Ингибиторы циклооксигеназы

Простагландины
Фосфолипаза А2
Циклооксигеназа
Арахидоновая кислота
Фосфолипиды
СХЕМА ОБРАЗОВАНИЯ ПРОСТАГЛАНДИНОВ

ЦОГ-1: обеспечивает физиологический уровень простагландинов в тканях
ЦОГ-2: участвует в развитии процесса воспаления
ЦОГ-3: функционирует за гемато-энцефалическим барьером
ИЗОФОРМЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ

Управляют микроциркуляторным звеном системы кровообращения, в частности, в:
Малом круге кровообращения
Слизистой желудка
Приносящих артериолах клубочков
ПРОСТАГЛАНДИНЫ

Угнетают секрецию соляной кислоты
Способствуют восстановлению десквамированного эпителия
Усиливают образование слизи и бикарбонатов
ПРОСТАГЛАНДИНЫ

Управляют скоростью клубочковой фильтрации
Участвуют в синтезе и высвобождении ренина
Регулируют процессы реабсорбции воды и выведения ионов натрия и калия
ПРОСТАГЛАНДИНЫ

Нарушают терморегуляцию
Участвуют в процессах овуляции и имплантации яйцеклетки на эндометрий
ПРОСТАГЛАНДИНЫ

Играют ведущую роль в процессе развития воспалительной реакции, опосредуя:
отек
вазодилатацию
периферическую сенситизацию
ПРОСТАГЛАНДИНЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ
Неселективные ингибиторы циклооксигеназы (иЦОГ) или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Селективные ингибиторы циклооксигеназы (сиЦОГ-2)
Ингибитор циклооксигеназы 3 типа

Дозозависимо с наличием потолочного эффекта угнетают синтез простагландинов в тканях из-за чего:
Снижают интенсивность воспаления (НПВС)
Снимают периферическую сенситизацию
Анальгетическая и противовоспалительная диссоциация
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ

Соотношение ингибиторной активности к ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (мера селективности):
Диклофенак – 0,4
Индометацин – 0,1
Лорноксикам – 0,38
Аспирин – 0,6
Кеторолак – 0,64
Ибупрофен – 0,95
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ

Замедляют нейродегенеративные процессы в ЦНС
Снижают риск возникновения колоректального рака
Угнетают реактивность лимфоцитов и процесс миграции нейтрофилов
Ингибируют синтез NO
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ

Ингибируют синтез тромбоксана А2, нарушая агрегационную способность тромбоцитов
Вызывают ряд других эффектов, в т.ч. специфичных для отдельных представителей этого класса препаратов
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ

Побочные эффекты
Ульцерогенное действие на слизистой ЖКТ, ведущее к кровопотере и перфорации, зависящее от дозы и длительности приема (через 3 месяца)
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ

Риск развития язвы желудка при приеме – 4,7 (в целой популяции – 1)
Ибупрофен – 2,9
Напроксен – 3,1
Диклофенак – 3,9
Кетопрофен – 5,4
Индометацин – 6,3
Пироксикам – 18
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ

Побочные эффекты
ОПН:
Нарушение кровоснабжения клубочков;
Развитие острого интерстициального нефрита
Наибольший нефротоксический потенциал имеет кеторолак, особенно в сочетании с аминогликозидами
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ

Взаимодействия
Комбинации внутри класса за исключением парацетамола усиливают побочные эффекты
Являются мощными вытеснителями
Повышают нефротоксичность петлевых диуретиков и аминогликозидов
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ

Взаимодействия
Пробронхоконстрикторное действие
Снижают эффективность антигипертензивной терапии
Увеличивают частоту побочных эффектов фторхинолонов со стороны ЦНС
НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ
(1) Производные пиразолона
метамизол
пропифеназон
фенилбутазон
аминофеназон (пирабутол+реопирин)
Побочные эффекты
стимуляция секреции АДГ
гематотоксичность, особенно у женщин и пожилых (апластическая анемия и пр.)
мощные вытеснители

МЕТАМИЗОЛ
Анальгин, дипирон
Пенталгин, ревалгин
Один из первых иЦОГ
Разрешено внутривенное введение (анальгин)
Разрешено назначение с 3 мес (10 мг/кг); до 3 мес – с осторожностью
Суточная доза – 3000 мг в 3-4 приема
Продолжительность приема – до 5 сут; если более 7 сут – контроль за картиной крови
Агранулоцитоз – 1:1000000
«Аспириновая астма»

