Кесарево сечение

Определение
Кесарево сечение (лат. caesarea «королевский» и sectio «разрез») — одна из возможностей родовспоможения, применяющаяся в современной акушерско-гинекологической практике.

История
По дошедшим до сегодняшнего момента сведениям, кесарево сечение является одной из самых древних операций. В мифах Древней Греции описано, что с помощью этой операции были извлечены из чрева умерших матерей Асклепий и Дионис. В Риме в конце VII века до нашей эры был издан закон, по которому погребение погибшей беременной женщины производили только после извлечения ребёнка путём чревосечения. Впоследствии эту манипуляцию производили и в других странах, но только умершим женщинам. В XI веке "Кесарево сечение" было описано в книге газневидского ученого Аль-Бируни "ел-асар ел-Бакийе" с соответствующими иллюстрациями как проводить операцию. В XVI веке придворный врач французского короля Амбруаз Паре впервые начал выполнять кесарево сечение живым женщинам. Но исход всегда был смертельным. Ошибкой Паре и его последователей было то, что разрез на матке не зашивали, рассчитывая на её сократительную способность. Операцию выполняли только для спасения ребёнка, когда жизнь матери спасти было уже нельзя.
Лишь в XIX веке было предложено удалять матку во время операции, летальность в результате снизилась до 20-25 %. Через пять лет после этого матку начали зашивать специальным трехэтажным швом. Так начался новый этап операции кесарева сечения. Её стали выполнять уже не только умирающей, но и в целях спасения жизни самой женщины. С началом эры антибиотиков в середине XX столетия исходы операции улучшились, смертельные случаи во время неё стали редкостью. Это послужило причиной расширения показаний к кесареву сечению и со стороны матери, и со стороны плода.

Показания
Плановое кесарево сечение
Плановым кесаревым сечением является операция, показания для проведения которой определены до разрешения беременности. В эту же категорию входит кесарево сечение по желанию. При плановом КС разрез делается горизонтально. Показаниями являются:
Анатомически узкий таз II и III степени
Предлежание плаценты — плацента располагается над шейкой матки, закрывая пути выхода для ребёнка. Или же у женщины наблюдается краевое предлежание плаценты
Механические препятствия, мешающие проведению естественных родов, например, миома в области шейки матки
Неполноценный рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия, перфорация во время аборта и т.д.)
Заболевания, не связанные с беременностью, при которых естественные роды представляют угрозу для здоровья матери (заболевания сердечно-сосудистой системы, почек; отслойка сетчатки в анамнезе; выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы)
Осложнения беременности, создающие угрозу жизни матери при родах (тяжёлая преэклампсия, эклампсия)
Переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе
Тазовое предлежание или поперечное положение плода
Многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода
Генитальный герпес в III триместре беременности (необходимо избежать контакта ребёнка с половыми путями)

Показания
Экстренное кесарево сечение
Экстренным кесаревым сечением считается операция, проводимая, когда в ходе естественных родов возникли осложнения, угрожающие здоровью матери или ребёнка. При экстренном КС разрез делается обычно вертикально. Возможные причины:
Клинически узкий таз (несоответствие размеров таза размерам плода, выявленное в родах);
Слабость родовой деятельности или полное её прекращение;
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (прекращается снабжение плода кислородом и возможно смертельно опасное кровотечение);
Угрожающий и начинающийся разрыв матки;
Выпадение пуповины;
Состояние агонии или смерть матери при живом плоде;
Острая гипоксия плода.

Противопоказания
Внутриутробная гибель плода (исключением является смерть плода в результате полного разрыва матки)
Пороки развития плода, несовместимые с жизнью
Недоношенность плода, что делает его нежизнеспособным
Нарушение свертываемости крови у матери.

Преимущества
Безопасные роды у женщин с клинически узким тазом
Избегание возможной родовой травмы, которая является угрозой здоровью и жизни ребенка
Влагалище не растягивается, отсутствуют швы на промежности от хирургических вмешательств (эпизиотомия, перинеотомия), поэтому не возникает проблем с половой жизнью
Избегание геморроя и опущения органов малого таза
Не происходит деформация головки ребёнка при прохождении через родовые пути
Избегание возможного смещения (перекоса) тазовых костей и крестца
Избегание возможных разрывов промежности
Избегание возможного повреждения сфинктера прямой кишки, а также передней стенки прямой кишки (при разрыве промежности III и IV степени)
Избегание болевого шока в случае низкого болевого порога роженицы

Недостатки
Возможность попадания инфекции в брюшную полость матери
Вероятность серьёзных, в том числе фатальных осложнений для матери примерно в 3 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути
Затруднено начало лактации (в основном, в случае экстренного проведения операции)
Рубец на матке после кесарева сечения служит причиной необходимости долговременного перерыва между случившимися и следующими родами (если таковые планируются)
Отсутствует перенос влагалищной микрофлоры матери (при рождении девочки), которая у девочек снижает вероятность развития вульвовагинита
У детей, рождённых с помощью кесарева сечения, повышен риск астмы, первые три месяца отличается микрофлора кишечника. Это происходит по причине того, что во время родов не происходит контакта с кишечными бактериями из тела матери в том объёме, как в случае рождения естественным путём

Шкала Робсона

Майкл Робсон - ирландский акушер-гинеколог

Частота и обоснованность проведения операций кесарева сечения (КС) – один из самых дискутируемых аспектов в акушерстве. По сведениям ВОЗ, к 2015 году средняя доля КС в 169 попавших в выборку странах мира превысила 20% от общего числа родов, тогда как в медицинском сообществе предельным считается показатель в 10–15%. Обнаружив такую почти двукратную разницу, эксперты ВОЗ рекомендовали национальным службам родовспоможения критичнее относиться к назначению КС, применяя хирургический метод только в тех случаях, когда иного выхода нет. И в качестве подспорья в том же 2015 году предложили акушерам‑гинекологам разработанную их коллегой из Ирландии Майклом Робсоном классификацию, подразумевающую деление рожениц на группы по их способности к благополучному родоразрешению. К 2019 году новация добралась и до России: Минздрав направил на места директиву, предписывающую использовать классификацию Робсона для «выяснения причин, определяющих частоту кесарева сечения и поиска эффективных механизмов оптимизации».