Саркома матки. Строение

Что такое
саркома
матки?
Саркома матки - злокачественная неэпителиальная опухоль высокой степени злокачественности, которая развивается из клеток производных мезодермы.
Саркомы матки – наиболее «агрессивные» опухоли в онкогинекологии.
От РТМ саркомы отличаются стремительным прогрессированием с более частыми рецидивами - 13-30% и множественными до 50% метастазами.

Эпидемиология
Саркома матки является малораспространенным заболеванием:
- 1% случаев гинекологических заболеваний - 5% из всех опухолей матки.
Чаще всего саркомы встречаются в постменопаузальном периоде, но также описаны случаи выявления опухоли у молодых женщин и даже у подростков.
Средний возраст больных саркомами – 50 лет.

Факторы
риска
избыточный вес
гиподинамия
эндокринологические расстройства
гипертоническая болезнь
поздние менархе
предшествующая миома матки
негроидная раса
генетическая предрасположенность к саркоме
облучение при лечении рака шейки матки
заместительная почечная терапия способна
увеличить риск возникновения сарком

Формы
саркомы
1. Злокачественные смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли:
- аденосаркома
- карциносаркома
2. Злокачественные мезенхимальные опухоли:
- лейомиосаркома:
• эпителиоидная лейомиосаркома,
• миксоидная лейомиосаркома;
- эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности;
- эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности;
- недифференцированная саркома.
Саркома матки относится к мезенхимальным опухолям

Общепринятая гистологическая классификация сарком матки

Клинико-
морфологическая
характеристика
отдельных форм
1. Лейомиосаркомы происходят из клеток с гладкомышечной дифференцировкой. Представляют собой одиночные интрамуральные образования с нечеткими границами, около 8 см в диаметре. На разрезе - серо-желтая или розовая структура с четко наблюдаемыми зонами кровоизлияний и некрозов.
Лейомиосаркомы могут распространяться локально и регионально, проникая в область таза и вызывая симптомы со стороны ЖКТ и мочевыводящей системы. Также они могут развиваться путем гематогенной диссеминации, чаще всего диссеминируя в легкие.
Лейомиосаркомы - 55%,
карциносаркомы - 30%,
эндометриальные стромальные саркомы - 15%.

Клинико-
морфологическая
характеристика
отдельных форм
2. Эндометриальная стромальная саркома – злокачественная опухоль, состоящая из неопластических клеток, напоминающих строму эндометрия в фазе пролиферации.
Выявляется в пре- или перименопаузальном периоде.
Наиболее частыми жалобами являются боли в животе, маточное кровотечение, дисменорея; при этом приблизительно у четверти пациенток эндометриальная стромальная саркома протекает бессимптомно.

Клинико-
морфологическая
характеристика
отдельных форм
1. ЭСС низкой степени злокачественности:
- рецидивы развиваются у большинства больных
- миома отмечалась в 58% случаев, нарушения углеводного и жирового обмена - у 32% пациентов
2. ЭСС высокой степени злокачественности:
- протекает агрессивнее: клетки характеризуются более выраженной атипией
Недифференцированная саркома матки - опухолевые клетки утратили свою специфическую дифференцировку, гистологическое сходство со стромой отсутствует.
Эндометриальные стромальные саркомы
разделяют на:

Клинико-
морфологическая
характеристика
отдельных форм
3. Карциносаркома матки - опухоль содержит как мезенхимальный (саркоматозный), так и эпителиальный (канцероматозный) компонент.
4. Аденосаркома - категорически редко встречающийся подтип саркомы тела матки.
Смешанные саркомы:
- является смешанной опухолью, состоящей из низкодифференцированной саркомы и железистого эпителия;
- макроскопически имеет форму полипа, растущего в полость матки; на разрезе - кисты, заполненные жидкостью, с участками геморрагий и некроза;
- типичные симптомы: вагинальные кровотечения, увеличение матки и наличие опухолевой ткани, выступающей из наружного маточного зева.

