Туберкулез и ВИЧ

ВИЧ-инфекция
инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека.
ВИЧинфекция – медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы (преимущественно Т-хелперов), в результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного.

Туберкулез – одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц.
Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса тем больше, чем меньшее количество CD4+ клеток циркулирует в периферической крови.

Обследование на туберкулёз у ЛЖВ, следует начинать с вопросов, касающихся четырех главных симптомов: кашель в настоящее время, лихорадка более двух недель, потеря массы тела и потливость в ночное время.
У ВИЧ-инфицированных взрослых и детей с любым из перечисленных симптомов может иметь место активный туберкулёз. Их необходимо обследовать на туберкулёз и другие заболевания.

Особенностями клинической симптоматики туберкулеза
• клинические проявления, схожие с проявлениями туберкулёза, могут быть связаны и с другими вторичными заболеваниями, и, следовательно, менее специфичны для туберкулёза, чем у лиц с ВИЧ-негативным статусом.
• Иммунологические тесты (ТКП, тест с АТР) у ВИЧ-позитивных лиц (у взрослых и детей) при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных.
• ВИЧ-инфицированные лица значительно чаще, чем ВИЧ-негативные, могут иметь заболевания, обусловленные несколькими причинами, что может маскировать ответ на противотуберкулёзную терапию.
• У ВИЧ-инфицированных лиц рентгенологические изменения в легких при туберкулёзе могут быть схожими с другими вторичными и оппортунистическими заболеваниями, что затрудняет интерпретацию скиалогической картины специалистами лучевой диагностики.

• Туберкулёз, развивающийся у пациентов при значительной иммуносупрессии (уровень CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл), часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов.
• Большинство ВИЧ-инфицированных детей заражаются вирусом перинатально. Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции среди детей приходится на младенцев и детей до 5 лет, которые составляют возрастную группу, где наиболее сложно выяснить причину острого или хронического заболевания лёгких, в том числе и туберкулёза.
• У ВИЧ-инфицированных детей чаще встречаются хронические или острые лёгочные заболевания, чем у ВИЧ-негативных.

Особенности лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией
Лечение туберкулёза проводится врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом, который назначает АРВТ и проводит её мониторинг, осуществляет консультативную помощь в диагностике и лечении других вторичных заболеваний.
Принципы лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией не отличаются от таковых у лиц без ВИЧ-инфекции.

Выбор режима основывается на данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулёза (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулёзом.
До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ.

Группы высокого риска МЛУ ТБ:
• заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ ТБ;
• больные туберкулёзом, ранее получившие 2 и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулёза;
• больные с рецидивом туберкулёза и другие случая повторного лечения, если ранее у них была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину;
• больные с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также с сохранением или появлением бактериовыделения на фоне контролируемого лечения по стандартным режимам химиотерапии;
• дети с остропрогрессирующими формами туберкулёза из контакта с больными, ранее получавшими два и более неэффективных курса химиотерапии туберкулёза или умершими от туберкулёза при отсутствии результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя.

Режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя: I - при лекарственной чувствительности, II - при монорезистентности к Н или полирезистентности, III - при эмпирическом назначении противотуберкулёзной терапии, IV - при МЛУ, V - при ШЛУ.

Дети с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ должны получать терапию, состоящую из комбинации четырех препаратов (изониазид, рифампицин/рифабутин, пиразинамид, этамбутол) в течение минимум 3 месяцев, затем - трехкомпонентную терапию (изониазид/рифампицин/рифабутин/этамбутол/пиразинамид) в течение как минимум 6 месяцев. В режиме противотуберкулёзной терапии настоятельно рекомендовано использовать препарат группы рифампицина (рифампицин/рифабутин) в течение всего курса лечения. Поэтому схема АРВТ у детей на период лечения туберкулёза должна быть скорректирована с учетом лекарственных взаимодействий антиретровирусных препаратов с рифампицином или рифабутином.

В настоящее время АРВТ проводится по схемам, так называемой, высокоактивной терапии.
То есть пациенту одновременно назначают не менее трех антиретровирусных препаратов.
• Предпочтительные схемы - схемы с доказанной вирусологической эффективностью, благоприятной переносимостью, экономически обоснованные, назначаемые большинству пациентов.
• Альтернативные схемы - схемы с доказанной вирусологической эффективностью, хорошей переносимостью, назначаемые особым категориям пациентов или пациентам при наличии противопоказаний к использованию предпочтительных схем.
• Приемлемые схемы - схемы, эффективность которых менее изучена, или нежелательные явления выражены в большей степени по сравнению с предпочтительными или альтернативными схемами. Приемлемые схемы могут применяться только при невозможности (например, из-за непереносимости) назначения предпочтительных и альтернативных схем.

Прогноз при туберкулёзе и ВИЧ Продолжительность жизни при туберкулёзе и ВИЧ-инфекции зависит от многих факторов: от запущенности патологии; наличия вторичных поражений внутренних органов; от уровня CD4 (чем они ниже, тем скорее наступит летальный исход).
При терминальной стадии ВИЧ любая терапия не приносит желаемого результата.

ВИЧ-инфекция - одна из основных причин роста заболеваемости туберкулезом в мире.
Почти половина ВИЧ-инфицированных после заражения МБТ в течение года заболевают ТБ.
Клиническая картина и течение ВИЧ- ассоциированного ТБ зависят от стадии ВИЧ-инфекции и степени нарушения иммунного статуса больного.
В случаях диагностики ТБ у больных с ВИЧ-инфекцией важно в кратчайшие сроки приступить к ХТ.
ВИЧ-инфицированные люди отличаются высоким риском заболевания ТБ.
Они нуждаются в динамическом наблюдении и проведении специальных профилактических мероприятий.