Классификация психопатий

Расстройства личности, или психопатии, — патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни
В отличие от невротических нарушений расстройства личности эгосинтонны (индивидуально приемлемы) и не воспринимаются как чуждые, требующие психиатрической помощи.

Классификация E.Kraepelin (1915)
1) Возбудимые;
2) Безудержные (неустойчивые);
3) Импульсивные (люди влечений);
4) Чудаки;
5) Лжецы и обманщики (псевдологи);
6) Враги общества (антисоциальные);
7) Патологические спорщики.
Одни группы объединены по клинико-описательному принципу, а другие — по социально-психологическим или чисто социальным критериям.

K.Schneider (1928)
Гипертимики — уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела.
Депрессивные —- пессимисты, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность.
Неуверенные в себе — внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения.
Фанатичные — экспансивные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям.
Ищущие признания — тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам.

Эмоционально лабильные — лица, склонные к неожиданным сменам настроения.
Эксплозивные — вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые.
Бездушные — лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести.
Безвольные — неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям.
Астенические — лица, ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства.

Классификация K.Schneider построена на основе выделения преобладающих характерологических черт, т.е. по описательно-психологическому принципу.
Н.Binder (1967) считает ее типологией, в которой "вне всякой системы" располагаются в один ряд крайние варианты наиболее частых психических радикалов

Классификация E.Kretschmer(1930)
Прототипическая психобиологическая концепция РЛ
Исходным пунктом этой классификации, построенной по принципу «движения от болезни к здоровью» явилось предложенное E. Kraepelin разделение эндогенных психозов на две полярные группы (шизофрения — МДП)
Существуют биологические корреляции между эндогенными психозами и телесной конституцией
все личностные аномалии объединены в две группы: шизоидов и циклоидов.
Диатетическая пропорция: Различные соотношения гипертимного и депрессивного аффектов
Психэстетическая прпорция – соотношение гиперэстезии (чувствительностью)и анастезии(холодность)
Шизоиды и циклоиды, по E.Kretschmer, — это личности, "колеблющиеся" между болезнью и здоровьем.

Классификация П.Б.Ганнушкина (1933)
Циклоиды
Шизоиды
Параноики
Эпилептоиды
Конституционально глупые
Астеники
Истерические характеры
Неустойчивые
Антисоциальные
Конституциональные психопатии

О.В. Кербиков 1968
Дефект воспитания
Травма
Соматическое заболевние
Возможность депсихопатизации
Пример: зависимое РЛ, ипохондрическое РЛ
Псевдопсихопатии
Нажитые
Приобретенные
Краевые
Постпроцессуальные
Органические
Психопатии
Конституциональные
Врожденные
Ядерные

Психоаналитическая теория Z.Freud, O.Fenichel и A.Adler,
индивидуальные патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из стадий психосексуального онтогенетического развития: оральной, анальной либо фаллической.
Прототипическими моделями орального характера являются полная зависимость от матери и удовольствие, связанное с едой. Этот характер объединяет личности зависимые, пассивные, ожидающие извне подтверждения своей значимости.
Анальный характер носит черты, связанные с ранними конфликтами, возникающими в процессе формирования у ребенка навыков чистоплотности и объединяет личности бережливые, раздражительные, упрямые и нередко жестокие.
Фаллический характер, ассоциируемый с функционированием гениталий, объединяет людей честолюбивых, тщеславных, решительных, самоуверенных, склонных к лидерству и соперничеству.

Нейрофизиологическая концепция учение И.П.Павлова
Психопатии – крайние вариации нормальных типов ВНД.
отличаются наименьшей устойчивостью и приспособленностью, хрупкостью и ломкостью.
Возбудимые, т.е. вспыльчивые, раздражительные, взрывчатые, личности относятся к представителям крайних вариантов безудержного типа.
Различные варианты тормозимых психопатий (астенические, психастенические, шизоидные) относятся к слабым типам высшей нервной деятельности с недостаточностью процессов как возбуждения, так и торможения и склонностью к преобладанию внешнего торможения.

