Бактериальный вагиноз. Эпидемиология

Бактериальный вагиноз(БВ) — клинический полимикробный невоспалительный синдром, возникающий в результате замены нормальной микробиоты влагалища (виды Lactobacillus spp., продуцирующие молочную кислоту и перекись водорода) на повышенную генерацию многочисленных видов облигатных и факультативных анаэробных микроорганизмов, например Bacteroides/Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., G. vaginalis и др. Существует мнение, что БВ — самостоятельная нозологическая форма заболевания
Синонимы: анаэробный вагиноз, неспецифический вагиноз, лактобациллез, аминокольпит, вагинальный дисмикробизм, дисбактериоз влагалища, гарднереллез.
В настоящее время в клинической практике не употребляются.

Эпидемиология
БВ — наиболее частая причина патологических вагинальных выделений у женщин репродуктивного возраста, однако нечасто он может наблюдаться у девочек до менархе и женщин в период менопаузы. БВ встречается в различных популяциях женщин от 16 до 65%, у 15—37% беременных, а при патологических белях до 87%
Заболевание не представляет непосредственной опасности для женщин, однако является:
фактором риска развития осложнений беременности:
-самопроизвольные аборты
-внутриамниотической инфекции
-преждевременного излития околоплодных вод
-преждевременных родов
-рождения детей с низкой массой тела
одной из причин развития:
-инфекционных осложнений после гинекологических операций и абортов
-воспалительных заболеваний органов малого таза
-перитонита
-абсцессов органов малого таза при введении внутриматочных контрацептивов

Этиология и патогенез
Нормобиоциноз влагалища:
В структуре биоценоза влагалища здоровых женщин насчитывается более 40 видов микроорганизмов, общее количество микроорганизмов 10'7-10'9 КОЕ/мл
Доминируют Lactobacillus (90-95%)-высокий процент H2О2-продуцирующих; остальные 5-10% представлены облигатными анаэробными и, в меньшей степени, факультативно-анаэробными, аэробными и микроаэрофильными бактериями.
Продукция антимикробных субстанций (H2О2, лизоцим, лизин, молочная кислота)
Лактобактерии расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, обеспечивающая кислую среду во влагалище - pH 4,0-4,5
Лактобактерии конкурируют с другими микроорганизмами за возможность адгезии к клеткам влагалищного эпителия.
Формирование защитного механизма местного иммунитета

Этиология и патогенез
Бактериальный вагиноз:
БВ-ассоциированные облигатные анаэробы достигают 10'10 10'11 КОЕ/мл
Количество лактобактерий незначительное (до 10'4 КОЕ/мл) или из полное отсутствие
При недостатке лактобактерий снижается концентрация молочной кислоты, рН влагалища сдвигается в щелочную сторону - pH>4,5.
G.vaginalis вырабатывает ваголизин, действующий на эпителий влагалища цитотоксически и усиливающий активность гарднерелл более чем в 250 раз.
Кроме того, G.vaginalis в ассоциации с Lactobacterium iners могут вырабатывают цитолизин, разрушающий клетки влагалищного эпителия.
Вследствие цитолиза избыточные углеводы становятся субстратом для синтеза жирных кислот с короткой углеводной цепью (С3-С6) – маркерных метаболитов БВ.
Формируется замкнутый круг: пул свободной глюкозы истощается, запасы гликогена не восполняются, деструкция эпителиальных клеток влагалища усиливается, рН смещается в щелочную сторону
Угнетение иммунной защиты

Эндогенные факторы риска
гормональные изменения (возрастные – в пубертатном периоде и менопаузе; при патологии беременности; в послеродовом и послеабортном периодах)
гипотрофия и атрофия слизистой оболочки влагалища, наличие кист и полипов стенок влагалища, гименальной области,
нарушения рецепторной функции вагинального эпителия,
снижение концентрации перекиси водорода в вагинальной среде за счёт уменьшения концентрации лактобацилл
Экзогенные факторы риска
инфицирование возбудителями ИППП и колонизация половых путей генитальными микоплазмами,
лекарственная терапия (антибактериальными, цитостатическими, глюкокортикостероидными, антимикотическими препаратами),
лучевая терапия;
присутствие инородных тел во влагалище и матке;
пороки развития половых органов или их деформации после родов и хирургических вмешательств;
нарушение гигиены половых органов, в том числе, частое применение спринцеваний и вагинальных душей;
использование спермицидов.

Клиническая картина
Субъективные симптомы(жалобы):
-обильные выделения с запахом несвежей рыбы, который может усиливаться после попадания спермы или мыльного раствора во влагалище
-дискомфорт в области наружных половых органов
-болезненность во время половых актов
-редко встречаются жжение, зуд, раздражение вульвы, болезненность при мочеиспускании
(дизурия).
Объективные симптомы:
- БВ проявляется обильными гомогенными жидкими неприятно пахнущими выделениями белого или светло-серого оттенка, нередко с
пузырьками газа, сплошным слоем покрывающими стенки влагалища
-Признаки воспаления слизистой оболочки влагалища (гиперемия, отек), как правило, отсутствуют.

