Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты
это группа заболеваний, вызываемая гепатотропными вирусами, характеризующаяся преимущественным поражением печени с развитием общетоксического синдрома, гепатоспленомегалией, нарушением функции и появлением желтухи.

Исторические сведения
- Инфекционные желтухи известны со времен
Гиппократа и Авиценны.
- 1888 г. – С.П. Боткин высказал предположение об
инфекционной природе ВГ и назвал «катаральной
желтухой».
- 1889 г. – «болезнь Боткина»
- 1962 г. – B. Blumberg обнаружил «австралийский
антиген» (у аборигенов)
1970 г. – D. Dane выделил вирус и назвал «частица
Дейна».
1973 г. – ВОЗ разделило ВГ на инфекционный (ВГА) и
сывороточный (ВГВ).
1975 г. – ВГ «ни А, ни В» (ВГС).
- 1977 г. – M.Rizzetto обнаружил ВГД (дефектный вирус).
- 1980-е годы – ВГЕ.

В настоящее время известны следующие возбудители вирусного гепатита (ВГ) патогенных для людей и, соответственно, заболеваний.
1. Вирусный гепатит А (ВГА) – hepayitis А virus (НАV)
2. Вирусный гепатит В (ВГВ) – hepayitis В virus (НВV)
3. Вирусный гепатит С (ВГС) – hepayitis С virus (НСV)
4. Вирусный гепатит Д (ВГД) – hepayitis D virus (НDV)
5. Вирусный гепатит E (ВГE) – hepayitis E virus (НEV)
6. Вирусный гепатит F (ВГF) – hepayitis F virus (НFV)
7. Вирусный гепатит G (ВГG) – hepayitis G virus (НGV)
8. Вирусный гепатит TTV (ВГTTV) – hepayitis TTV virus
(НVTTV)
9. Вирусный гепатит SEN - Hepatitis SEN virus ( SENV )
По механизму заражения все вирусные гепатиты делятся на 2 группы:
1- ая группа – с пероральным заражением – ( A, E )
2-ая группа – с парентеральным ( В, С, D, F, G, TTV, SEN)

Вирусные гепатиты
Около 300 миллионов человек в мире инфицированы вирусом гепатита В (HBV)
Около 500 миллионов человек в мире инфицированы вирусом гепатита С (HCV)
75-80% хронических заболеваний печени обусловлены вирусами гепатита В и гепатита С.
17-90% больных отделений гемодиализа, трансплантации органов и гематологии инфицированы вирусами гепатита В и гепатита С.
90% случаев гепатокарциномы (ГЦК) обусловлено HBV и HCV.
11 миллионов смертей в год в мире от вирусных гепатитов.

Актуальность:
1. Широкое распространение на Земле
(2-е место после Гриппа/ОРВИ).
2. ВГВ, ВГС, ВГД дают высокий (10-70 %)
процент хронизации.
3. Среди больных ВГВ, ВГС, ВГД велика
частота возникновения первичного рака печени.
4. Велико число носителей из-за способности
вирусов к мутациям.
5. ВГВ и особенно ВГЕ тяжело протекает у
беременных.
6. Растет число микст-гепатитов.
7. Рост числа заболеваний передающихся
парэнтеральным и половым путем (ВГВ, ВГС,
ВГД), рост наркомании и проституции.

8. Увеличивается риск инфицирования больных
которым выполняются различные манипуляции
(переливание крови, операции, лечение зубов).
9. Отсутствуют надежные этиотропные средства для
лечения ВГ.
10. Не назработаны универсальные методы
профилактики всех ВГ. А внедрение вакцинации
против ВГА и ВГВ только начинается в мире.
11. Отсутствие перекрестного иммунитета позволяет
человеку болеть ВГ несколько раз в жизни.
12. Доказана связь HBV и HCV с ВИЧ: активируют
репликацию ВИЧ.
13. ВГ – одна из важнейших проблем не только
инфектологии, но и гастроэнтерологии,
аллергологии, онкологии, транслантологии.