МКБ-10
60.0 Пароноидное
60.1 Шизоидное
60.2 Дссоциальное
60.3 Эмоционально неустойчивое
60.4 Истерическое
60.5 Ананкастное
60.6 Тревожное
60.7 Зависимое
60.8 Другое
60.9 Неуточненное

DSM-V
+ Шизотипическое РЛ – вялотекущая Sch
+ Нарциссическое РЛ
+ Изменения личности, связанные с непосредственным воздействием соматического/ неврологического заболевания

ПАРАНОДНОЕ (ПАРАНОИЧЕСКОЕ) РЛ 60.0
«Люди сверхценных идей» Ганнушкин
Классическая триада:
завышенное самомнение (грандиозность)
Подозрительность
Постоянное ожидание преследования
— своенравные, неоткровенные, лишенные чувства юмора, капризные, раздражительные, с односторонними, но стойкими аффектами, берущими верх над логикой и рассудком.
Как правило, они ригидны, склонны к застреванию на определенных идеях
Их отличают узость кругозора, односторонность и ограниченность интересов. Они не ставят перед собой больших задач, зато объективно малозначимые проблемы могут заслонить для них весь мир.
Суждения их незрелы, чересчур прямолинейны, крайне конкретны, примитивны и не всегда последовательны.
Фон настроения нередко гипертимный

Параноических психопатов отличают повышенное самомнение, обостренное чувство собственного достоинства, сочетающееся со "сверхчувствительностью" к неудачам, к негативной оценке со стороны окружающих
Постоянное противопоставление себя окружающим, восприятие мира как явления противоположного и даже враждебного проявляется у параноиков такими чертами, как "сверхбдительность" (постоянный поиск угрозы извне) и недоверие к людям.
Патологическая ревность
Склонность к образованию сверхценных идей и паранойяльному бредообразованию — важнейшая характеристика паранойяльной психопатии.

ШИЗОИДНОЕ РЛ 60.1
Основой шизоидного темперамента, по E.Kretschmer, является так называемая психэстетическая пропорция, сочетание черт чрезмерной чувствительности (гиперестезии) и эмоциональной холодности (анестезии)
Черты появляются уже в 3—4-летнем возрасте. Такие дети предпочитают тихие, уединенные занятия, не стремятся к активному общению со сверстниками, не имеют стойких привязанностей к родным и близким
социальная замкнутость (аутизм), дискомфорт в области человеческих отношений, интровертированность, обращенность к сфере внутренних переживаний, эмоциональная холодность. Склонны к нонконформизму — не любят поступать «как все». Тяжело переносят ситуации, где надо быстро устанавливать неформальные контакты.

Моторика шизоидов отличается неестественностью, недостатком пластичности. В посадке головы, походке, привычных движениях сквозит угловатость.
Мимика лишена живости, ограничена набором стандартных выражений. Голос мало модулирован, из-за чего нередко разговор ведется как бы на одной ноте
Чаще всего отмечается избирательная общительность, т.е. ограничение контактов узким кругом родных или друзей.
В выборе друзей шизоиды очень разборчивы, сосредоточивают все привязанности на одном —двух близких людях.

ДИССОЦИАЛЬНОЕ РЛ 60.2
Эти, по определению K.Schneider (1959), "бездушные" психопаты лишены чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести.
Их основной особенностью, по E.Kraepelin (1915), явлется болезненная бессердечность.
с ранних лет отличаются отсутствием духовных интересов, распущенностью, эгоистичностью, импульсивностью. Они упрямы, сварливы, лживы, жестоки — издеваются над младшими, мучают животных, у них рано фомируется оппозиция к родителям, а иногда и открытая враждебность к окружающим.
Склонны к проявлению агрессии, аффективным реакциям, делинквентному поведению
Возможности социальной адаптации остаются низкими в течение ряда лет.