Клиническая
картина
иногда саркомы тела матки протекают бессимптомно;
увеличиваются размеры матки
Основным клиническим проявлением саркомы тела матки являются ациклические маточные кровотечения в репродуктивном периоде или кровотечения в период постменопаузы.
Развитие опухолевого процесса может сопровождаться общими симптомами:
слабость;
потеря массы тела;
длительно текущий анемический синдром;
длительный субфебрилитет

Диагностика
Критерии установления диагноза заболевания или состояния:
1. Данные анамнеза;
2. Данные физикального обследования;
3. Данные патолого-анатомического исследования биопсийного и/или операционного
1. Жалобы и анамнез
рост опухоли в менопаузе;
ациклические маточные кровотечения или кровянистые выделения в пре- и постменопаузе в сочетании с увеличением размеров матки;
кахексия, анемия не связанная с маточным кровотечением, нарастающая слабость.

Диагностика
2. Физикальное обследование
физикальный осмотр;
гинекологическое исследование с визуальным осмотром слизистой оболочки шейки матки и влагалища;
бимануальное гинекологическое исследование пальпация лимфатических узлов.
Лабораторные диагностические исследования
у большинства пациенток с саркомой матки увеличены СОЭ и ЛДГ.

Диагностика
1) Трансвагинальное УЗИ органов малого таза (комплексное) с допплерографией для установления ангиоархитектоники опухолевого процесса.
- неоднородная эхогенность;
- узловая трансформация матки;
- дольчатое строение;
- участки с нарушением питания и некрозом в узлах.
2) МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием.
при подозрении на поражение паренхиматозных органов и лимфатических узлов - МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
3.Инструментальные диагностические исследования

Диагностика
3) КТ органов грудной клетки с в/в контрастированием - при метастатическом поражении легких и средостения.
4) Аспирационная биопсия тканей матки или раздельное диагностическое выскабливание полости матки с гистероскопией или без - цитологическое исследование биопсийного материала.
4. Иные диагностические исследования
Гистопатологический анализ является «золотым стандартом» для диагностики саркомы матки. Гистологически саркома матки характеризуется коагуляционным некрозом и атипией клеток.
Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования удалённой опухоли.

Лечение
1. Хирургическое лечение – является основой терапии: экстирпация матки с ее придатками.
2. Адъювантное лечение - терапия после проведения радикальной операции, направленная на уничтожение отдаленных микрометастазов с целью увеличения безрецидивной и общей выживаемости больных.
3. Лучевая терапия.
4. Лекарственное лечение (химиотерапия, гормонотерапия).

Хирургическое
лечение
1. Лейомиосаркома: если яичники не имеют признаков изменений, то их сохраняют (репродуктивный период, опухоль на ранней стадии); лимфаденэктомия не проводится.
Тотальная гистерэктомия с билатеральной аднексэктомией,
лимфодиссекция
4. Аденосаркома: целесообразность лимфаденэктомии и роль адъювантной терапии пока не изучена до конца.
При диссеминированных формах – показано химиотерапевтическое лечение (комбинация фосфамида с доксирубицином).
2. Карциносаркома: лимфаденэктомия (тазовая и/или парааортальная).
Адъювантная лучевая терапия: местный контроль заболевания, также эффективна химиотерапия.
3. Эндометриальная стромальная саркома: показано удаление яичников, т.к. доказано влияние гормонального статуса на развитие
опухоли; лимфаденэктомия обычно не проводится.
При распространенных и метастатических формах показано
гормональное лечение.

Адъювантное
лечение
- терапия после проведения радикальной операции
Проведение адъювантной лучевой терапии (брахитерапия) целесообразно при карциносаркомах, что позволяет обеспечить профилактику местных рецидивов заболевания, также рекомендована адъювантная химиотерапия.
Адъювантная лучевая терапия не влияет на увеличение общей и безрецидивной выживаемости при лейомиосаркоме и эндометриальной стромальной саркоме.
- Адъювантную ЛТ начинают не позднее 60 дней от момента хирургического вмешательства или при выявлении клинических проявлений прогрессирования заболевания.
- При ЛТ проводят брахитерапию с облучением верхних 2/3 влагалища на глубину 0,5 см от слизистой. В России принято использование радиоактивных источников 60Co и 192Ir.