Заболеваемость острыми вирусными гепатитами в субъектах РФ в 2015 г.
Гепатит А
Гепатит Е
Острый гепатит В
Острый гепатит С
Абс. 1 637
1.12 на 100 тыс.
Абс. 6 429
4.40 на 100 тыс.
Абс. 2 099
1.44 на 100 тыс.
Абс. 96
0.07 на 100 тыс.

Частота регистрации хронических форм гепатита В и С в субъектах РФ в 2015 году
Хронический гепатит В
Хронический гепатит С
Носительство ВГВ
Абс. 15 748
10.8 на 100 тыс.
Абс. 20 267
13.8 на 100 тыс.
Абс. 55 596
38.1на 100 тыс.

Функции печени
Метаболизм — глюкоза, липиды и белки
Синтез белков — все белки плазмы за исключением
иммуноглобулинов (антитела, синтез в В-лимфоцитах)
Детоксикация — удаление инактивированных гормонов,
продуктов метаболизма препаратов
Продукция и секреция желчи — важность для пищеварения и выведения препаратов
Депо железа, жирорастворимых витаминов (A, D, E, и K),
а также витамина B12
~ 500 различных функций В печени 300 биллионов гепатоцитов, более 100 000 ферментов

Метаболизм — глюкоза, липиды и белки
Продукты переваривания углеводов, белков, жиров, минералы, витамины – проходят через печень и метаболизируются
Глюкоза, неиспользованная в тканях – сохраняется в гепатоцитах. Часть аминокислот и жиров превращается в углеводы. Депо гликогена, который используется как запас глюкозы.
Синтез глобулинов, альбуминов, дезаминирование, переаминирование (реакции превращения аминокислот) – в этом процесса принимает участие фермент – аланинаминотрансфераза - АЛТ
Синтез холестерола (основа клеточных мембран, стероидных гормонов);синтез липопротеидов – транспортных липидов.
При повреждении гепатоцита АЛТ высвобождается в кровь
Норма: Женщины - 12,0 - 36,0 Ед/л
Мужчины - 12,0 - 48,0 Ед/л
АЛТ – признак текущего поражения печени

Синтез белков
Синтез альбумина – наиболее выражен, выполняет различные функции
Основная – поддержание онкотического давления в плазме
Если синтез альбуминов снижается – при заболеваниях печени:
Онкотическое давление
Жидкость покидает плазму и накапливается
в тканях, межклеточном пространстве
Отеки
Синтез глобулинов – комплемент (30 различных протеинов)
и свертывающие факторы

Детоксикация
Печень сталкивается со всеми веществами, которые абсорбируются в ЖКТ
Барьер на пути потенциально токсичных веществ к другим органам и тканям
Один из методов обезвреживания – конъюгация
Важная роль Купферовских клеток (макрофаги) в процессе детоксикации – удаление микроорганизмов (фагоцитоз)
Основные субстраты – алкоголь и лекарственные препараты (превращает их в водорастворимые вещества, которые легко выводятся)
В процессе превращения аминокислот образуются соли аммония, нейротоксичные вещества, которые в печени превращаются в мочевину и выводятся. При патологии печени:
- соли аммония накапливаются в крови
печеночная энцефалопатия

Продукция и секреция желчи
В гепатоцитах ежедневно продуцируется 500-600 мл желчи
Желчь секретируется в желчные капилляры и между приемами пищи –
накапливается в желчном пузыре; после еды - выделяется в 12-п кишку
Состав желчи: вода, различные ионы, холестерол, липиды, желчные кислоты или соли, желчные пигменты (билирубин)
Билирубин – продукт распада гемоглобина, транспортируется в комплексе с альбумином в печень, где подвергается конъюгации с помощью ферментов
Билирубин обеспечивает желтую окраску желчи
Желтуха – обусловлена накоплением билирубина, характеризуется темным цветом мочи, желтой окраской кожи и склер
Пищеварение
эмульгирует жиры в кишечнике, превращает их в жирные кислоты, облегчает всасывание
Выделение
желчеобразование- это основной способ выведения
холестерола, билирубина и некоторых препаратов