Систематическая производственная деятельность для них непереносима. Их послужной список пестрит частыми прогулами и переменами места работы.
Игнорируют социальные, моральные и правовые нормы и грубо нарушают семейный уклад.
E.Kraepelin (1915), определяя психопатов этого круга как врагов общества, пишет: "Радость и горе окружающих трогают их так же мало, как свидетельства любви и дружбы, как угрозы и увещевания, как знаки презрения. Они невозмутимы и глухи, ничему не сочувствуют, ни к кому не испытывают привязанности, лишены чувства чести и стыда, равнодушны к хуле и похвале"...
Высокий риск алкоголизма

ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕУСТОЙЧИВОЕ РЛ 60.3
Выделяются два типа этого варианта расстройств личности — импульсивный и пограничный.
Патохарактерологические свойства, объединяющие эту группу личностных расстройств, — импульсивность, отсутствием самоконтроля, неустойчивостью настроения, аффективные вспышки.
Импульсивный тип соответствует возбудимой психопатии. Психопатии этого типа, как указывает E.Kraepelin, свойственна эмоциональная возбудимость. Начальные проявления обнаруживаются еще в дошкольном возрасте. Дети часто кричат, озлобляются. Любые ограничения, запреты вызывают у них бурные реакции протеста со злобностью и агрессией. В младших классах это "трудные" дети. им свойственны жестокость и угрюмость. Они злопамятны и неуживчивы.

Рано обнаруживающаяся склонность к мрачному настроению сочетается с периодическими непродолжительными (2—3 дня) дисфориями. В общении претендуют на лидерство, пытаются устанавливать свои порядки, из-за чего нередко возникают конфликты. Учеба чаще всего их не интересует. Они не всегда удерживаются в школе.
Сформировавшаяся психопатия сопровождается приступами гнева, ярости, аффективными разрядами, иногда с аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. В запальчивости способны совершить необдуманные, порой опасные действия.
В жизни это активные, но неспособные к длительной целенаправленной деятельности, неуступчивые, жесткие люди, с мстительностью, с вязкостью аффективных реакций. Среди них нередки лица с расторможенностью влечений, склонные к перверсиям и сексуальным эксцессам

Пограничный тип
прямых аналогов в отечественной систематике психопатий не имеет, хотя по некоторым личностным параметрам сопоставим с неустойчивым типом психопатий.
Пограничное расстройство личности перекрывается другими личностными расстройствами — прежде всего истерическим, нарциссическим, диссоциальным [Harrison G., Pope U. G. et al., 1983], нуждается в дифференциации с шизотипическим расстройством, шизофренией, тревожно-фобическими и аффективными расстройствами.
повышенная впечатлительность, аффективная лабильность, живость воображения, подвижность когнитивных процессов, постоянная "включенность" в события, относящиеся к сфере актуальных интересов или увлечений, крайняя чувствительность к препятствиям на пути к самореализации, функционированию на максимуме возможностей. Обостренно воспринимаются и затруднения в сфере интерперсональных отношений

Реакции таких субъектов даже на тривиальные события могут приобретать гиперболизированный, демонстративный характер
нарушение аутоидентификации, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность противостоять мнению окружающих.
Психопаты пограничного типа легко впадают в зависимость от других, подчас малознакомых людей. Сближаясь, они быстро образуют сложную структуру отношений с чрезмерной подчиняемостью, ненавистью или обожанием, формированием сверхценных привязанностей; последние служат источником конфликтов и страданий, связанных со страхом разрыва и грядущего одиночества, и могут сопровождаться суицидальным шантажом.

Начальные патохарактерологические проявления (эмоциональная лабильность, внушаемость, склонность к фантазиям, быстрая смена увлечений, нестабильность отношений со сверстниками) обнаруживаются уже в подростковом периоде. Эти дети игнорируют школьные порядки и родительские запреты. Несмотря на хорошие интеллектуальные возможности, они плохо успевают, так как не готовятся к занятиям, отвлекаются на уроках, отвергают любые попытки регламентации их распорядка дня