ПРОПИФЕНАЗОН
Только в комбинированных препаратах: пенталгин, каффетин, ревалгин
Наименее токсичен в химической группе

ФЕНИЛБУТАЗОН
Бутадион
Короткий курс приема 3-5 сут
Способствует выведению мочевой кислоты

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ
(2) Производные салициловой кислоты – выраженное жаропонижающее и противовоспалительное действие в экссудативную фазу, но умеренный анальгетический эффект
ацетилсалициловая кислота
ацетилсалицилат лизина
дифлунизал
Побочные эффекты
коагулопатия
рабдомиолиз
острая печеночная недостаточность

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА
Аспирин
Разовая доза –10 мг/кг
Необратимое угнетение синтеза тромбоксана А2
Псевдосептический синдром (гипертермия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипотензия, коагулопатия, анемия, дыхательные расстройства
Длительный прием 500 мг снижает риск развития колоректального рака

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА
Приказ Фармкомитета РФ от 25.03.99 –
ацетилсалициловая кислота исключена из препаратов, используемых при ОРВИ у детей до 15 лет, в связи с риском развития синдрома Рея
Синдром Рея (Reye)
Токсическая энцефалопатия
Жировая дегенерация внутренних органов (преимущественно печени и головного мозга )
Печеночная недостаточность
Летальность более 50%

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛАТ ЛИЗИНА
Аспизол, ацелизин
–
Разрешено внутривенное введение

ДИФЛЮНИЗАЛ
–

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ
(3) Производные антраниловой кислоты (фенаматы) – слабый противовоспалительный, выраженный анальгезирующий и жаропонижающий эффекты
мефенамовая кислота
нифлумовая кислота
этофенамат
Побочные эффекты
гастроэнтерит с диареей
лейкопения

МЕФЕНАМОВАЯ КИСЛОТА
Понстел, понстан
–
По 500 мг 3-4 р/сут

НИФЛУМОВАЯ КИСЛОТА
Доналгин, нифлугел, нифлурил
–
По 250 мг 3-4 р/сут не более 4-5 сут

ЭТОФЕНАМАТ
Этогель, ревмонгель (для наружного применения)
–
Применение – до нескольких месяцев

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ
(4) Производные индолуксусной кислоты – выраженные противовоспалительный, анальгезирующий и жаропонижающий эффекты
индометацин
сулиндак
кеторолак
толметин
Побочные эффекты
гастротоксичность
нефротоксичность

ИНДОМЕТАЦИН
Метиндол
–
Доза: до 200 мг/сут в 2-4 приема 4 нед.
Детям: не более 2 мг/кг/сут
Таблетки и суппозитории
Показания – болезнь Бехтерева, ревматоидный артрит, остеоартроз, стимуляция закрытия артериального (Боталова) протока
В период лечения необходимо контролировать картину крови и воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций

ИНДОМЕТАЦИН
Один из самых мощных НПВС – выраженный противовоспалительный (в пролиферативной фазе), выраженный анальгезирующий и жаропонижающий эффекты, а также ингибирует реакции активации комплемента
Очень токсичен – слабость, головокружение, снижение внимания, атаксия, гастроэнтерит, ОПН (с К+-сбрегающими диуретиками)
Стимулирует секрецию АДГ, ухудшает почечный кровоток, нивелирует эффекты антигипертензивных средств, ведет к деструкции хрящевой ткани

КЕТОРОЛАК
Кетанов, кеторол, торадол, долак, кеталгин
–
Самый мощный анальгетический эффект среди НПВС – 30 мг эквивалентно 12 мг морфина
Противовоспалительный эффект слабый
Показания – тяжелый болевой синдром
Разрешено назначение с … лет
Суточная доза – 90 (60) мг в 2-4 приема
Длительность – до 7 сут (дети – до 2 сут)
Гастро- и нефротоксичность

СУЛИНДАК
–
–
Доза: до 400 мг в 2 приема в течение 14 сут
Выраженная гепатотоксичность, гематотоксичность (агранулоцитоз, апластическая анемия)

ТОЛМЕТИН
Высокая частота анафилактических реакций

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ
(5) Производные фенилпропионовой кислоты – выраженные противовоспалительный, анальгезирующий и жаропонижающий эффекты
ибупрофен
напроксен
кетопрофен
декскетопрофен
тиапрофеновая кислота
флурбипрофен
фенопрофен
Побочные эффекты
гастротоксичность
нефротоксичность

ИБУПРОФЕН
Бруфен, нурофен, бурана, адвил
Терафлекс
Внутривенная форма для новорожденных –
Разрешено назначение с 3 мес (нурофен сироп – 10-15 мг/кг)
Суточная доза – 1200 мг в 3-4 приема
Продолжительность приема – без ограничений
Гепатопатия
Отдельное показание – стимуляция закрытия артериального (Боталова) протока у недоношенных детей до 34 нед – педеа: 10 мг/кг (1 инъекция), 5 мг/кг (2 и 3 инъекция через 24 ч.)

