Колоректальный рак. Онконастороженность и ранняя диагностика

Статистические показатели на 2018 год
Состоит на учете с ЗНО – 3 млн.762 тыс. 218 человек
Зарегистрировано ЗНО – 593 тыс. 348 человек
III-IV стадии – 38,5%, на первом году погибло 22,2%
Выявлено активно – 148 тыс.139 случаев, из них 1-2 стадия – 77,9%

Статистические показатели на 2018 год
40127
(рак ободочной кишки)
29656
(рак прямой кишки)
69783 случаев КРР
III-IV ст. 49,6%
III-IV ст. 46,4%
I-II ст. 48,4%
I-II ст. 52,1%
Одногодичная летальность 25,3%
Одногодичная летальность 21,6%

Колоректальный рак
Рак аппендикса
Рак слепой кишки
Рак восходящей ободочной кишки
Рак печеночного изгиба
Рак поперечной ободочной кишки
Рак селезеночного изгиба ободочной кишки
Рак нисходящей ободочной кишки
Рак сигмовидной кишки
Рак прямой кишки
Рак анального канала

Факторы риска КРР
1. Наследственность и семейный анамнез:
- КРР у родственников 1 линии родства (ОР-2,2)
- КРР более чем у одного родственника (ОР-4,0)
- КРР у родственников моложе 45 лет (ОР-3,9)
2. Воспалительные заболевания кишечника:
- Болезнь Крона (ОР – 2,6)
- Язвенный колит с поражением ОК (ОР – 2,8)
- Язвенный колит с поражением ПК (ОР – 1,9)
3. Поведенческие факторы:
- Злоупотреблением алкоголем (ОР – 1,6)
- Ожирение, малоподвижный образ жизни (ОР-1,2)
- Избыточное употребление мяса (красного) (ОР – 1,2)
- Курение (ОР – 1,2)

Факторы риска КРР
Характер питания:
-Избыточное употребление животных жиров
-Недостаточное употребление растительной клетчатки
Наследственные синдромы:
-семейный диффузный полипоз толстой кишки
-синдром Пейтца-Егерса
-синдром Гарднера
-Неполипозный КРР (Синдром Линча)

Предраковые заболевания
Облигатные заболевания (высокий риск малигнизации, до 100%)
Факультативные заболевания (есть риск малигнизации)

Факультативные заболевания
ВЗК– риск малигнизации через 8-10 лет, возрастает до 15% через 30 лет

Полипы толстой кишки
От чего зависит риск малигнизации?
1.Гистологическая структура:
- Аденома (тубулярные, тубулярно-ворсинчатые, ворсинчатые) – 95% всех КРР
Гиперпластические - маленькие, на вершине складок, по цвету не отличаются от слизистой
Ювенильные – гиперваскуларный полип, проявляется в детстве в виде кишечных кровотечений
Фиброзные полипы – чаще в анальном канале
2. Размеры:
Более 2 см – риск малигнизации более 40%

Скрининг КРР
Рак толстой кишки на ранних стадиях протекает бессимптомно!
Выявление КРР в доклинической стадии:
Выявление скрытой крови в кале – снижение смертности на 15-33% в общей популяции
Проба Вебера (gFOBT) – 2 раза в год / или ежегодно
Иммунохимический анализ (FIT)(не требует соблюдения диеты)

Группы риска КРР
Средний уровень риска – пациенты старше 50 лет без отягощенного семейного анамнеза
ФКС каждые 10 лет
На первом этапе тест на скрытую кровь ФКС в случае положительного теста.

Группы риска КРР
Высокий уровень риска – пациенты с отягощенным семейным анамнезом (доля КРР – 5-33%)
Скрининг с 40 лет и каждые 5 лет, в случае КРР и аденомы у родственника первой линии младше 60 лет
Скрининг с 40 лет и каждые 10 лет, в случае КРР и аденомы у родственника первой линии старше 60 лет
Семейный аденоматозный полипоз – сигмоскопия с 10-12 лет
Неполипозный колоректальный рак – колоноскопия с 20 лет и каждые 1-2 года или на 10 лет раньше самого молодого возраста родственника, у которого КРР.