В рамках динамики пограничного личностного расстройства наблюдаются стертые, не сопровождающиеся манифестными аффективными симптомами фазы, развертывающиеся преимущественно в аутопсихической сфере. Длительные периоды подъема с повышенной активностью, могут сменяться (чаще всего в связи с психогенной или соматической — беременность, роды, интеркуррентное заболевание — провокацией) дистимическими фазами.
На первый план в клинической картине в этих случаях выдвигаются жалобы на снижение психических возможностей, ощущение неполноты чувств и когнитивных функций, а в более тяжелых случаях — явления психической анестезии.
Среди других патологических реакций чаще всего встречаются психогенно спровоцированные транзиторные вспышки с пестрой клинической картиной, включающей наряду с аффективными диссоциативные истерические, малосистематизированные бредовые расстройства. Хотя эти психопатологические проявления («минипсихозы») [Pfeifter Р., 1974; Rohde-Dacher Ch., 1982], как правило, быстро редуцируются,.
Необходмо исключить шизофрению, аффективные и шизоаффективные психозы.
В качестве критериев, снижающих обоснованность диагноза эндогенного заболевания, выступают такие особенности «минипсихозов», как психогенная провоцированность, транзиторный характер, полная обратимость при отсутствии тенденции к систематизации и хронификации.

ИСТЕРИЧЕСКОЕ (ГИСТРИОННОЕ) РЛ 60.4
Может быть диагностирована при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, внушаемости и самовнушаемости, легкой податливости влиянию других; поверхностной и лабильной ; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оцененным , манипулятивном поведении.
Среди перечисленных черт характера наиболее яркой является постоянное желание быть в центре внимания окружения, демонстративность, претенциозность. Демонстративные суицидальные попытки.
Внушаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эгоцентрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.

Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуациям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям.
легко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явления афонии Реже бывают более грубые истерические стигмы, вплоть до парезов, параличей, блефароспазма Под влиянием тяжелых психотравм могут развиваться истерические психозы — сумеречные состояния сознания, псевдодеменция.

АНАНКАСТНОЕ РЛ 60.5 (АНАНАСТИЧЕСКОЕ, ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ ПСИХАСТЕНИЧЕСКАЯ ПСИХОПАТИЯ)
Характеризуется нерешительностью, постоянными сомнениями; чрезмерной предусмотрительностью в отношении возможно опасного или неприятного для себя хода событий; перфекционизмом ; потребностью повторно перепроверять сделанное; крайней озабоченностью в отношении деталей в пустяковых вещах; чрезвычайной совестливостью, скрупулезностью, озабоченностью, мешающими испытывать удовольствие; педантизмом и соблюдением условностей с ограниченной способностью выразить теплые чувства, ригидностью и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись установленному ими порядку; появлением нежелательных мыслей и побуждений, которые, однако, не достигают степени тяжелой навязчивости; потребностью планировать всякую деятельность наперед в самых незначительных деталях.

Навязчивые мысли, движения, ритуалы, опасения, самими придуманные «приметы» и «запреты» появляются почти постоянно, то усиливаясь, то ослабевая
Педантизм, желание все заранее предусмотреть и запланировать в малейших деталях, мелочное соблюдение правил служат гиперкомпенсацией при постоянном опасении за будущее —свое и своих близких. Утрированными могут оказаться и другие компенсаторные механизмы: нерешительность при уже принятом решении оборачивается нетерпеливостью, застенчивость —неожиданной и ненужной безапелляционностью. Данный тип психопатии обычно проявляется со школьных лет, но усиливается, когда начинают жить самостоятельно и надо отвечать и за себя, и за других.
Ананкастов отличают педантизм, перфекционизм с неукоснительным выполнением правил и инструкций, упрямство, ригидность. Неуверенность сочетается у них с чрезвычайной осторожностью.
Ананкаст, как указывает К.Леонгард (1981),не способен вытеснять сомнения, а это тормозит его действия.

Тревожное (уклоняющееся) РЛ 60.6— психастеническая психопатия (вариант — тревожно-мнительный характер).
К основным чертам тревожно-мнительного характера относятся стеснительность, гиперчувствительность в сфере отношений, сказывающаяся ограничением контактов, покорность, нерешительность, совестливость.
Если ананкасты мучают других, то "тревожные" страдают сами [Ingram J.M., 1992].
Коморбидность с социофобией 17-90%
Лица с тревожно-мнительным характером с детства робки, пугливы, боязливы, не могут оставаться в одиночестве. Обычно они слывут «домашними детьми».
Соответственно в качестве партнеров выбирают не сверстников, а детей младшего возраста, с которыми чувствуют себя увереннее, "спокойнее".

