Khronicheskie_gepatity

Интересные факты о печени
Самый горячий орган («печень» от слова «печь» др.-русский)
Печень – второй по массе орган человеческого тела. Масса ее составляет в среднем 1,5 кг, уступая первенство кожному покрову (11 кг)
Площадь сосудистого эндотелия в печени составляет 400 м2, в организме – 900 м2.
За 1 ч через печень проходит около 100 л крови; за сутки же количество крови, проходящей через печень, составляет объем более 1000-2000 л
Если сравнить печень и любую мышцу той же массы, мы заметим, что потребление кислорода печенью выше в 10 раз
Наиболее активно печень занимается переработкой вредных веществ с 18 до 20 часов.
«Молчаливый и терпеливый» орган

Печень: основнФФФые функции
Функции печени:
Детоксикация (обезвреживание)
Метаболическая (главная лаборатория)
Пищеварительная (синтез желчи)
Участие в кровообращении
Метаболизм гормонов и витаминов
Гемостаз
Энергетическая функция
Депонирование необходимых
организму веществ
И ЕЩЕ ОКОЛО 500 ФУНКЦИЙ…

Определение понятия.
Хронический гепатит - воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся воспалительной инфильтрацией, дистрофией гепатоцитов, гепатоцеллюлярным некрозом, умеренным фиброзом при сохранении дольковой структуры печени.
Хронический гепатит представляет собой, скорее, клинико-морфологический синдром, вызываемый разными причинами и характеризующийся различной степенью некроза гепатоцитов и воспаления.

Основные причины
хронических заболеваний печени
Этиология хронических гепатитов.
1.Метаболический синдром.
2.Вирусы гепатита В, С, D.
3.Алкоголь.
4.Гепатотоксичные препараты (антибиотики , анальгетики, снотворные, эстрогены, цитостатики и т.д.), нагрузка токсинами (ежегодно более 4л пестицидов и 5 кг консервантов и добавок).
5.Аутоиммунные болезни печени.
6.Наследственная патология (болезнь Вильсона – избыток меди, гемохроматоз – избыток железа и т.д. ).
7.Гепатит неуточненной этиологии.
8.Коморбидная патология печени.

4 стадии фиброза печени
ррр

Классификация хронических гепатитов Международный конгресс гастроэнтероолгов, Лос-Анджелес, 1994 г. (1)
По этиологии и патогенезу:
Хронический вирусный гепатит В
Хронический вирусный гепатит С
Хронический вирусный гепатит D (дельта)
Хронический вирусный гепатит неопределённый (вирусы F, G, агент G В)
Аутоиммунный гепатит:
а) тип 1 (анти SMA, анти ANA позитивный)
б) тип 2 (анти LKM 1 позитивный)
в) тип 3 (анти SLА позитивный)
Лекарственно - индуцированный
Криптогенный (неустановленной этиологии)
Недостаточность α1 антитрипсина
Болезнь Коновалова-Вильсона
Первичный склерозирующий холангит
Первичный билиарный цирроз

Классификация хронических гепатитов Международный конгресс гастроэнтероолгов, Лос-Анджелес, 1994 г. (2)
По клинико - биохимическим и гистологическим критериям:
По активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени)
а) минимальная
б) слабо выраженная
в) умерено выраженная
г) выраженная
Стадия ХГ (определяется распространённостью фиброза и развитием ЦП)
0 - фиброз отсутствует
1 - слабо выраженный перипортальный фиброз
2 - умеренный фиброз с портопортальными септами
3 - выраженный фиброз с портоцентральными септами
4 - цирроз печени (степень тяжести и стадия цирроза определяются выраженностью портальной гипертензии и печёночно - клеточной недостаточности)
При вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции:
а) репликации
б) интеграции
Примечание: анти ANA - антиядерные антитела; анти SMA - аутоантитела к гладкомышечным элементам печени (анти F - актиновые и др.); анти LKM 1- аутоантитела к микросомам печени и почек; анти SLА - антитела к солюбилизированому печёночному антигену.