Строение печени

Вирусы гепатитов
Вирусы с парентеральной передачей
ГЕПАТИТА В
ГЕПАТИТА D
ГЕПАТИТА С
ГЕПАТИТА G ( A, B, C)
TTV ( I – XXVIII)
SEN (A,B, C, D,E, F,G,H)
Вирусы с фекально- оральной передачей
ГЕПАТИТА А
ГЕПАТИТА Е ГЕПАТИТ F

Вирусы гепатитов с энтеральной передачей возбудителя
РНК – содержащие вирусы
Вирус гепатита А
Вирус гепатита Е

Вирусы гепатитов с парентеральной передачей
ДНК – содержащие вирусы
РНК – содержащие вирусы
Вирус гепатита В
Вирус гепатита С
Вирус гепатита D
Вирус гепатита G
Вирусы гепатитов TT и SEN

Эпидемиология ВГ
Источник инфекции – больные, в том числе субклиническими и безжелтушными формами ВГ.
Основные механизмы заражения:
ВГА, ВГЕ, ВГF – фекально-оральный, который реализуется водным, пищевым, контактно-бытовым путями;
ВГВ, ВГС, ВГД, ВГG:
парентеральный, реализуется при переливании крови и ее компонентов, гемодиализе, оперативных вмешательствах, любых парентеральных манипуляциях (лечебных, диагностических), трансплантации органов, иглоукалывании:
половой, реализуется при гетеро- или гомосексуальных контактах;
вертикальный, реализуется трансплацентарно или во время родов, иногда – при кормлении грудью;
контактно-бытовой, реализуется при тесном контакте с инфицированными членами семьи (ВГВ).
Группы риска: наркоманы, проститутки, гомосексуалисты, больные гематологических отделений и отделений гемодиализа, медработники, дети, рожденные от инфицированных матерей.

Пути передачи вируса гепатита С и В
Половой путь
Заражение при приеме наркотиков
ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ
НЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ
Вертикальная (перинатальная) передача
Передача в быту
Заражение при медицинских процедурах

Риск заражения вирусами при
уколе инфицированной
медицинской иглой
Для HBV - 30%
Для HCV - 3%
Для HIV - 0,3%
Кроме того, риск инфицирования также зависит от диаметра иглы, количества инфицированного материала в игле и глубины укола

Общие черты ВГ
Все ВГ антропонозы (кроме ВГЕ – зооноз)
орган – мишень для всех вирусов - печень
в основе болезни – цитолиз гепатоцитов
характерна цикличность : периоды инкубация, преджелтушный, желтушный, реконвалисценция, остаточные явления. Длительность каждого периода определяется
этиологией
дозой возбудителей
способом проникновения в организм
генетическими особенностями вируса
реактивностью человека
наличием и характером сопутствующих заболеваний
cходность клинических симптомов
однотипность изменений основных биохимических показателей
стойкий типоспецифический иммунитет после перенесенного заболевания

Механизмы повреждения гепатоцитов
В основе поражения гепатоцитов при ОВГ лежит: прямое цитопатическое действие вирусов на клетку (ВГА, ВГЕ, ВГС);
иммунный цитолиз – Т-киллеры разрушают клетки, которые содержат HBcAg и HBsAg, если последний находится на поверхности гепатоцита (ВГВ, ВГС);
антителозависимый цитолиз – Т-лимфоциты разрушают клетки, на которых фиксирован комплекс антиген+антитело (ВГВ).

Патологический процесс в печени сопровождается развитием 3-х морфо-функциональных синдромов:
цитолитический – обусловлен поражением гепатоцитов и поступлением в кровь различных внутриклеточных субстанций, прежде всего ферментов. Лабораторные критерии: повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ и др., уровня железа, снижение содержания альбумина, протромбина и других факторов свертывания крови;
мезенхимально-воспалительный – обусловлен пролиферативно-инфильтративными процессами, проявляется повышением уровня β2- и γ-глобулинов, тимоловой пробы, снижением сулемового титра и др.;
холестатический – развивается в результате нарушения образования и оттока желчи из печени, что приводит к появлению различных ее компонентов в крови. Биохимические критерии холестаза: повышение активности ЩФ, ГГТП, уровня холестерина, прямого билирубина и др.

