Аритмии и блокады

Левое предсердие
Левый желудочек
Правое предсердие
Правый желудочек
Атриовентрикулярный узел
Синусовый узел
Пучок Гиса
Волокна Пуркинье

Интервал RR
QT
Зубец Т
Зубцы, сегменты, интервалы
Сегмент – участок на изолинии
Зубец – искривление линии с отклонением ее от изолинии
Интервал = сегмент + зубец

Классификация аритмии
Тахиаритмии
Тахикардии (синусовая, предсердная, узловая, желудочковая)
Экстрасистолии (синусовая, предсердная, узловая, желудочковая)
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция желудочков
Трепетание предсердий
Трепетание желудочков
Миграция суправентрикулярного водителя ритма
Синусовая аритмия
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
Синдром Клерка-Леви-Кристеско (CLC)
2. Брадиаритмии, блокады
Синусовая брадикардия
Синоаурикулярная блокада
Предсердная блокада
Узловая блокада
Блокада ножек пучка Гиса

Подходы к ЭКГ-диагностике
1. Установить ритм (синусовый, предсердный, узловой, желудочковый или идиовентрикулярный)
Нормальный Р
синусовый
предсердный
узловой
идиовентрикулярный
Аномальный Р
Р нет, но нормальный QRS
Р нет, аберрантный QRS

Подходы к ЭКГ-диагностике
2. Определить электрическую ось сердца (номограмма, горизонтальное положение, вертикальное положение, отклонение влево, отклонение вправо, блокада ПВЛНПГ, ЗВЛНПГ)
Блокада ПВЛНПГ
Блокада ЗВЛНПГ
Регистрируется амплитуда комплекса QRS в I и III стандартных отведениях (алгебраическая сумма зубцов)

Подходы к ЭКГ-диагностике
3. Определить частоту сердечных сокращений (тахикардия, нормокардия, брадикардия)
Тахикардия
Брадикардия
Синусовая, предсердная, узловая, желудочковая
Подсказка – смотреть сердечные ритмы

Синусовая тахикардия –
увеличение ЧСС выше 90 уд/мин
Критерии:
Сокращение интервала RR при сохранении нормальной структуры Р, QRS

Предсердная тахикардия
Критерии:
Сокращение интервала RR при сохранении зубца Р, но он аномальный, нормальная структура QRS

Узловая тахикардия
Критерии:
Сокращение интервала RR, отсутствие зубца Р, сохранение нормальной структуры QRS

Механизм «re-entry» - механизм повторного входа волны возбуждения
Критерии:
Изменение нормального «пути» движения волны возбуждения по желудочкам – деформированные комплексы QRS
Зубца P нет
RR сокращается
QRS деформированный
Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия
(холтеровское мониторирование)

Желудочковая тахикардия

Синусовая аритмия
Критерии:
Вариабельность интервала RR при сохранении синусового ритма, нормальной структуры QRS
P
P
P
P
P

Миграция суправентрикулярного водителя ритма
Критерии:
Интервалы RR обычно равные, однако зубец Р – полиморфный (то синусовый, то предсердный, то отсутствует вовсе), нормальная структура QRS

Синусовая брадикардия – снижение ЧСС менее 60 уд/мин
Подсказка – смотреть сердечные ритмы
Критерии:
Увеличение интервала RR, синусовый Р, нормальная структура QRS

Предсердная брадикардия
Критерии:
Увеличение интервала RR, предсердный Р, нормальная структура QRS

Узловая брадикардия
Критерии:
Увеличение интервала RR, отсутствие Р, нормальная структура QRS

Желудочковая брадикардия (идиовентрикулярный ритм)
Критерии: увеличение интервала RR, нет Р, аномальный QRS

Подходы к ЭКГ-диагностике
4. Определить наличие внеочередных импульсов (экстрасистол): наджелудочковых (синусовые, предсердные, узловые) и желудочковых
Критерии:
Наджелудочковая экстрасистола – есть Р,
структура QRS не изменена, неполная компенсаторная пауза
Критерии:
Желудочковая экстрасистола –
нет Р,
деформированный комплекс QRS, полная компенсаторная пауза

