Колоректальный рак

РАСПОЛОЖЕНИЕ

ГДЕ?
Место, где заканчивается брыжейка сигмовидной кишки или часть тольстой кишки на уровне 3 крестцового позвонка 1.
Сегмент тольстой кишки в пределах малого таза
Опухоль в пределах 15 см. от заднего прохода при ригидной сигмоскопии
11-12см.

ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО?
Достоверная статистика рака ободочной и прямой кишки.
Адъювантная лучевая терапия не подходит для опухолей ободочной кишки!

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Каждый год в мире выявляется более 600 тысяч новых случаев рака толстой кишки. В России заболеваемость составляет около 50 тысяч новых случаев в год. Далеко не все случаи колоректального рака выявляются даже на поздней стадии, показатель составляет не более 70 %.

РОССИЯ

АНАТОМИЧЕСКОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Характер роста по отношению к стенке и прсвету кишки:
-Экзофитные(узловой, Полиповидный, ворсинчато-попиллярный)
-Эндофитные(Эндофитно-язвенный, диффузно-инфильтративный.)
По гистологической форме:
- Аденокарцинома(60-70%)
-Солидный рак(10-12%)
-Коллоидный рак(10-15%)

КАРЦИНОМА IN SITU
В настоящее время общепринято. что большинство раковых опухолей толстой кишки возникает из предшествующих аденоматозных поллипов.

ПОЧЕМУ ТАК?
Преобладание аденом хорошо коррелирует с преобладанием карцином
Аденоматозные ткани часто сопровождают рак
Спорадические аденомы гистологически идентичны аденоме при САП
В крупных аденомах с большей вероятностью находят атипию клеток, чем в маленьких опухолях
Аденомы получены в трети всех образцов при резекции по поводу КРР

Снижение заболеваемости КРР на фоне программы долгосрочного скринингат с применением колоноскопии и полипэктомии

ПЛОСКАЯ АДЕНОМА
Глубина диспластической ткани превышает толщину слизистой оболочки более чем в 2 раза.
До 40% всех аденом.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ РАК КИШЕЧНИКА
Наследственный неполиппозный колоректальный рак (2% от всего КРР, ранее известен как синдром Линча, аутосомно-доминантное наследование.)
Системный аденоматозный полиппоз ( Риск развития КРР у пациентов с САП близок к 100%)

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕПОЛИППОЗНЫЙ КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК
Ранняя манифестация (средний возраст 45 лет).
Склонность к поражению проксимальной части толстой кишки.
Часто множественные опухоли (синхронные и метахронные).
Тенденция к слизеобразованию
Низкий уровень дифференцировки
Перстневидный внешний вид со значительной инфильтрацией лимфоцитами.

ГЕНЕТИКА ННКР
Возникает из-за мутации генов УОСО
Нестабильность микросателлитов (участки повтарения коротких последовательностей ДНК)

MSI является суррогатным маркёром синдрома Линча, а также может использоваться для определение прогноза и прогноза ответа КРР на адьювантную терапию.
MSI является положительным прогностическим маркёром, при её наличии результаты лечения КРР улучшаются на 15% (Popat et al. 2005)

ЧТОБЫ ПРОЙТИ ИССЛЕДОВАНИЕ НА НМС ЧЕЛОВЕК ДОЛЖЕН ПРОЙТИ:
Амстердамские критерии 1999г.
Критерии Бетесда

ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Вероятность обнаружения мутации >20% -исследование линии клеток
<20%-исследование на НМС.

ИСХОДЫ
Члены семьи с повышенным риском + мутация обнаружена = лечение
если мутация не обнаружена – наблюдение

НАБЛЮДЕНИЕ
Колоноскопия каждые 2 года, начиная с 25 лет ( или 5 годами ранее, чем возраст самого младшего, кто заболел).
Наблюдение продолжать до 75 лет или пока мутация не будет исключена.

