Изменения в пероральной антикоагуляции для элективной кардиоверсии: результаты европейского реестра кардиоверсии

Введение
Фибрилляция предсердий является наиболее распространенным типом продолжительной сердечной аритмии. Для восстановления синусового ритма одним из вариантов является кардиоверсия. Существует два типа кардиоверсий: фармакологический и электрический. Процедура связана с риском тромбоэмболических событий, чаще всего с ишемическим инсультом. Адекватная антикоагуляция может значительно снизить частоту тромбоэмболических осложнений. В соответствии с действующими руководящими принципами ФП (ESC 2016 2 и AHA / ACC 2014 3) адекватная пероральная антикоагуляция (ОАК) рекомендуется не менее 3 недель до и в течение 4 недель после кардиоверсии у пациентов с ФП более 48 ч или неизвестной продолжительности. В качестве альтернативы ОАК трансэзофагеальная эхокардиография может быть выполнена до кардиоверсии, чтобы исключить левый предсердный тромб.

Антагонисты витамина К (АВК) могут предотвратить тромбоэмболические эпизоды при кардиоверсии. В АВК существует большой клинический опыт, но есть некоторые ограничения на их использование, такие как требование непрерывного лабораторного мониторинга и многочисленных взаимодействий с наркотиками и продуктами питания.
С появлением пероральных антикоагулянтов, не относящихся к АВК (НОАК), в настоящее время существует несколько альтернатив, используемых для профилактики инсульта у пациентов с ФП. НОАК состоят из дабигатрана, прямого ингибитора тромбина и ривароксабана, апиксабана и эдоксабана, которые являются прямыми антагонистами фактора Xa.
Что касается кардиоверсии, X-VERT был первым проспективным рандомизированным испытанием, чтобы показать, что ривароксабан может предотвратить тромбоэмболические осложнения так же эффективно, как АВК у пациентов, перенесших кардиоверсию. Несколько одноцентровых испытаний и метаанализов подтвердили низкое количество тромбоэмболических событий и безопасное использование НОАК во время кардиоверсии.

Цели
У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) фармакологическая или электрическая кардиоверсия может быть выполнена для восстановления синусового ритма. Процедура связана с повышенным риском тромбоэмболических событий, что может быть значительно снижено путем адекватной антикоагуляции (ОАК). Наша цель состояла в том, чтобы создать частично перспективный, частично ретроспективный реестр кардиоверсии, в котором особое внимание уделяется стратегиям ОАК в разных европейских странах и появлению нового выбора ОАК с течением времени.

Методы
С сентября 2014 года по октябрь 2015 года кардиоверсии из-за ФП проводились в шести европейских городских больницах в пяти европейских странах были зарегистрированы в реестре.
Венгрия: Будапешт
Италия: Бари и Пиза
Франция: Амьен
Испания: Мадрид
Литва: Каунас
Мы использовали тест Chi-squared Pearson для сравнения НОАК против АВК в предписаниях de novo до запланированной кардиоверсии, продолжительности ОАК до кардиоверсии (более/менее 3 недель) и продолжительности ОАК после кардиоверсии (более/менее 4 недель).

Результаты
Зарегистрировано 1101 пациент (ретроспективный / предполагаемый: 679/422, мужчина / женщина: 742/359, средний возраст: 67,3 года ± 11,2). Большинство кардиоверсий были электрическими (97%), только 3% были фармакологическими. 405 пациентов были зарегистрированы в Венгрии, 200 в Италии, 193 в Литве, 186 в Испании и 116 во Франции.
Оральные антикоагулянты вводили у 87% пациентов, использование новых антикоагулянтов (NОАК) против антагонистов витамина К (VKA) составляло 31,5% против 68,5% соответственно. Тринадцать процентов испытуемых были перенесены без пероральных антикоагулянтов из-за продолжительности AF менее 48 часов (83,3%).

77% процентов пациентов получали пероральные антикоагулянты более чем за 3 недели до процедуры и 86% больше, чем через 4 недели после процедуры. При использовании АВК международное нормированное соотношение (INR) при кардиоверсии было выше 2,0 в 76% случаев. Наблюдалось снижение использования АВК ( P = 0,033) при плановой кардиоверсии в течение примерно 1 года. В течение периода наблюдения наблюдалось увеличение количества апиксабанов ( P <0,001), небольшое увеличение ривароксабана ( P = 0,028) и отсутствие изменений в использовании дабигатрана ( P = 0,34) для плановой кардиоверсии. Были различия в использовании OAК между странами: Испания использовала большинство АВК (89%), в то время как Франция использовала наименее АВК (39%, P <0,001).

Описания рецепта ОАК также были задокументированы. Не было обнаружено различий между НОАК и АВК в предписаниях de novo до запланированных кардиоверсий (НОАК: 20% против АВК: 19%, P = 0,68). Кроме того, мы проанализировали ранее пациентов с антикоагуляцией и без лечения, и не было различий в использовании НОАК и АВК между группами (ранее предписано: 30,2% НОАК против нового лечения: 30,3% НОАК, P = 0,99).

При анализе стратегий ОАК с течением времени наблюдалось снижение использования VKA ( P = 0,033) при плановой кардиоверсии примерно на 1 год. В течение периода наблюдения увеличение апиксабана ( Р <0,001), небольшое увеличение ривароксабана ( Р = 0,028) и никаких изменений в дабигатране ( Р = 0,34) для использования элективной кардиоверсии был записан.
( A ) Изменения в использовании OAC с течением времени. ( B ) Изменения в использовании NOAC в течение приблизительно 1 года (увеличенная часть рисунка 1 A ).

Использовала большинство АВК (89%), в то время как Франция использовала наименее АВК (39%, P <0,001). Не было больших различий в использовании АВК между Италией, Венгрией и Литвой.

Обсуждение
Согласно крупным рандомизированным перспективным клиническим исследованиям, НОАК, как было показано, по крайней мере не уступают АВК в профилактике инсульта у пациентов с ФП. Кроме того, НОАК были показаны как безопасные альтернативы АВК во время кардиоверсии.

Вывод
Согласно действующим руководящим принципам ФП, НОАК являются адекватными альтернативами АВК для профилактики тромбоэмболии у пациентов с ФП, подвергающихся плановой кардиоверсии. Наши результаты показывают, что использование НОАК возрастает, и наблюдается значительное снижение использования АВК.
Поскольку НОАК все более широко используются в ФП в целом, для изучения их оптимальной роли в этом аспекте управления пациентом ФП потребуются дальнейшие исследования в области кардиоверсии.