Особенности диагностики. Оказание неотложной помощи. Интенсивная терапия

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
- это окклюзия артериального русла легких тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в полостях правого отдела сердца и мигрировавшим в сосуды легких с током крови.

ТЭЛА
- одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход.
В условиях многопрофильного клинического стационара ТЭЛА ежегодно наблюдается у 15-20 из 1000 лечившихся больных, в том числе у 3 - 5 пациентов со смертельным исходом
(Sasahara А.А., Sharma J. V. R.K., Barsamian E.M. et al 1983 )

Своевременная диагностика ТЭЛА до настоящего времени представляет значительные трудности в связи с:
полиморфизмом развивающихся клинических синдромов
невозможностью использовать в ряде лечебных стационаров высокоинформа- тивных методов исследования (перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография),
внезапностью развития
катастрофической быстротой течения заболевания.

По данным патологоанатомических исследований, даже среди больных с массивной и субмассивной ТЭЛА правильный диагноз устанавливается лишь у 30%, поэтому смертность от легочной эмболии среди госпитализиро- ванных пациентов обусловлена в большей степени диагностическими ошибками, чем неадекватностью терапии (Morpurgo M., Schmid C . 1995)
Значительное число больных умирают в первые часы от начала заболевания, не получая адекватного лечения. При этом летальность среди нелеченых пациентов достигает 30%, при рано начатой терапии антикоагулянтами она не превышает 10% (Rich S .1996)

Эпидемиология ТЭЛА
ТЭЛА является одним из наиболее распространенных видов сердечно-сосудистой патологии после ИБС и инсульта.
Так, в США ежегодно регистрируется около 600 случаев ТЭЛА, 1/3 больных с этим диагнозом умирают. При этом у 50% умерших это заболевание при жизни не диагностируется (Khan M.G., Palmer L.B.1997 )
Более 250 000 пациентов каждый год госпитализируются с тромбозом глубоких вен (ТГВ) или ТЭЛА, 5% из них умирают (Anderson F.A., Wheeler H.B.,
Goldberg R.J. et al. 1991)

По данным клинико-патологоанатомических исследований, частота ТЭЛА среди всех умерших в многопрофильном клиническом стационаре за период с 1970 по 1989 г. составила 7,2%. В структуре заболеваний, осложнив- шихся развитием ТЭЛА, преобладали злокачественные новообразования (29,9%), сердечно-сосудистые (28,8%) и церебро-васкулярные (26,6%) заболевания (Яковлев В. Б. 1994).

ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% - после ортопедических операций (Planes A., Vochelle N., Darman J. Y. et al. 1996).
Легочные эмболии являются серьезной проблемой в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1,5 до 2,7 на 10 000 родов и в структуре материнской смертности составляет 2,8 - 9,2% (Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В.и соавт. 1998).

Этиология ТЭЛА
В большинстве (около 80-90%) случаев причиной развития ТЭЛА является ТГВ. Значительно реже источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также в правых полостях сердца.
ТГВ - распространенное заболевание, ежегодная частота его возникновения составляет 100 на 100 000 населения .
Венозный тромбоз, выявляемый различными методами, при инфаркте миокарда диагностируется у 5 - 20% больных, при инсульте головного мозга - у 60-70%, при заболеваниях внутренних органов - у 10-15%, после ортопедических операций - у 50-75%, после простатэктомии - у 40%, в абдоминальной и торакальной хирургии - у 30% пациентов (Bergqvist D., Lindblad В .1994)

Факторы риска возникновения ТГВ и ТЭЛА :
пожилой и старческий возраст
гиподинамия, иммобилизация хирургические операции
злокачественные новообразования
хроническая сердечная недостаточность
варикозное расширение вен ног
ТГВ и ТЭЛА в анамнезе
беременность и роды
травмы

Факторы риска возникновения ТГВ и ТЭЛА:
применение оральных контрацептивов
гепарининдуцированная тромбоцитопения
ожирение
некоторые заболевания (болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия)
наследственные факторы (гомоцистинурия, дефицит антитромбина III, протеинов C и S, дисфибриногенемия).

Первичный тромботический процесс может локализоваться в глубоких венах голени (венозные синусы камбаловидной мышцы, передняя и задняя большеберцовые вены), в общей наружной и внутренней подвздошных венах.
Наиболее опасным в плане развития ТЭЛА является так называемый "флотирующий" тромб, который имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены. Длина таких тромбов колеблется от 3-5 до 15-20 см и более.

Возникновение флотирующих тромбов часто обусловлено распространением процесса из вен относительно небольшого калибра в более крупные: из глубоких вен голени - в подколенную, из большой подкожной вены - в бедренную, из внутренней подвздошной - в общую, из общей подвздошной - в нижнюю полую вену
При тромбозе подвздошно-бедренного венозного сегмента риск развития ТЭЛА составляет 40- 50%, при тромбозе вен голеней - 1-5% (Rich S .1996).