СЕМЕЙНЫЙ АДЕНОМАТОЗНЫЙ ПОЛИППОЗ
Молодой возраст
Сотни колоректальных аденоматозных поллипов
Полиппы ДПК
Мутация в опухолевом гене супрессоре АПТК
Наследование по аутосомно-доминантному типу

ПИТАНИЕ
Пищевые волокна уменьшают экспозицию пищевого комка в кишечнике и действуют как разбавитель т.е. снижается время воздействия на СО потенциальных канцерогенов.
Животные жиры вызывает увелечение секреции солей желчных кислот, усиливает рост бактерий. все это приводит к образованию канцерогенов.

ЖЕЛЧНЫЕ КИСЛОТЫ

БАКТЕРИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ
Кровотечение (чаще скрытое)
Перфорация
Перитонит
Острая кишечная непроходимость
Распад опухоли
Осложнения, вызванные метастазами

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГИБКАЯ СИГМОСКОПИЯ

КОЛОНОСКОПИЯ

БИОПСИЯ

ЭНДО-УЗИ

СКРИНИНГ
Анализ на СКК
Гибкая сигмоскопия
Генетическое исследование кала
Колоноскопия

ПЛАНОВОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ТNM
Первичная опухоль (T):
— T4— опухоль распространяется на соседние органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину **,***.
- Т4а – опухоль прорастает висцеральную брюшину
- Т4b – опухоль непосредственно прорастает другие органы и/или структуры
Регионарные ЛУ (N):
— N1 — метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных ЛУ;
- N1a – в одном ЛУ
- N1b – в 2-3 ЛУ
- N1c – опухолевые отсевы в субсерозном слое без наличия поражения ЛУ*
— N2 — метастазы определяются в 4 и более регионарных ЛУ.
- N2a – 4-6 поражённых ЛУ
- N2b – 7 и более поражённых ЛУ
*опухолевые отсевы в субсерозном слое или неперитонезированных участках параколитической или параректальной клетчатки без формирования метастатических лимфатических узлов.
Если патофорфолог считает, что ткань ЛУ полностью замещена опухолью (обычно такие образования имеют ровные края), то такое поражение необходимо классифицировать именно как поражение ЛУ, т.е. N1a, N1b, N2a, или N2b.
Отдаленные метастазы (M):
— Mx — параметр удалён из классификации;
— M1 — отдаленные метастазы.
- M1a – поражение одного органа
- M1b – поражение более одного органа или диссеминация по брюшине

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЮКА
А – опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки;
В1 – опухоль прорастает мышечную оболочку, но не серозу, и нет регионарных метастазов;
В2 – прорастание всех слоев стенки кишки, но без регионарных метастазов;
B3 – прорастание в соседние органы и ткани, но без регионарных метастазов;
С1 – поражение регионарных лимфатических узлов без прорастания стенки кишки;
С2 – прорастание серозной оболочки и наличие регионарных метастазов;
D – наличие отдаленных метастазов.

ОПЕРАЦИИ ПО ТИПУ ГАРТМАНА
В настоящее время используются преимущественно у больных с осложненным течением заболевания, находящимсяв тяжелом состоянии или при невозможности сформировать анастомоз.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

Метронидазол
Антибиотики широкого спектра (действующие на анаэробов)
Метрогил+циплокс
идеальный момент введения антибиотиков-сразу после введения в наркоз

ПРОБИОТИКИ=СНИЖЕНИЕ РИСКА НАГНОЕНИЙ

ОПЕРАБЕЛЬНЫЕ МЕТАСТАЗЫ
Резекция печени при операбельных метастазах сопровождается 5-ей выживаемостью в 30% случаев
1-3 резектабельных метастазов
Время резекции не определено

ХИМИОТЕРАПИЯ
Применяется как при раке ободочной, так и при раке прямой кишокю.
Лучевая терапия ТОЛЬКО ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ
Прорастание в переднем направлении в семенные пузырьки простату и мочевой пузырь
Вопрос местного рецидива и объема вмешательства.

ТОТАЛЬНАЯ МЕЗОРЕКТУМЭКТОМИЯ

ОПЕРАЦИИ
Передняя резекция кишки (разных уровней)
Брюшно-промежностная резекция
А так же экстирпация прямой кишки