Синусовая экстрасистола
Критерии:
синусовый Р, нормальная структура QRS

Предсердная экстрасистолия
Критерии:
Зубец Р аномальный, нормальная структура QRS

Узловая экстрасистола
Критерии:
Зубец Р отсутствует, нормальная структура QRS

Желудочковая экстрасистолия
Критерии:
Отсутствует Р, аномалия QRS

Желудочковая тригемения
Аллоритмии – ритмичное повторение Э. – через каждый нормальный импульс – бигемения, через два – тригемения, через три – квадригемения
Узловая бигемения
Предсердная тригемения

Парная желудочковая экстрасистола
Дуплеты, триплеты, пароксизмальные тахикардии
Желудочковый триплет
Дуплет – двойная парная Э.,
триплет – тройная Э.,
более 3-х Э. – желудочковая тахикардия (пароксизмальная тахикардия)

Пароксизм узловой тахикардии
Пароксизм желудочковой тахикардии
Пароксизмальные тахикардии

Фибрилляция предсердий –
хаотическая электрическая активность предсердий с частотой 300-700 сокращений в минуту
Критерии:
Чаще – разные интервалы RR
Р – нет, есть волны фибрилляции – f-волны
QRS не изменен

Фибрилляция желудочков – частые дискоординированные сокращения мышечных волокон желудочков, полностью нарушающие гемодинамику (частота 300 в минуту и выше)
Требует экстренных реанимационных мероприятий!

Инициирование фибрилляции желудочков

Трепетание предсердий –
частота предсердного ритма 250-400 сокращений в минуту
Критерии:
Чаще – RR одинаковый
Р – нет, есть волны трепетания – F-волны
QRS не изменен
Проведение 2:1
Проведение 4:1

Трепетание желудочков –
Возбуждение миокарда желудочков с частотой 280 в минуту (иногда больше 300 в минуту)
Критерии:
Комплекс QRS деформирован
Комплекс QRS и зубец T сливаются в единую волну
Практически одинаковая амплитуда комплекса QRS

Блокада сердца - замедление или полное прекращение прохождения импульсов возбуждения по проводящей системе сердца. Замедление проведения импульса называют неполной блокадой, а прекращение его проведения – полной.
Блокады сердца

Атриовентрикулярные блокады
Блокады ножек Гиса

Атриовентрикулярная блокада I степени
Интервал PQ более 0,2 сек

Атриовентрикулярная блокада II степени
Мобиц I
Мобиц II
Интервал PQ более 0,2 сек, постепенно нарастает и завершается выпадением QRS
Интервал PQ более 0,2 сек, через несколько зубцов Р выпадает QRS

Атриовентрикулярная блокада III степени – атриовентрикулярная диссоциация
кардиостимулятор
Полная блокада, Р сами по себе, а QRS сами по себе, часты замещающиеся комплексы и ритмы

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
Резкое отклонение ЭОС влево, S во II отведении больше R

Блокада задней ветви левой ножки, правой ножки пучка Гиса (бифасцикулярная)
БЗВЛНПГ
Резкое отклонение ЭОС вправо, R во II отведении больше S
БПНПГ – деформированный комплекс QRS в правых грудных отведениях (чаще в V1, V2) (в виде буквы «М»)
Полная блокада – QRS больше 0,12, неполная – 0,1-0,12.

Блокада передней ветви левой ножки, правой ножки пучка Гиса (бифасцикулярная)

Блокада задней ветви левой ножки, правой ножки пучка Гиса (бифасцикулярная)
«инфарктоподобные изменения»

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (деформированные широкие (более 0,12с) комплексы QRS во всех отведениях)

Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада обеих ножек пучка Гиса (трифасцикулярная)