ПАТОГЕНЕЗ
После заражения при всех вирусных гепатитах наблюдается вирусемия с последующим поражением гепатоцитов и развитием следующих синдромов:
Синдром интоксикации (экзогенной и эндогенной).
Синдром цитолиза.
Синдром холестаза.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности.
Синдром воспаления.
Аутоиммунный компонент (ВГВ).

Синдром интоксикации (экзогенной и эндогенной).
Экзогенная интоксикация обусловлена виремией и проявляется синдромами:
- гриппоподобным – лихорадка, головная и мышечные боли длительностью 5 – 7 дней, но без катара и гиперсекреции слизистых ВДП
- артралгическим – боль в костях или суставах чаще в вечернее время без ограничения их функции, но иногда с явлениями реактивного артрита
- диспептическим – тошнота, рвота, анорексия, извращение вкуса.
астено-вегетативным – слабость, гипотония, тахикардия, психическая депрессия.
- смешанным ( самым частым ) – сочетанным проявление 2 – 3 синдромов одновременно !!!

Эндогенная (метаболическая) интоксикация – появляется в результате нарушения дезинтоксикационной функции печени с усилением по мере утяжеления состояния, вызвана продуктами метаболизма: мочевина, фенолы, окислительно модифицированные белки и липиды.
2. Синдром цитолиза – признаки повреждения гепатоцитов, сопровождаются повышением активности следующих ферментов :
- АлАТ ( аланиновая аминотрансфераза )
- АсАТ ( аспарагиновая аминотрансфераза )
- ЛДГ ( лактатдегидрогеназа и ее изоферменты )

3. Синдром холестаза:
- увеличение экскреторных ферментов ( щелочной фосфатазы, гаммглютамилтранспептидазы );
- увеличение холестерина крови;
- увеличение фосфолипидов;
- увеличение в крови желчных кислот;
4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности:
- снижение протромбина;
- уменьшение белка ( особенно альбумина );
- снижение 2,5,7 факторов свертывания крови;
- снижение холестерина крови;
- увеличение в крови неконъюгированного билирубина.

5. Синдром воспаления:
- увеличение в плазме Ig G, M, A, СРБ и др. БОФ;
- изменение белково-осадочных проб ( увеличение тимоловой пробы );
- появление в крови антител к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям и микросомам;
- изменение лейкопении на нейтрофильный лейкоцитоз;
Выраженность этих синдромов индивидуальна и зависит как от вида вируса, так и от защитных реакций организма:

Внепеченочная репликация HBV, HCV
Мононуклеарные клетки крови
Лимфоузлы, селезенка, костный мозг, почки, надпочечники
Поджелудочная железа
Кишечник
Кожа, базальные кератиноциты
Эпителиальные клетки экзокринных желез
Стромальные фибробласты
Нервные клетки

Классификация ВГ (Ж.И.Возианова, 2000)

Длительность отдельных периодов и исходы ВГ

Варианты течения преджелтушного периода ВГ
гриппоподобный – характерен для ВГА и ВГЕ,
диспепсический – регистрируется при ВГ любой этиологии: снижение аппетита, тошнота, рвота, ощущение тяжести и боль в эпигастрии, правом подреберье, иногда – вздутие кишечника, понос или запор;
астено-вегетативный – характерен для всех ВГ: недомогание, слабость, снижение работоспособности, утомляемость, возможно головокружение;
артралгический – регистрируется чаще при ВГВ, ВГС, ВГД; боль в суставах, преимущественно крупных без изменения их конфигурации и цвета кожи над ними;
аллергический – встречается чаще при ВГВ, ВГС, ВГД, характеризуется появлением уртикарных высыпаний и нередко повышением tº;
смешанный – сочетаются признаки 2-3-х вариантов.