наиболее адекватно предложенное Т.И.Юдиным определение "сенситивные психастеники". Это впечатлительные, склонные к ретенции преимущественно отрицательных впечатлений, боязливые, чрезвычайно конфузливые, застенчивые люди. Лучше всего они чувствуют себя в узком кругу хорошо знакомых людей. Подчас они настолько робки, что боятся поступать по собственному разумению. Практическая сторона жизни их интересует мало. Как правило, они мало приспособлены к физическому труду, неловки в движениях.
Как пишет П.Б.Ганнушкин (1907), чувствительность окружающих они измеряют своей меркой и не хотят причинить другим то, от чего сами страдают. Им свойственны постоянный самоанализ, пониженная самооценка, преувеличение собственных недостатков.
Обычно лица с тревожно-мнительным характером хорошо компенсируются.
При устоявшемся укладе жизни им удается преодолевать свои сомнения. Как правило, это добросовестные, с развитым чувством долга, трудолюбивые люди, в делах у них всегда порядок, они предусматривают каждую деталь, не упускают никакой мелочи.

ЗАВИСИМОЕ РЛ 60.7(частично соответствует АСТЕНИЧЕСКОМУ ТИПУ ПСИХОПАТИИ)
Это расстройство личности прямых аналогов в отечественной систематике не имеет, частично совпадая с астеническим типом психопатии.
Черты зависимости выступают в рамках многих патохарактерологических структурах — при истерическом, пограничном, тревожном расстройстве личности [Каплан Г., Сэдок Б., 1994].
Признаки зависимого расстройства личности впервые могут обнаруживаться в ранние школьные годы, проявляясь поначалу астеническими чертами
Чаще всего формирование зависимой психопатии происходит в пубертатный период. Зависимым личностям свойственны общая "нервная слабость", чрезмерная чувствительность и впечатлительность.

Склонность перекладывать ответственность за принятие решений
Затруднение принятия решений без советов и убеждений других лиц – «взрослые дети»
Подчинение своих нужд интересам опекуна/покровителя
Неспособность выразить свое мнение/противостоять чужому из-за страха быть покинутым
Страх остаться без поддержки в случае разрыва с покровителем из-за представления о собственной беспомощности, несостоятельности

При внезапном изменении обстоятельств, связанным с необходимостью принятия решений, могут возникнуть тревожные состояния с ощущением беспомощности, собственной несостоятельности.
В более тяжелых ситуациях возможны реакции "ухода из действительности" (реакции отказа — по П.Б.Ганнушкину), протекающие с картиной тревожно-апатической депрессии со страхом одиночества и стремлением уйти от жизненных невзгод.

Мозаичная психопатия
При смешанных (недифференцированных) психопатиях сочетаются проявления разных клинических вариантов патологии личности: например, сосуществуют истерические, тревожно-мнительные и шизоидные черты. Выделить доминирующие патохарактерологические особенности не удается.

Четкое отграничение отдельных вариантов аномальных личностей всегда несет в себе элемент условности. В пределах каждого варианта наблюдаются переходные или краевые формы. В жизни мы чаще встречаемся со сложными, "смешанными" характерами.
Меткий афоризм Е.К.Краснушкина (1960): "Психопата нельзя исчерпать одной типологической формой".
Так, по данным W.Brantigam (1969), 66,2 % психопатических личностей нельзя отнести ни к одному "чистому" типу.
Сходные цифры приводит D.Langen (1969). По его свидетельству, в 2/з случаев личностные аномалии относятся к смешанным патохарактерологическим структурам

Список литературы:
1. Психопатологя - В.А. Жмуров
2. Руководство по психиатрии – под ред. Тиганова, 1999 г
3. Психиатрия- Коркина, Лакосина – Личко, 2006 г.
4. Национальное руководство, - Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов, 2018 г
5. www.psychiatry.ru