Острый панкреатит: этиология и патогенез

Острый панкреатит - это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем.

Причины

Механические причины
(нарушение эвакуации панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы):
1) желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стриктура, спазм или воспаление большого дуоденального сосочка, дискинезия желчевыводящих путей – билиарный панкреатит, в основе которого лежит билиарно-панкреатический или дуоденально-панкреатический рефлюкс и внутрипротоковая гипертензия;
2) травма ПЖ (абдоминальная, послеоперационная, после ЭРХПГ – в связи с прямым повреждением протоков ПЖ или внутрипротоковой гипертензией);
3) заболевания двенадцатиперстной кишки (ДПК): пенетрация язвы в головку поджелудочной железы, дуоденостаз, дуоденальные дивертикулы, дуоденит с папиллитом; нарушение эвакуации из кишки, повышение внутриполостного давления, дискинезия сфинктерного аппарата приводят к формированию дуоденально-панкреатического рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии.

Нейрогуморальные
(нарушение иннервации и метаболических функций ПЖ, и др. органов различной этиологии):
1) гиперлипидемия;
2) сахарный диабет;
3) вирусный гепатит;
4) СПИД;
5) васкулиты различной этиологии;
6) заболевания печени;
7) заболевания паращитовидных желез;
8) различные виды шока.

Токсико-аллергические
(присутствие экзо- и эндогенных токсических метаболитов):
1) хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс, прием суррогатов алкоголя;
в связи с нарушением дренажной функции панкреатических и желчных протоков, т.к. стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета и повышению внутрипротокового давления.
С алкоголизмом связывают токсическое повреждение ПЖ, извращение синтеза панкреатических ферментов и нарушение метаболической функции печени.
2) прием лекарств (омнопона, фурасемида, индометацина, ранитидина, салицилатов, эритромицина, метронидозола, тетрациклина). Механизм может быть связан со спазмом сфинктера Одди/повышением вязкости секрета поджелудочной железы/непосредственным токсическим воздействием препарата на паренхиму поджелудочной железы

Патогенез

Инициируют процесс фосфолипаза А и липаза. Фосфолипаза А разрушает мембраны клеток; липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до глицерина и жирных кислот, которые, соединяясь с кальцием, приводят к липолитическому некрозу.
Происходит смещение рН среды* в кислую сторону с последующей активацией трипсиногена в трипсин.
Трипсин активирует химотрипсиноген, проэластазу и прокарбоксипептидазу. Трипсин, химотрипсин – вызывают протеолиз белков тканей; эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к развитию геморрагического (протеолитического) некроза.
Формирующиеся очаги некробиоза, некроза с перифокальной демаркационной зоной воспаления в поджелу­дочной железе и забрюшинной клетчатке первично асептичны.
* В норме pH = 8,4 – 8,8

Важным звеном патогенеза острого панкреатита является активация трипсином калликреин-кининовой системы с образованием вторичных факторов агрессии – брадикинина, гистамина, серотонина. Именно активация кининов сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушениями микроциркуляции, формированием отека в зоне ПЖ и забрюшинном пространстве, повышенной экссудацией в брюшную полость.
К факторам агрессии третьего порядка относят синтез моноцитами, макрофагами и нейтрофилами различных медиаторов воспаления (цитокинов): интерлейкинов – 1,6,8,10,11, ФНО, простогландинов, тромбоксанов, лейкотриенов. В ранние сроки концентрация всех медиаторов увеличивается в поджелудочной железе, печени, легких, селезенке, а их дисбаланс определяет механизм развития локальной, органной и системной воспалительной реакции.
Цитокины, ферменты и метаболиты, которые образуются в ПЖ, забрюшинном пространстве и т.д. беспрепятственно поступают в воротную вену и/или по грудному лимфатическому протоку в системный кровоток с развитием панкреатогенной токсинемии. Первыми органами-мишенями на пути их транслокации становятся печень, легкие, сердце, мозг и почки. Итог – выраженное расстройство их функций (ПОН) и развитие панкреатогенного шока.

При остром панкреатите транслокация эндогенной микрофлоры и эндотоксина грамотрицательных бактерий кишечника происходит в условиях нарушения барьерной функции ЖКТ, ретикулоэндотелиальной системы печени и легких, вследствие чего возникают гнойно-септические осложнения.
Она составляет своеобразное связующее звено между начальной (ранней, доинфекционной) и последующей (поздней, инфекционной) фазами острого панкреатита.