НАПРОКСЕН
Напросин, напробене, алив
Пенталгин Н
Доза – до 1750 мг/сут в 2 приема
Дети: 10 мг/кг в 2 приема
Продолжительность приема – 2 нед
Применение с 16 лет (с осторожностью с 1 г)
Гастротоксичность

КЕТОПРОФЕН
Кетонал, фастум, актрон, артрозилен, кетолист, кнавон, флексен
Разрешено внутривенное введение – кетонал
Доза – 200-300 мг/сут в 2 приема
Продолжительность приема – 14 сут при наружнем приемнении
Прием с 15 лет
Гастротоксичность

ДЕКСКЕТОПРОФЕН
Дексалгин
Доза – до 75 мг/сут в 1-6 приемов
Продолжительность приема – до 5 сут
Гастротоксичность

ТИАПРОФЕНОВАЯ КИСЛОТА
Сургам
Доза – 600 мг/сут в 2 приема
Детям: с 3 лет 10 мг/кг в 2 приема
Продолжительность приема –
Раздражает слизистую оболочку мочеполовой системы

ФЛУРБИПРОФЕН
Флугалин
Доза – по 8,75 мг не более 5 р/сут с 12 лет
Продолжительность приема – до 3 сут
Показание – боль в горле
Гастротоксичность

ФЕНОПРОФЕН
Налфон
Доза – 3200 мг/сут в 3-6 приемов
Продолжительность приема – 2-3 нед
Противопоказание – детский возраст
Гастротоксичность

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ
(6) Производные фенилуксусной кислоты – выраженные противовоспалительный, анальгезирующий и жаропонижающий эффекты
диклофенак натрий
диклофенак калий
ацеклофенак
Побочные эффекты
гастротоксичность
гепатотоксичность
нефротоксичность

ДИКЛОФЕНАК НАТРИЙ
Вольтарен, диклобене, ортофен
Продолжительность приема – без ограничений
Самый высокий терапевтический индекс среди НПВС
По эффективности эквивалентен преднизолону и индометацину при лечении болезни Бехтерева
Доза – до 200 мг/сут
Детям: с 6 лет 2 мг/кг

ДИКЛОФЕНАК КАЛИЙ
Вольтарен рапид
Быстрое всасывание при пероральном приеме
Доза – до 75 мг/сут
С 14 лет

АЦЕКЛОФЕНАК
Айтрал, аэртал, асинак
Быстрое всасывание при пероральном приеме
Доза – до 200 мг/сут в 2 приема
Противопоказание – детский возраст

НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ иЦОГ
(6) Производные еноловой кислоты (оксикамы) – выраженные анальгезирующий, противовоспалительный и жаропонижающий эффекты
пироксикам
лорноксикам
теноксикам
Побочные эффекты
гастротоксичность
гепатотоксичность
нефротоксичность

ПИРОКСИКАМ
Роксикам, фелден, пирокам, ревмадор
Доза – до 40 мг/сут в 1-2 приема
С 14 лет
Максимальный противовоспалительный эффект развивается через 3-4 нед приема
Нефротоксичность

ЛОРНОКСИКАМ
Ксефокам
Доза – до 36 мг/сут в 2 приема
Максимальный противовоспалительный эффект развивается через 3-4 нед приема
Разрешено внутривенное введение – ксефокам
Противопоказание – детский возраст
Нефротоксичность
Ксефокам рапид – до 16 мг/сут

ТЕНОКСИКАМ
Тексамен, теникам, тилкотил, тобитил
Доза – до 20-40 мг/сут однократно первые 2 сут, затем 10 мг/кг или 20 мг/сут
Продолжительность – не более 5 сут
Противопоказание – детский возраст
Нефротоксичность

сиЦОГ-2
Мелоксикам
Целекоксиб
Рофекоксиб
Эторикоксиб
Эдотолак
Нимесулид
Набуметон
Анальгетический и противовоспалительный эффект
Побочные эффекты
сердечно-сосудистая система