Критерии постановки диагноза
Диагноз устанавливается на основании наличия не менее чем 3-х из 4-х критериев (критерии Amsel):
1. Выделения из влагалища – густые, гомогенные, беловато-серые, с неприятным запахом;
2. При измерении рН влагалищной жидкости с помощью индикаторных полосок Кольпо-тест рН — показатель кислотности сдвигается в щелочную сторону от 4,5 до 7,5.
3. Положительный аминовый тест — появление или усиление неприятного запаха несвежей рыбы при смешивании 10% раствора гидроокиси калия (10% раствор
КОН) с влагалищной жидкостью
4. обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого.

Лабораторная диагностика
1. Микроскопия нативных и/или окрашенных по Граму биологических материалов (влагалищная жидкость, соскоб эпителия влагалища, шейки матки), полученных из верхней трети боковых сводов влагалища.
Для диагностики БВ необходимо отмечать наличие/отсутствие следующих признаков:
– уменьшение количества или исчезновение лактобацилл – грамположительных палочек различной длины и толщины;
– увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микрофлоры;
– наличие «ключевых» клеток - поверхностных клеток вагинального эпителия с адгезированными на них бактериями, за счет чего эпителиальная клетка имеет «зернистый» вид. Края «ключевых» клеток выглядят нечеткими или «пунктирными» вследствие адгезии мелких грамотрицательных или грамвариабельных палочек, кокков, коккобацилл и других бактерий;
– отсутствие местной лейкоцитарной реакции (у большинства пациенток количество полиморфноядерных лейкоцитов в вагинальном отделяемом на превышает 10-15 клеток в поле зрения).
«ключевая» клетка
G. vaginalis:
1 – вариант нормы;
2- «ключевая»клетка при БВ в фиксированном мазке

Лабораторная диагностика
2. Культуральное исследование. Рутинное культуральное исследование для верификации диагноза БВ не используется, однако может применяться для определения видового и количественного состава микробиоты влагалища, в том числе:
– выделения и идентификации G. vаginаlis;
– выделения и идентификации других факультативных и/или облигатных анаэробов;
– выделения и идентификации лактобацилл (при БВ наблюдается отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их количества (<104 КОЕ/мл));
– выделения и идентификации M. hominis и Ureaplasma spp.
3. Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации, используются для выявления лактобацилл, A. vaginae, G. vaginalis, M. hominis и Ureaplasma spp. и других, в том числе трудно культивируемых бактерий.
Консультации других специалистов (гинеколога-эндокринолога, эндокринолога, гастроэнтеролога) рекомендованы в случае частого рецидивирования бактериального вагиноза с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты.

Лечение
( источник: Клиничсекие рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей, издание 2-е, 2019г.)
Лечение небеременных женщин репродуктивного возраста
1. Одноэтапная терапия
Рекомендованные схемы:
- Метронидазол по 500 мг per os 2 раза в день в течение 7 дней
- Метронидазол 0,75% гель один полный аппликатор (5 г) per vaginam однократно в течение 5 дней
- Клиндамицин 2% вагинальный крем один полный аппликатор (5 г) однократно на ночь в течение 7 дней
Альтернативные схемы:
- Тинидазол 2 г per os 1 раз в день в течение 2 дней
- Тинидазол 1 г per os 1 раз в день в течение 5 дней
- Клиндамицин 300 мг per os 2 раза в день в течение 7 дней
- Клиндамицин овули 100 мг вагинально 1 раз на ночь в течение 3 дней

Лечение
2. Двухэтапная терапия:
Рекомендованная схема:
1-й этап
- Хлоргексидин 16 мг per vaginam по 1 суппозиторию 2 раза в день 10 дней
и/или Молочная кислота 100 мг per vaginam по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение 10 дней
2-й этап
- Лактобактерии (Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35) per vaginam по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день в течение 7 дней
или по 1 вагинальной капсуле 1 раз в день в течение 14 дней
Альтернативная схема:
1 этап
- Орнидазол 500 мг + Неомицин65000 МЕ + Эконазол 100 мг + Преднизолон 3 мг (комбинированный
препарат) per vaginam по 1 вагинальной таблетке в течение 6—9 дней
2 этап
- Лактобактерии ацидофильные (Lactobacillus acidophilus) per vaginam
по 1 вагинальному суппозиторию 2 раза в день в течение 5—10 дней

Лечение беременных женщин с диагнозом БВ
Важно:В России метронидазол и клиндамицин разрешены только со II триместра беременности!
- метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности
- метронидазол 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности
- клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней
Лечение в I триместр:
1-й этап
- Хлоргексидин 16 мг per vaginam по 1 суппозиторию 2 раза в день в течение 10 дней
- Молочная кислота 100 мг per vaginam по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение
10 дней
2-й этап
- Лактобактерии (Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35) per vaginam по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день в течение 7 дней или по 1 вагинальной
капсуле 1 раз в день в течение 14 дней
При лечении кормящих женщин метронидазолом однократной дозой 2 г не следует прикладывать ребенка к груди во время всего курса лечения и в течение 12—24 ч после окончания терапии. Более низкие дозы создают более низкую концентрацию в грудном молоке и считаются совместимыми с кормлением грудью.