Предусматривается дистанционная лучевая терапия и/или брахитерапия. Применяется конформная ЛТ с предварительной топометрией с помощью КТ или МРТ.
ЛТ применяется только при смешанных опухолях матки - преимущественно при карциносаркоме.
Брахитерапия включает в себя облучение матки, планируемый объём облучения должен включать в себя первичную опухоль, параметральную область, верхнюю треть влагалища и лимфатические узлы.
Лучевая
терапия
(без предшествующего оперативного лечения)

Химиотерапия рекомендуется при лейомиосаркоме, эндометриальной стромальной саркоме матки высокой степени злокачественности и недифференцированной саркоме матки всех стадий.
Рекомендовано применение сочетанной химиотерапии:
- доцетаксел/гемцитабин
- доксорубицин/ифосфамид
В целом, реакция на химиотерапию оставляет желать лучшего.
Лекарственное
лечение
• Химиотерапия
Химиотерапия, при наличии показаний, после хирургического вмешательства или при выявлении клинических симптомов прогрессирования начинают не позднее чем через 60 дней.

Лекарственное
лечение
• Гормональная терапия
Гормональная терапия рекомендуется при диссеминированных формах у пациентов со стромальной саркомой (НЗ) эндометрия.
Прогестины часто являются эффективными. Гормональная терапия включает:
- медроксипрогестерона ацетат
- мегестрола ацетат (в РФ не зарегистрирован)
- ингибиторы ароматазы
- агонисты гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ).

Лечение
прогрессирования
При рецидиве в культе влагалища после сочетанной ЛТ рекомендуется удаление опухоли или проведение внутритканевой ЛТ под контролем методов визуализации. При отсутствии условий для проведения хирургического лечения и ЛТ возможна ХТ.
При рецидивах и метастазах ЭСС применяют и хирургическое, и лучевое, и цитостатическое лечение. Выбор метода лечения индивидуален.
При рецидивах ЭСС с НЗ эффективна ЛТ и гормонотерапия прогестагенами.
Лечение рецидивов сарком матки индивидуально с включением антрациклинов, ифосфамида, цисплатина, таксанов, гемцитабина, трабектидина, липосомального доксорубицина.

Профилактика
Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр;
цитологическое исследование микропрепаратов соскобов с тканей (культи) влагалища у необлученных пациентов или при подозрении на рецидив;
рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год;
УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства;
МРТ и КТ органов малого таза по показаниям.

Рецидивирование
Прогноз
2. Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности - вялотекущий, скрытый характер течения; благоприятный прогноз; метастазы и рецидивы возникают спустя много лет.
риск рецидива – 36-56%; у 40-50% метастазы развиваются в брюшной полости или малом тазу
5-летняя выживаемость: I и II стадия - 90%, III, IV стадии - 50%.
Высокая степень злокачественности: средняя 5-летняя выживаемость - 31-64%
Самым важный прогностический фактор - стадия заболевания
1. Лейомиосаркома - прогноз обычно неблагоприятный.
риски рецидива от 53% до 71%; первые метастазы появляются у 40% пациенток в легких
средняя 5-летняя выживаемость - 15-25%

Рецидивирование
Прогноз
4. Аденосаркомы - самый благоприятный прогноз.
смертность составляет 25%
рецидивы обычно возникают за счет мезенхимального компонента
отдаленные метастазы возникают в 5% случаев.
Высокая степень злокачественности: средняя 5-летняя выживаемость - 31-64%
Самым важный прогностический фактор - стадия заболевания
3. Карциносаркомы - очень агрессивные опухоли.
рецидивы выявляются у 50% пациенток, перенесших хирургическое лечение и адъювантную терапию
средняя 5-летняя выживаемость - 30%, I стадией - 50%
прогноз зависит от соотношения карциноматозного и саркоматозного элементов, глубины инвазии в миометрий и вовлечения лимфатических узлов.