Клинико-лабораторная диагностика преджелтушного периода
Опорные симптомы преджелтушного периода
Изменение цвета мочи
Наличие уробилина в моче
Гепатомегалия
Решающие симптомы преджелтушного периода для постановки диагноза ВГ
Повышение уровня АЛТ, АСТ
Билирубинемия с определением прямой фракции
Маркеры ВГ

Характеристика желтушного периода
Желтушное окрашивание кожи и слизистых
Холурия
Ахолия кала
Гепатомегалия
Спленомегалия
Симптомы печеночной интоксикации
Слабость
Вялость
Анорексия
Отвращение к пище и запахам пищи
Тошнота
Рвота
Головная боль
Головокружение
Нарушение сна
Боли в эпигастрии и правом подреберье
Геморрагический синдром

Клинические формы ОВГ
Желтушная – характеризуется цикличностью клинического течения с последовательной сменой периодов: преджелтушного, желтушного и восстановительного. Преджелтушный период длится от 3 – 7 дней (ВГА) до 3-х недель (ВГВ) В желтушном периоде наблюдается появление, нарастание, стабилизация и угасание желтухи. Восстановительный период длится от 1-2 месяцев до 6-ти и более в зависимости от этиологии гепатита.
Безжелтушная – характеризуется отсутствием главного симптома – желтухи при наличии других клинических проявлений вирусного гепатита: псевдогриппоподобного, астеновегетативного, диспепсического синдромов, увеличения печени, селезенки, повышения активности печеночных ферментов, др.

Субклиническая – Клинические проявления болезни отсутствуют, но при тщательном обследовании может выявляться гепатомегалия, определяются энзимологические и иммунологические изменения крови (повышена активность аминотрансфераз, присутствуют антитела к вирусу гепатита). Субклинические формы ВГВ, ВГС, ВГД могут приводить к хронизации.
Холестатическая – вариант течения ВГ, при котором интоксикационный синдром, обусловленный цитолизом гепатоцитов, практически отсутствует, а на первый план выступают признаки, свидетельствующие о нарушении оттока желчи – яркая желтуха, сильный кожный зуд, повышается активность экскреторных ферментов (ЩФ, ГГТП). Холестаз сохраняется длительно ( 1-2 мес. и более).
Фульминантная – проявляется развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ).
Клинические формы ОВГ

Критерии тяжести течения ОВГ
Легкое течение – характеризуется отсутствием или слабо выраженными симптомами интоксикации: незначительная общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности отмечаются больными кратковременно и не постоянно. Аппетит умеренно сниженный. Возможна тошнота, рвота отсутствует. Уровень гипербилирубинемии не превышает 75-100 мкмоль/л.
Течение средней тяжести – характеризуется умеренными или выраженными симптомами интоксикации: общей слабостью, утомляемостью, периодической головной болью, диспепсическими расстройствами в виде снижения аппетита, тошноты, рвоты. Гепатомегалия четко выражена и не зависит от проявлений интоксикации. Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются брадикардией, гипотонией. Уровень гипербилирубинемии колеблется в пределах 100-200 мкмоль/л

Тяжелое течение – характеризуется нарастанием выраженности симптомов интоксикации: значительными и длительными определяются общая слабость, головная боль, потливость, появляется анорексия, многократная рвота, головокружение, нарушается ритм сна (сонливость днем и бессонница ночью). Часто, но не обязательно, регистрируются клинико-лабораторные признаки геморрагического синдрома. Уровень гипербилирубинемии превышает 200 мкмоль/л.

Специфическая диагностика ВГ
Определение в сыворотке крови отдельных антигенов вируса и/или специфических антител к вирусу или его антигенам методом иммуноферментного анализа (ИФА). В остром периоде болезни выявляются антитела класса IgM, в периоде реконвалесценции и длительно, иногда пожизненно – IgG, обеспечивая постинфекционный иммунитет.
Определение в крови вирусной РНК или ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Учитывать этиологию ВГ, период болезни, характер сопутствующих заболеваний (возможно взаимное неблагоприятное влияние ВГ и фоновых заболеваний).
Количество назначаемых лекарственных препаратов должно быть минимальным из-за возможного нарушения их метаболизма при ВГ и токсического действия на пораженную печень.
Соблюдать принцип индивидуального подхода к выбору лекарственных средств и способу их введения.
Лечение сопутствующих заболеваний, особенно хронических, в период разгара ВГ следует проводить лишь при наличии их обострений или невозможности прервать ранее начатый курс лечения.
Общее принципы лечения больных ОВГ