Основные жалобы больного.
астеновегетативный синдром (слабость, вялость, утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности)
диспепсический синдром (снижение аппетита, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота, неустойчивый стул)
болевой синдром (чувство тяжести, ноющие боли в правом подреберье)
Аутоиммунные проявления (артралгии, миалгии, васкулит)

Объективные признаки ХГ, выявляемые при физикальном исследовании.
гепатомегалия.
субиктеричность, ксантомы, ксантелазмы
пальмарная эритема –симметричное пятнистое покраснение ладоней в области тенора и гипотенара.
сосудистые звездочки на шее, лице, плечах, спине, слизистой оболочке рта.
системные проявления ( лимфоаденопатии, артралгии, миалгии.серозиты, миокардиты, синдром Шегрена, Рейно).
Значительное число больных может иметь малосимптомное или латентное течение ХГ.

Объективные признаки ХЗП

Обследование
Вирусологические анализы
НВV: HBsAg, HBeAg, HBcorAb, ПЦР HBV.
HCV: HCVAb. PCR HCVRNA.
HDV: HDVAb, HDV-RNA.
Биохимические анализы: АЛТ АСТ билирубин ГГТП ПТИ альбумин холестерин церулоплазмин ферритин

При биохимическом исследовании крови выделяют 4 синдрома:
цитолитический,
мезенхимально-воспалительный,
холестатический
печеночно-клеточной недостаточности.

Для цитолитического синдрома характерно повышение активности АсАТ, АлАТ, ЛДГ5, ферритина, сывороточного железа.
Мезенхимально - воспалительный синдром: гипергаммаглобулинемия, повышение показателей тимоловой пробы, СОЭ, СРБ, серомукоида

При холестазе наблюдается повышение уровня коньюгированной фракции билирубина, активности щелочной фосфатазы, ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы), содержания холестерина, бета-липопротеидов.
Синдром печёночно - клеточной недостаточности: гипербилирубинемия за счёт неконьюгированной фракции, снижение содержания в крови альбумина, протромбина, трансферритина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинестеразы, a липопротеидов. Повышение концентрации аммиака, фенолов.

Скрининг аутоиммунных болезней печени.
При аутоиммунных заболеваниях печени определение антинуклеарных (ANA),антимитохондриальных (AMA),антигладкомышечных (SMA), почечных и печеночных микросомальных антител (LKM) и определение солюбизированного печеночного антигена (SLA).

УЗИ органов брюшной полости, где выявляется гепатомегалия, изменение диаметра портальной и селезеночной вен, структуры печени и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, наличие жидкости в брюшной полости.
Компьютерная томография целесообразна для исключения очагового поражения органа.
Фиброскан. Фибротест.

УЗИ органов брюшной полости, где выявляется гепатомегалия, стеатоз, изменение диаметра портальной и селезеночной вен, структуры печени и внепеченочных желчных протоков, желчного пузыря, наличие жидкости в брюшной полости.

Фиброскан

Биопсия печени
Выделяют следующие морфологические синдромы:
Воспалительные реакции.
Дистрофии.
Некроз.
Фиброз.
Холестаз.

Фиброз печени
Цирроз печени
ГЦК
Здоровая печень

Структурная единица печени

Основные принципы лечения
Лечебное питание, лечебный режим.
Этиотропная терапия:
отказ от алкоголя при алкогольном гепатите
отмeна гепатотоксичных препаратов
противовирусное лечение в фазе репликации вируса
модификация факторов риска при НАСГ

Эволюция противовирусной терапии ХГС при 1 генотипе.
Adapted from the US Food and Drug Administration, Antiviral Drugs Advisory Committee Meeting,
April 27-28, 2011, Silver Spring, MD.
УВО (%)
PegIFN/ RBV
12 mos
IFN
12 mos
IFN/RBV
12 mos
2001
1998
2011
стандартный
IFN
+ RBV
PegIFN (10 лет)
1991
DAAs
PegIFN/ 3D
RBV +
DAAs
IFN/RBV
6 mos
16
34
42
55
95-100 +
00
20
40
60
80
1000
80

Жизненный цикл HCV и новые мишени для терапии

Рекомендации по лечению гепатита С:
Российские национальные рекомендации 2016
EASL 2018.
Безинтерфероновая терапия
(В России - Викейра-Пак 3D терапия, мавирет)
Препараты для хронического гепатита В: энтекавир, тенофовир, пегинтерферон.

EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018 (для пациентов с циррозом)