МЕЛОКСИКАМ
Мовалис, мирлокс, матарен, артрозан, лем
Доза – до 15 мг/сут в 1 прием
С 15 лет
Максимальный противовоспалительный эффект развивается через 3-4 нед приема
Нефротоксичность

ЦЕЛЕКОКСИБ
Целебрекс
Доза – до 400 мг/сут в 1-2 приема
С 18 лет
Нефротоксичность

РОФЕКОКСИБ
Виокс
Доза – до 50 мг/сут в 1 прием
С 18 лет
Нефротоксичность

ЭТОРИКОКСИБ
Аркоксиа
Доза – до 120 мг/сут в 1 прием
С 18 лет
Продолжительность – не ограничена
Нефротоксичность

ЭТОДОЛАК
Эльдерин
Доза – до 2000 мг/сут в 2 приема
С 18 лет
Нефротоксичность

НИМЕСУЛИД
Нимесил, найз, актасулид, кокстрал, месулид, нимика, нимулид, сулид
Доза – до 200 мг/сут в 2 приема
С 12 лет
Гепатотоксичность – фульминантная печеночная недостаточность

НАБУМЕТОН
Релафен
Доза – до 2000 мг/сут в 1-2 приема
С 18 лет
Гепатотоксичность

иЦОГ-3
Парацетамол/ацетоаминофен
Пропацетамол
Фенацетин
Анальгезирующий и жаропонижающий эффекты
Побочные эффекты
гепатотоксичность
нефротоксичность

ПАРАЦЕТАМОЛ-АЦЕТОАМИНОФЕН
Перфалган, калпол, альдолор, эффералган
Доза – до 4000 мг/сут в 4 приема
С 3 мес – 24-120 мг
Гепатотоксичность – фульминантная печеночная недостаточность (антидот – N-ацетилцистеин)

ПРОПАЦЕТАМОЛ
Про-эффералган
–
Метаболизируется в парацетамол
Для парентерального введения
Доза – до 8000 мг/сут в 4 приема
С 18 лет
Гепатотоксичность – фульминантная печеночная недостаточность (антидот – N-ацетилцистеин)

ФЕНАЦЕТИН
–
Цитрамон
Нефротоксичность

ВНУТРИВЕННЫЕ ФОРМЫ
Анальгин
Кетонал
Ксефокам
Перфалган
Про-эффералган
Педеа

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ
Ацетилсалициловая кислота – 1
Индометацин – 217
Ибупрофен – 150
Диклофенак – 220
Метамизол – 0
Напроксен – 40
Пироксикам – 200
Парацетамол – 0

ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА
Эффективность
Безопасность
Стоимость

ПРОФИЛАКТИКА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ
Строгое соблюдение рекомендаций, описанных в инструкции по применению
Избегание передозировки
Избегание применения сочетания препаратов этой группы
Назначение препаратов, снижающих кислотность в полости желудка
Избегание сочетанного применения с нефротоксичными препаратами
Отказ от применения с фторхинолонами
Мониторинг функций печени и почек, системы гемостаза, углеводного обмена

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Метамизол – андипал, антигриппин, баралгин, брал, максиган, пенталгин, пенталгин Н, пентамиалгин, пентальфен М, седал, седалгин, спазган, спазмалгон, темпалгин, тетралгин, триган
Парацетамол – аквацитрамон, антигриппин, антифлу, аскофен П, гиппостад, ибуклин, каффетин, колдакт, колд-кэр, колдран, колдрекс, но-шпалгин, панадол, паракодамол, паркоцет, пливалгин, проходол, ринзасип, саридон, солпадеин, терафлю, томапирин, тофф-плюс, фервекс, цефекон Д, цитрамон П, цитрапан, цитрапар, цитрапанчик

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Ацетилсалициловая кислота – аквацитрамон, алка-зельтцер, алка-прим, антигриппин, аскофен П, аспивит, аспинат, аспровит, ацепар, ацетилсалицилбене, мидол С, некстрим-плюс, паркоцет, ринг Н, томапирин, цитрамон П
Ибупрофен – ибуклин, нурофен-плюс
Напроксен – пенталгин Н, пиралгин, цефекон Н

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Кодеин – каффетин, но-шпалгин, нурофен-плюс, паракодамол, паркоцет, пенталгин, пиралгин, пливалгин, проходол-форте, солпадеин, спазмовералгин, тетралгин
Декстрометорфан – колдран, колдрекс-найт, тофф-плюс

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Баралгин, брал – метамизол, питофенон, фенилпивериний