ВИРУС ГЕПАТИТА В (HBV)
гепаднавирус сферической формы;
состоит из ядра и оболочки
Поверхностный антиген НBsAg – размером от 22 до 700 нм имеет 4 основных подтипа ( ayw, ayr, adw, adr )
ВЫСОКОУСОЙЧИВ!!!!!!
сохраняется до 3 месяцев в крови при комнатной температуре,
в высушенной плазме – до 25 лет.
Выдерживает кипячение до 30 мин, при прогревании при температуре 60 °C в течение 10 ч
сухой жар (+160°С) в течение часа
остается активным даже при обработке 80% этиловым спиртом.

ВИРУС ГЕПАТИТА Д (HDV)
Возбудитель – РНК –содержащий вирус размером 28 – 39 нм с оболочкой состоящей из HBs Ag.
РНК окружена HDV core Ag. В крови больных превращается в палочковидную неразветвленную форму.
Устойчив к нагреванию, действию кислот и протеаз, но разрушается щелочами и нуклеазами.
HDV- выделяется только от пациентов инфицированных, HBV.
Моноинфекция VHD невозможна !!!
Может вызывать болезнь только в сочетании с VHB в виде коинфекции или суперинфекции

ВИРУС ГЕПАТИТА С (HCV)
Возбудитель – оболочечный сферический вирус
(S. Togaviridae, R. Flavivirus.), размером 35-50 нм.
- Однонитевая РНК (+), покрыта протеином С.
на поверхности расположены гликопротеины Е в
виде спикул.
Известно 6 генотипов вируса.
1,2,3 - встречаются во всем мире;
4 - чаще в странах Ц. и Северной Америки,
6 - только в Юго-Восточной Азии.
до недели в температурных условиях от 4 до 20°С
при заморозке — до нескольких лет
60°С - 3 часа. При кипячении - полчаса.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: 33% населения планеты перенесли VHB и 350 – 400 млн. из них остались носителями HBsAg!!
Источник – человек с острым, хроническим гепатитом или носительством.
Группа высокого риска заражения VHB:
- медработники, контактирующие с кровью;
- реципиенты биологических тканей человека;
- больные с частыми парентеральными инфузиями;
- умственно отсталые и ухаживающий персонал;
- больные с хроническими заболеваниями печени;
- дети рожденные от матерей – носителей HBsAg;
- наркоманы и проститутки;
- гомосексуалисты и ВИЧ- инфицированные;
- жители гиперэндемичных по VHB районов земли;

Частота выявления маркеров VHB:
- среди медработников - 33,3 %
- среди больных с вен.заболеваниям 49,3 %
- среди доноров крови – 14,5 %
- среди населения – 3,8 %
Механизм передачи – ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ.
1. Естественные пути передачи:
- половой - 51,9 %
- перинатальный и постнатальный - 1 – 10 – 50 %
- трансплацентарный - 6 – 10 %
- гемоперкутанный ( быт. контакты ) - 6 – 10 %

2. Искуственные пути передачи:
- все медицинские манипуляции с повреждением кожи и слизистых
- в/в наркотики, наколки, косметические процедуры
Инфицирующая доза крови - 0,00004 – 0,000001 мл.
Частота инфицирования новорожденных 0,02 – 40 %
Риск пожизненного носительства
при заражении новорожденных – 90 %,
1- го года жизни – 50%, старше 1- го года 20 %, у взрослых - 5 – 10 %
Однократное переливание крови, содержащую HBsAg – вызывает заболевания в 90% случаев.
Риск после однократного укола инфицированной иглой достигает 34%.
В 50% случаев источник инфекции не выявляется !

