Исследование отделяемого женских половых органов (лекция 6-7)

Исследование отделяемого женских половых органов
Проблема инфекционных заболеваний женских половых органов является высоко актуальной для акушерства и гинекологии.
Нарушение состава микрофлоры влагалища является причиной развития таких грозных осложнений, как анаэробная инфекция, развивающаяся после оперативных вмешательств, септические осложнения, преждевременные роды.

Содержимое влагалища состоит из жидкостного и клеточного компонентов: слизи, продуцируемой цервикальными железами, транссудата, дескванированного эпителия влагалища и матки, лейкоцитов и микроорганизмов.
Количество содержимого влагалища в норме от 0,7 до 4,5 мл в сутки. При половом возбуждении продукция ВЖ (влагалищная жидкость) увеличивается за счет усиления притока крови во влагалищное венозное сплетение. Причиной повышения продукции ВЖ могут быть также аллергические реакции и дисгормональные расстройства.

Биохимический состав ВЖ.
ВЖ содержит органические и неорганические вещества.
Среди электролитов обнаруживаются ионы натрия, калия, кальция, магния и хлориды.
Содержание кальция и калия во ВЖ в 6 раз выше их концентрации в плазме крови, уровень натрия и хлоридов на 50% ниже, чем в плазме.
В ВЖ содержатся такие микроэлементы, как железо, медь, цинк, кобальт.

Биохимический состав ВЖ.
В ВЖ определены 13 аминокислот: аланин, аргинин, глицин, лейцин, серин, триптофан и т.д.
Среднее количество белка в ВЖ по сравнению с плазмой крови невелико и составляет 1,8 г/л.
Среднее значение концентрации мочевины в ВЖ в 2 раза выше, чем сыворотке крови.
Обнаруживается молочная, уксусная и летучие жирные кислоты, pH в норме 3,8-4,2.

Влагалищная микрофлора.
В норме биоценоз влагалища представлен анаэробно/аэробной ассоциацией микроорганизмов, среди которых преобладают анаэробные виды лактобацилл (палочки Дедерлейна), имеются бифидобактерии, бактероиды, фузобактерии, сапрофитные и эпидермальные стафилококки, кишечная палочка, а также строгие анаэробные микроорганизмы. Лактобациллы являются своеобразным барьером на пути чужеродных бактерий, они продуцируют перекись водорода.

Влагалищная микрофлора.
Микрофлора влагалища – динамическая система, она изменяется в процессе развития женского организма, при беременности, зависит от гормонального фона и общего состояния женщины.

Влагалищная микрофлора.
Существуют 4 степени чистоты влагалища:
1) макроскопически имеет вид густого крахмала, микроскопически – палочки Дедерлейна, единичные эпителий и лейкоциты, небольшое количество слизи;
2) макроскопически выделения полужидкие, белесоватые, микроскопически – палочки Дедерлейна, кокки, лейкоциты, эпителий, много слизи, рН 4,5 – 5,0; встречается наиболее часто;
3) макроскопически выделения жидкие желтые, микроскопически – мало палочек Дедерлейна, много кокков, лейкоцитов, эпителия, рН 5,0 – 6,5; наблюдается при воспалениях;
4) макроскопически отделяемое обильное гнойное, при трихомонадном кольпите – пенистое, микроскопически – палочки Дедерлейна отсутствуют, много эпителия и лейкоцитов, разнообразные гноеродные микроорганизмы. Это признак острого, иногда специфического воспаления.
Нулевая степень – микроорганизмы отсутствуют, но имеются единичные лейкоциты. Наблюдается при лечении сульфаниламидами, антибиотиками или после спренцивания.

Эпителий влагалища.
Морфологически эпителий влагалища представлен многослойным плоским эпителием, состоящим из 5-7 слоев клеток.
У здоровых женщин наиболее глубокий базальный слой составляют цилиндрические клетки с овальными ядрами. Следующий ярус состоит из нескольких рядов.
Многогранные клетки этого яруса соединены друг с другом подобно клеткам шиповатого слоя эпидермиса уплощенных клеток, содержащих гликоген. Поэтому эти и следующие за ними клетки за ними клетки, более поверхностно расположенные, выглядят набухшими и пустыми.
Самый поверхностный пласт включает несколько слоев еще более уплощенных клеток с ядрами. Клетки эпителия образуют гидрофильный слой гликопротеинов, обеспечивающих сохранение влажности, защиту от инфекции.

Эпителий влагалища
Слизистая влагалища подвергается постоянному гормональному воздействию в период менструального цикла.
В начале цикла влагалищный эпителий представлен главным образом клетками базального и промежуточного слоев.
По мере увеличения эстрогенной стимуляции происходит рост эпителия и появляются клетки нижних рядов поверхностного слоя, а к середине цикла, к моменту овуляции, влагалищный эпителий представлен тремя слоями: базальным, промежуточным и поверхностным.

Эпителий влагалища.
При преобладании эстрогенов во влагалищном эпителии наблюдаются пролиферативные процессы.
При преобладании прогестерона – имеет место слущивание клеток функционального и промежуточного слоев.

Эпителий влагалища.
По характеру отторгающихся клеток влагалищный цикл проходит фолликулярную и лютеиновую фазы.
Ранняя фолликулярная фаза при 28-дневном цикле продолжается до 10, при 21-дневном – до 7, а при 30-дневном – до 13 дней.
В этот период во влагалищном мазке преобладают клетки промежуточного ряда (реакция 2), позже появляются в небольшом количестве клетки нижних рядов поверхностного слоя (реакция 2-3).
В этот период в норме полностью отсутствуют клетки верхних рядов поверхностного слоя. По характеру клеток и их расположению можно судить о функции желтого тела. К концу ранней фолликулярной фазы реакция мазка становится 2-3, а позже 3-4.