Онконастороженность при КРР
Симптомы,которые должны насторожить:
- изменение характера стула: появление запоров, постоянный жидкий стул или чередование запоров с поносами
- патологические выделения из прямой кишки: слизь, гной, кровь
- частые ложные позывы на акт дефекации
- чувство не полного опорожнения после акта дефекации
- анемия в общем анализе крови (признаки нарушения обмена железа при субнормальных уровнях железа)
- вздутие живота
- наличие пальпируемой опухоли

Классификация КРР
1) Клинико-анатомические формы:
- токсико-анемическая (характерна для правой половины ОК)
- обтурационная (характерна для левой половины ОК)
- псевдовоспалительная (имитация воспалительной патологии в брюшной полости)
- опухолевая (определяемая пальпаторно опухоль без иных симптомов)
- диспепсическая
- энтероколитическая (выделения со стулом, имитация ОКИ)
2) Форма роста:
- эндофитная (инфильтративный) - левая половина
- экзофитная (в виде узла) – при распаде – блюдцеобразный рак
3) Гистологический тип:
- аденокарцинома (железистый)
- муционозный рак
- перстневидно-клеточный
- плоскоклеточный

Метастазирование КРР
Лимфогенный – основной путь – в регионарные и отдаленные лимфоузлы
Гематогенный – печень, легкие, в другие органы значительно реже
Имплантационный – канцероматоз (появление асцита)

Тактика при подозрении на КРР
Клинический осмотр (ректальное исследование – эффективна более 70% случаев опухолей прямой кишки)
Ректороманоскопия
Ирригоскопия
Колоноскопия
Гистологическое и цитологическое исследования
Определение РЭА в сыворотке крови
УЗИ ОБП
Rg ОГК
Консультация онколога

Лечение КРР
Хирургический метод – основной метод лечения при раке ОК и ампулярного отдела прямой кишки – соблюдение онкологических принципов с адекватной лимфодиссекцией
Лекарственное лечение – применяется при наличии регионарных или отдаленных метастазом, также при местнораспространенных опухолях – химиотерапия, таргентная терапия
Лучевая терапия – ведущий метод лечения при анальном раке и дополнительный при раке средне-нижнеампулярного отделов прямой кишки (cT3c и более по данным МРТ), при рецидивных опухолях.

Осложнения КРР
Нарушения кишечной непроходимости –
1) компенсированная - периодически возникающие запоры, сопровождающиеся задержкой стула и затруднением отхождения газов; на Rg ОБП - пневматизация ободочной кишки
2) субкомпенсированная - задержка стула и газов менее 3-х суток, на Rg ОБП определяются тонкокишечные арки, пневматоз и чаши Клойбера в правой половине живота; отсутствуют признаки полиогранных дисфункций
3) декомпенсированная - задержка стула и газов более 3-х суток; Rg толсто-, так и тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости; рвота; наличие органных дисфункций
Параканкрозное воспаления/абсцесс – симптомы интоксикации, боли в животе
Кишечное кровотечение – острая / хроническая постгеморрагическая анемия
Перфорация опухоли – клиника перитонита

Тактика при осложненных формах КРР
Кишечная непроходимость:
- компенсированные формы – консервативная подготовка толстой кишки к плановой операции
- субкомпенсированные формы – консерватиная терапия в течении 6-12 часов, в случае неэффективности операция. Применение стентирования или реканализации.
- декомпенсированные формы - операция после короткой предоперационной подготовки

Объем операции при кишечной непроходимости
Операция на фоне неэффективной консервативной терапии и при декомпенсированной форме – формирование разгрузочной кишечной стомы. Выполнение местной радикальной операции допустимо в условиях специализированного стационара и наличии квалифицированного колоректального хирурга и анестезиолога-реаниматолога.
В случаях перфорации, абсцесса, кровотечения удаление первичной опухоли
Наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием для удаления первичной опухоли.

Наблюдение после лечения КРР
Сбор жалоб, осмотр, УЗИ, кровь на РЭА – каждые 3-6 месяцев в первые 2 года
ФКС – через год и 3 года, затем каждые 5 лет
Rg ОГК – 1 раз в год
КТ ОБП и ОГК – через 12-16 месяцев после лечения
Сроки и объем обследований могут быть изменены в каждом случае, в зависимости от риска рецидивирования и метастазирования!

Прогноз при КРР
Пятилетняя выживаемость:
1 стадия – TisNoMo, T1NoMo, T2NoMo – 90-100%
2 стадия - T3NoMo (80-85%), T4NoMo (70-75%)
3 стадия - T1-4N1Mo – 50-65%
3 стадия - T1-4N2-3Mo – 35-45%
4 стадия - T1-4N0-3M1 – 5%