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВГД
- в мире 15 млн носителей VHD.
- среди носителей HBs Ag – выявляется в 3 – 9%,
среди больных с ХВГ – в 10 – 30% случаев.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВГС:
- аналогична VHB, но очень редко передается
вертикальным и половым путем.
50-60% - это пострасфузинный гепатит.
Преимущественно средний возраст больных. Данные о количестве носителей в мире велико, но цифры противоречивы ( 100 – 500 млн. )

КЛИНИКА ВГВ (VHB)
- Инкубация 80 дней (от 40 до 200 дней).
- Чаще средний возраст больных ( 18 – 55 лет ).
- Положительный парентеральный анамнез.
- Постепенное начало заболевания с длительным преджелтушным периодом.
- С появлением желтухи интоксикация усиливается: тошнота, рвота, анорексия, желтушное окрашивание кожи и склер, темная моча, обесцвеченный кал, увеличение печени и селезенки у всех больных.
- Чаще протекает в средне-тяжелой форме, но могут
быть как легкие , так и тяжелые формы заболевания
- Фульминантная форма встречается в 2% случаев
- Длительность желтушного периода от 1 до 12 недель.
Затяжное течение от 5 до 10%.

Частота симптомов начального периода ( в % )
- снижение аппетита 95,6
- слабость 94,5
- тошнота 65,3
- тяжесть в правом подреберье 57,2
- боль в суставах, мышцах 46,8
- головная боль 34
- метеоризм 32,9
- рвота 31,5
- боль в животе 28,4
- лихорадка 22,5
- кожный зуд 21,2
- диарея 9,5
- головокружение 8,2
- кожная сыпь 8

КЛИНИКА ВГД (HDV)
Инкубационный период 80 дней ( 40 – 200 дней)
Коинфекция – одновременное инфицирование HBV
и HDV – по клинической картине мало отличается от VHB, но чаще регистрируется фебрильная температура от 3 до 5 дней и длительная субфебрильная температура. Чаще боль в правом подреберье. Характерно двухволновое течение с обострением на 15 – 32 день болезни.
Чаще у реципиентов крови и наркоманов. Трансформируется в хронический гепатит в 5%.
Суперинфекция развивается у носителей HBsAg
после повторных гемотрасфузий и повторных заражений что приводит к обострению гепатита с интенсивным размножением вируса в гепатоцитах.

Тяжелое течение отмечается у 60% больных с фор-мированием фульминантных форм заболевания.
Более 70% становятся хроническими носителями HDV, протекающего тяжелее, чем при VHB ( часто с отечно-асцитическим синдромом)
Переходит в цирроз печение у 60-70 % больных !!
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВГД (VHD):
- средний возраст больных;
- гемотрасфузии или носительство HBs Ag;
- острое начало, короткий преджелтушный период
с артралгиями и аллергиями;
- ухудшение состояния больных с появление
желтухи.

КЛИНИКА ВГС (HCV).
Инкубация 42 дня ( 14 – 60 дней)
Начало постепенное. Ведущие синдромы – диспептический и астеновегетативный. С появлением желтухи состояние ухудшается, но менее значительно, чем при VHB.
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ VHC:
- средний возраст больных
- в анамнезе гемотрасфузии или контакт с больным
- постепенное начало
- ухудшение состояния с появлением желтухи
- умеренное увеличение билирубина и печени
- переход в 50 – 80% случаев в хроническую форму с последующим вялым течением («ласковый убийца»)
- антитела не подавляют репликацию вируса
- обнаружение в крови антител против VHC ( ИФА) и
РНК (ПЦР)

Хронический гепатит
диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения не менее 6 месяцев, имеющий стационарное, рецидивирующее или прогрессирующее течение, но без нарушения дольковой структуры печени и без признаков портальной гипертензии
Европейский (Рим, 1988)
Всемирный (Лос-Анджелес 1994)
гастроэнтерологические
конгрессы)

Внепеченочные проявления при хронических вирусных гепатитах
поражение суставов
смешанная криоглобулинемия
синдром Шегрена
синдром Рейно
поздняя кожная порфирия
апластическая анемия
идиопатический фиброз легких
красный плоский лишай