Эпителий влагалища
Поздняя фолликулярная фаза по срокам соответствует середине цикла (овуляция). Реакция влагалищного мазка становится 3-4, клетки эпителия полностью развернуты и рассредоточены, ядра круглые.

Эпителий влагалища
Лютеиновая фаза. После овуляции под влиянием прогестерона (гормон желтого тела) наступают изменения в характере и расположении влагалищного эпителия. В течение 1 – 3 дней после овуляции в мазке уже не находят клеток верхних рядов поверхностного слоя, реакция мазка становится 2-3, преобладают клетки промежуточного слоя.

Эпителий влагалища
Для исследования ВЖ берут петлей или шпателем из заднего свода влагалища и из шейки матки. Изготавливается тонкий мазок на предметном стекле, высушивается на воздухе. Дополнительно во время гинекологического обследования выполняется аминовый тест.
Суть методики заключается в появлении или усилении резкого неприятного запаха «гниющей рыбы» при смешивании в равных пропорциях влагалищных выделений с 10%-ным раствором гидроокиси калия. Это является признаком влагалищного дисбактериоза (выделение продуктов строгих анаэробных микроорганизмов).

Типы влагалищного мазка.
1-я реакция характеризуется наличием в мазке базального слоя. Атрофический мазок. Имеется резкая недостаточность эстрогенной стимуляции.

Типы влагалищного мазка.
1 - 2-я реакция. Преобладают клетки базального, в меньшем количестве клетки промежуточного слоя. Резкая недостаточность эстрогенной стимуляции.

Типы влагалищного мазка.
2 – 1-я реакция. Преобладают клетки про- влагалищных мазков по классификации Шмидта межуточного слоя, в меньшем количестве клетки базального слоя. Значительная недостаточность эстрогенной стимуляции.

Типы влагалищного мазка.
2-я реакция характеризуется наличием клеток промежуточного слоя. Значительная недостаточность эстрогенной стимуляции.

Типы влагалищного мазка.
2 – 3–я реакция. Преобладают клетки промежуточного слоя, в меньшем количестве клетки нижних рядов поверхностного слоя. Значительная недостаточность эстрогенной стимуляции.

Типы влагалищного мазка.
3 – 2-я реакция. Преобладают клетки нижних рядов поверхностного слоя. Незначительная недостаточность эстрогенной стимуляции.

Типы влагалищного мазка.
3-я реакция характеризуется наличием клеток нижних рядов поверхностного слоя. Незначительная недостаточность эстрогенной стимуляции.

Типы влагалищного мазка.
3 – 4-я реакция. Преобладают клетки нижних рядов поверхностного слоя, в меньшем количестве клетки верхних рядов поверхностного слоя. Незначительная недостаточность эстрогенной стимуляции.

Типы влагалищного мазка.
4 – 3-я реакция. Преобладают клетки верхних рядов поверхностного слоя, в меньшем количестве клетки нижних рядов поверхностного слоя. Достаточная эстрогенная стимуляция (эта реакция соответствует норме).

Типы влагалищного мазка.
4-я реакция характеризуется наличием лишь клеток верхних рядов поверхностного слоя. Достаточная или избыточная эстрогенная стимуляция.

Приготовление и окраска препаратов.
Приготовление влагалищных мазков.
Взятый из верхнебоковой части свода влагалища свободно отторгающий материал наносят на край предметного стекла и легким движением размазывают его ребром другого, желательно шлифованного стекла.
Перед окраской мазок подсушивают на воздухе, над пламенем горелки или фиксируют в смеси равных частей 96% этилового спирта и эфира (смеси Никифорова). При подсушивании на воздухе мазки нужно окрашивать не позже, чем через 20 – 30 мин.

Окраска мазков.
Существуют монохромные и полихромные методы окраски мазков. В последнем случае клетки в зависимости от их типа и физико-химических свойств цитоплазмы окрашиваются дифференцированно в красно-оранжевый или сине-зеленый цвета.

Окраска метиленовым синим.
На подсушенный препарат наносят 1-2 капли 1%-го водного раствора метиленового синего и накрывают его покровным стеклом. Через 1-2 мин. препарат промывают дистиллированной водой. Препарат можно окрасить по Романовскому – Гимзе.

Цитологическая оценка влагалищных мазков.
Индекс созревания (ИС) представляет собой процентное соотношение во влагалищном мазке 3-х видов клеток – поверхностных, промежуточных и парабазальных. Определяют ИС путем подсчета в нескольких полях зрения 100-200 и более клеток в мазке.
Изображают его в виде формулы, в которой слева записывают % парабазальных клеток, посередине – промежуточных, справа - поверхностных. Отсутствие какого-либо вида клеток обозначают цифрой 0.

Возможны несколько вариантов ИС:
А) выраженная атрофия – в мазке обнаруживаются только парабазальные клетки, промежуточные и поверхностные отсутствуют (например, ИС = 100/0/0);
Б) умеренная атрофия – в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, а поверхностные клетки отсутствуют (например, ИС = 80/20/0 или 65/35/0);

Возможны несколько вариантов ИС:
В) умеренная пролиферация – парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают промежуточные клетки (например, ИС = 0/80/20). Усиление пролиферативных изменений может быть обозначена стрелкой, направленной вправо ИС = 0/60/40;
Г) выраженная пролиферация – парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки (например, ИС = 0/15/85 или 0/0/100). Уменьшение пролиферации может быть обозначена стрелкой, направленной влево.

Кариопикнотический индекс.
Кариопикнотический индекс (КИ) представляет собой % отношение всех поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему количеству во влагалищном мазке. Этот индекс характеризует эстрогенную насыщенность организма.