Классификация антиаритмических препаратов
Класс I. Блокаторы быстрых натриевых каналов (мембраностабилизирующие)
A. Препараты, умеренно замедляющие деполяризацию и реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин).
B. Препараты, незначительно замедляющие деполяризацию и ускоряющие реполяризацию (лидокаин, мексилетин, токаинид, фенитоин).
C. Препараты, значительно замедляющие скорость деполяризации и минимально влияющие на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этацизин, алапинин).
Класс II. Блокаторы β-адренергических рецепторов без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, метопролол, атенолол, бетаксолол, бизопролол, невиболол, эсмолол).
Класс III. Препараты, замедляющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, азимилид, дронедарон).
Класс IV. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Суправентрикулярные тахикардии, экстрасистолии
Вагусные пробы (Даниньи-Ашнера, массаж каротидного синуса)
β-адреноблокаторы (пропранолол 30-60 мг/сут, атенолол или метопролол 25-100 мг/сут, бисопролол 5-10 мг/сут, бетаксолол 10-20 мг/сут, небиволол 5-10 мг/сут);
н/д антагонисты кальция (верапамил 120-480 мг/сут, дилтиазем 120-480 мг/сут); обе группы эффективны в том числе при триггерной наджелудочковой экстрасистолии;
соталол 80-160 мг/сут (при одновременном наличии ЖЭ с него следует начинать печение);
антиаритмические средства I класса (с учётом противопоказаний): дизопирамид 200-400 мг/сут, аллапинин 50-100 мг/сут и пролонгированные формы хинидина 400-800 мг/сут (при одновременном наличии желудочковых аритмий не назначают), которые можно использовать при умеренной брадикардии; пропафенон 450-600 мг/сут, этацизин 75-200 мг/сут; у больных с высоким риском развития ФП антиаритмические средства I класса считаются препаратами первой линии;
амиодарон по стандартной схеме с последующим переходом на поддерживающую дозу 100-300 мг/сут (при неэффективности прочей терапии или при необходимости быстро достичь хорошего эффекта).
Лечение основного заболевания!

Желудочковые экстрасистолии
Лечение основного заболевания
бета-блокаторы: пропранолол (10-40 мг 4 раза в день), метопролол (50 мг 2 раза в день);
препараты Ia класса: новокаинамид в/в капельно 10 мл 10% раствора при контроле АД (для быстрого купирования желудочковой экстрасистолии);
препараты IIb класса: лидокаин в/в капельно со скоростью 10 капель/мин (25 мл 2% раствора, добавляют к 250 мл 5% глюкозы);
препараты Ic класса: этацизин (0,025-0,05 г 3-4 раза в сутки), пропафенон (0,15 г 3 раза в сутки или в/в струйно 20 мл), аллапинин (0,025 г 3 раза в день);
препараты III класса: амиодарон в/в капельно (6-8 мл 5% раствора + 0,2 г 3-4 раза в день на протяжении 5-7 дней; после - по 0,2 г 2 раза в день на протяжении 10-14 дней; после - по 0,2 г 1 раз в день на протяжении 5 дней в неделю).
Желудочковые тахикардии
Лечение основного заболевания
Наиболее эффективно в/в введение лидокаина (например, 75 мг в/в с повторением по 50 мг каждые 5-10 мин, контролируя ЭКГ и артериальное давление, до общей дозы 200-300 мг).
При тяжелом состоянии больного, связанном с тахикардией, нельзя откладывать электроимпульсное лечение. Как при наджелудочковой, так и при желудочковой тахикардии эффективным может оказаться прием 50-75 мг этацизина (суточная доза 75- 250 мг), при желудочковой тахикардии эффективен этмозин - 100-200 мг (суточная доза 1400-1200 мг). После пароксизма тахикардии показан прием противоаритмического средства в малых дозах для профилактики рецидива, лучше для этого применять внутрь препарат, который снял пароксизм.

Брадикардии
Синусовая брадикардия (функциональная) – не надо лечить
(органическая – СССУ) – беллатаминал, атропин, кардиостимулятор
Атриовентрикулярная блокада – лечение основного заболевания, беллатаминал, атропин, платифиллин, кардиостимулятор
Блокада ножек пучка Гиса – лечение основного заболевания, кардиостимулятор

Хирургические методы лечения:
Кардиостимуляция
Аблация