Хронический гепатит В
Хронический гепатит В (ХГВ) развивается менее, чем у 5% взрослых
При развитии острого гепатита В в возрасте 1 года – 90% хронизация
процесса (чаще - вертикальная трансмиссия от матери)
Вирус гепатита В (HBV) –присутствует в слюне, в крови, в секретах половых
органов, грудном молоке, в слезной жидкости, в моче
- Показано, что существует определенный риск инфицирования HBV
при бытовых контактах (5-10 лет до 70%)

Клиническая картина при патологии печени
Неспецифические
(слабость, утомляемость, снижение
аппетита, анорексия) – 60% больных
Специфические
- желтуха
- портальная гипертензия
- асцит
- печеночная энцефалопатия
Как правило, хронический гепатит В без цирроза печени не сопровождается клиническими проявлениями

Репродуктивная
система
Атрофия яичек
Гинекомастия (мужчины)
Эректильная дисфункция
Неврологические
Печеночная энцефалопатия
ЖКТ
Анорексия
Тошнота, рвота
Изменения стула
Тупая боль в животе
Варикозное расширение вен
пищевода и желудка
Кожа
Желтуха
Высыпания

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции

Особенности течения хронического гепатита D
Высокая активность печеночного процесса
Быстро прогрессирующее течение с исходом в цирроз
Большая частота аутоиммунных нарушений
Резистентность к противовирусной терапии

HCV – инфекция
ГЦК
Ежегодно по всему миру регистрируется 315.000 новых случаев ГЦК
Ежегодно 312.000 смертельных исходов от ГЦК
ГЦК составляет 4,1 % от всех злокачественных новообразований

Механизмы длительной персистенции HCV
Высокая изменчивость вируса (образование квазиразновидностей), позволяющая избегать иммунного надзора
Высокая специфичность вируснейтрализующих антител, не способных нейтрализовать вновь появляющиеся квазиразновидности
Недостаточная стимуляция иммунного ответа в связи с низким уровнем виремии
Формирование иммунного ответа вирусинфицированными лимфоцитами с нарушенной иммунологической функцией
Генетические факторы (HLA-система) - неэффективность презентации HCV-белков и HLA I класса на поверхности гепатоцитов

Обследование пациентов с ХВГ
УЗИ гептобилиарной системы (ГЦК)
ОАК (тромбоциты, гемогобин)
Альфафетопротеин (ГЦК)
АЛТ, АСТ
РНК ВГД (при ХВГВ)
Определение степени фиброза

Эластометрия Fibroscan
Скорость распространения в печени упругих волн
METAVIR
Объем ткани до 6 см3

Определение стадии фиброза
ФиброТест
Фиброскан
ФиброМетр
альфа-2-макроглобулин,гаптоглобин, аполипопротеин А1,
гамма-глутамилтранспептидаза,
общий билирубин

«Неспецифические» симптомы
Ранние симптомы при заболеваниях печени
Немотивированная слабость
Повышенная утомляемость
Раздражительность
Снижение настроения
Повышенный уровень тревожности
…

Степени тяжести ПЭ

Лечение
Режим щадящий с ограничением физических нагрузок
Диета полноценная, калорийная, щадящая.
Физиологическое соотношение белков
(1,5 г/кг), жиров, углеводов – 1 : 1 : 4
жареное, копченое, маринады, соленые и острые блюда, грибы, шоколад, мороженое

Лечение хронических гепатитов
Крым входит в тройку лидеров, наряду с Москвой и Санкт-Петербургом, по количеству больных хроническими гепатитами, получающими бесплатную терапию.
Бесплатное лечение обеспечено территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым. Финансирование идёт за счёт средств республиканского бюджета
http://hcrimea.mozello.ru

Вирусный гепатит В
Тенофовир
длительно (годами), не приводит к полному излечению
Энтекавир

Вирусный гепатит С
Длительность и препарат зависят от генотипа вируса и стадии фиброза
С 2015 г. Пегелированные интерфероны не рекомендованы в Европе
С 2020 – в Крыму только безинтерфероновые схемы

Викейра пак
Мавирет

Нарлапревир+даклатасвир+ритонавир
Софосбувир+даклатасвир