Клинический разбор

Курбанова Хадижат Айдемировна,60лет.
Поступила в клинику 26 сентября 2017г.
Жалобы при поступлении:
- шаткость при ходьбе
- ощущение «зябкости» кистей и стоп
слабость рук и ног
судороги рук и ног в покое и при физической нагрузке
-ноющие боли в шейном отделе

Анамнез заболевания:
Считает себя больной около 2 лет, когда после стресса (смерть сестры и брата) обратила внимание на постепенно возникшую слабость в левой кисти (при застегивании пуговиц, удержании предметов), в дальнейшем обратила внимание на слабость в пальцах правой кисти, возникли сложности при подъеме рук. Около года отмечает выраженную шаткость при ходьбе. Родственники пациентки обратили внимание на атрофии мышц кистей, предплечий. Лечилась амбулаторно с диагнозом: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии. Проводимое лечение без эффекта (глиатилин, цитофлавин, мексидол). Амбулаторно выполнено КТ сосудов шеи и головы . Заключение : аневризма основной артерии в области бифуркации на ЛЗМА и ПЗМА. Консультирована нейрохирургом . Данных за мешотчатую аневризму нет.
Госпитализирована в плановом порядке в клинику неврологии им. Академика С. Н. Давиденкова.

Анамнез жизни
Родилась в 1957г. в республике Дагестан, с. Джавгат. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Имеет 9 братьев и сестер ()
Закончила

Объективно:
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД – 110/70 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. На правой молочной железе послеоперационный рубец в верхней трети, без воспалительных изменений. В эпигастральной области на передней брюшной стенке невус (с рождения, со слов больной) размером 3x4 см, без покраснения, мацерации. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Поколачивание по области проекции почек безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления в норме-со слов пациентки.

Неврологический статус:
Сознание ясное. Контактна, эмоционально лабильная. Ориентирована во времени и пространстве, собственной личности верно. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакции прямая и содружественная средней живости, симметричные. Реакция на конвергенцию снижена. Движения глазных яблок не ограничены. Диплопию отрицает. Мягкое небо при фонации отстает слева. Глоточный рефлекс и рефлекс с мягкого неба оживлены. Язык по средней линии. Симптомы орального автоматизма: Маринеску -Радовичи слева. Гипотрофия мышц межлопаточной области, надлопаточных, подлопаточных мышц, трапециевидной мышцы, дельтовидной мышцы правой и левой, мышц предплечий, мелких мышц кистей (изменения более выражены слева). При осмотре и перкуссии фасцикуляций не выявлено. Диффузная мышечная гипотония. Снижена сила: в грудных мышцах – 3 б., дельтовидных мышц -3 б, двухглавых мышц плеча – 3б, разгибателей и сгибателей кистей – 2,5-3 б, сила в наружных ротаторах плечей-3 б, внутренних 4 б, сила в мышцах ног (проксимальные отделы) 5 б, в мышцах разгибателей левой стопы 4 б, трехглавых мышц плеча-5. Поверхностные брюшные рефлексы отсутствуют (верхний, средний, нижний). Глубокие рефлексы рук: разгибательно-локтевые, сгибательно-локтевые, карпо-радиальные значительно снижены, ног - низкие, без выраженной асимметрии. Патологических кистевых и стопных знаков нет. Пальце-молоточковую пробу и пальце-носовую выполняет с дисметрией и интенцией слева. Пяточно-коленную пробу в ногах выполняет с дисметрией с двух сторон. В позе Ромберга неустойчива, тенденция к падению без четкой латерализации. Туловищная атаксия. Ходьба атактическая. Расстройств чувствительности (поверхностная и глубокая) не выявлено. Симптомы натяжения корешков отрицательные. Менингеальных знаков нет. Функцию тазовых органов контролирует. Выраженный поясничный лордоз. Гипотония мышц передней брюшной стенки.

Дополнительные методы исследования:

Дата забора материала 03.10.17г.:

Результаты анализов на клещевой энцефалит от 29.09.2017г.
IgM-отрицательный.
IgG- отрицательный.

Стимуляционная электронейромиография от 29.09.17г.:
Полученные данные в наибольшей степени могут соответствовать хроническому поражению мотонейронов передних рогов СМ шейного и пояснично-крестцового уровней.

Цветное дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий.
Стенки артерий:утолщены – 0.1 см , в устье левой ВСА определяется плоская гетерогенная АСБ 0.4 см.
Ход сосудов: в норме.
Заключение: Атеросклероз БЦА. Без явных гемодинамических нарушений.

МРТ головного мозга от 01.11.16г.:
МРТ-картина церебральной микроангиопатии: многочисленные очаги в белом веществе головного мозга, умеренно выраженная смешанная сообщающаяся гидроцефалия заместительного происхождения.
Врожденная ретроцеребеллярная арахноидальная киста.

МРТ шейного отдела позвоночника от 27.10.16г.:
МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Протрузии С3-С4, С5-С6, С6-С7 дисков. Грыжа С4-С5 диска. Вторичный стеноз позвоночного канала на уровне С2-С7. Периневральная ликворная киста в области правого межпозвоночного отверстия С6-С7.

Консультация специалистов:
Осмотр офтальмолога от 05.10.2017г.:
Заключение: Ангиопатия сетчатки. Заднекапсулярная катаракта.

Дифференциальный диагноз
спинальные амиотрофии
мозжечковые атаксии
воспалительные поражения нервной сиcтемы
нейродегенеративные заболевания.

Разновидности течения ОПЦА