Локализация тромбоэмболов в сосудистом русле легких во многом зависит от их размеров. Обычно эмболы задерживаются в местах деления артерий, вызывая частичную или реже полную окклюзию дистальных ветвей. Характерно поражение легочных артерий обоих легких (65% случаев), что вызвано повторной эмболизацией малого круга кровообращения и фрагментацией тромба в правом желудочке. В 20% случаев поражается только правое, в 10% - только левое легкое, причем нижние доли страдают в 4 раза чаще, чем верхние (Alexander J.K. 1997).

Патогенез клинических проявлений ТЭЛА
Два основных звена:
"механическая" обструкция легочного сосудистого русла
гуморальные нарушения

В патогенезе ТЭЛА имеют важную роль следующие механизмы:
Увеличение общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛСС)
Перегрузка правых отделов сердца
Альвеолярная гипоксия и артериальная гипоксемия
Развитие инфаркта легкого
Снижение сердечного выброса
Развитие ряда патологических рефлексов

Классификация ТЭЛА:
по объему поражения легочных сосудов:
массивная
немассивная
по остроте развития патологического процесса:
острая (в том числе молниеносная)
подострая
хроническая рецидивирующая
(Европейское кардиологическое общество 2000)

Массивная ТЭЛА:
у пациентов развиваются явления кардиогенного шока или гипотония (не связанная с гиповолемией, сепсисом, аритмией)
Немассивная ТЭЛА:
у пациентов с относительно стабильной гемодинамикой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности.

Острая ТЭЛА(в том числе молниеносная):
от нескольких часов до нескольких дней. Характеризуется внезапным началом и бурным прогрессированием развития симптомов дыхательной, сердечно-сосудистой и церебральной недостаточности
Подострая ТЭЛА:
около 45-50% больных. Объем обструкции сосудистого русла не большой. Часто сопровождается развитием множественных инфарктов легкого. Начало м.б. смазанное. Больные обращаются не сразу. Жалобы на развивающуюся одышку, при физической нагрузке или в покое, кашель, ЧДД не более 30/мин, умеренная слабость, головокружение, потливость. Признаки СН: увеличение печени, отеки. М.б. кровохаркание, боли при кашле, повышение температуры до 37,5-38° С, с-м плевропневмонии.

Хроническая рецидивирующая ТЭЛА:
Рецидивирующее течение заболевания наблюдается у 9,4 – 34,6% больных с ТЭЛА. Число рецидивов тромбоэмболии у 1 больного может составлять от 2 до 18 – 20, причем большинство из них носит характер микроэмболии. У трети больных с массивной ТЭЛА ее развитию предшествуют эмболии ветвей легочной артерии.
Рецидивирующие легочные эмболии чаще всего возникают на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, протекающих с нарушениями ритма и сердечной недостаточностью, злокачественных новообразований, а также после операций на органах брюшной полости.

Хроническая рецидивирующая ТЭЛА:
Рецидивы ТЭЛА могут протекать под маской других заболеваний и проявляться следующим образом:
повторными “пневмониями” неясной этиологии, часть которых протекает как плевропневмония
быстропроходящими (в течение 2 – 3 сут.) сухими плевритами,
экссудативным плевритом, особенно с геморрагическим выпотом
повторными немотивированными обмороками, коллапсами, нередко сочетающимися с ощущением нехватки воздуха и тахикардией

5. внезапно возникающим чувством сдавления в груди, протекающим с затруднением дыхания и последующим повышением температуры тела
6. “беспричинной” лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии
пароксизмальной одышкой с ощущением нехватки воздуха и тахикардией
появлением или прогрессированием сердечной недостаточности, резистентной к лечению
9. появлением и прогрессированием симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии анамнестических указаний на хронические заболевания бронхолегочного аппарата
Хроническая рецидивирующая ТЭЛА:

Классификация ТЭЛА по клинической симптоматике :
«Инфарктная пневмония» соответствует тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии)
«Острое легочное сердце» (соответствует тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии)
«Немотивированная одышка» (соответствует рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей)

Классификация ТЭЛА по клинической симптоматике :
1. «Инфарктная пневмония» – манифестирует остро возникшей одышкой, усугубляющейся при переходе пациента в вертикальное положение, кровохарканьем, тахикардией, периферическими болями в грудной клетке (место поражения легкого) в результате вовлечения в патологический процесс плевры.

Классификация ТЭЛА по клинической симптоматике :
2. «Острое легочное сердце»– внезапно возникшая одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная стенокардитическая боль.

Классификация ТЭЛА по клинической симптоматике :
3. «Немотивированная одышка»– эпизоды внезапно возникшей, быстро проходящей одышки, которые после некоторого времени могут проявиться клиникой хронического легочного сердца. У пациентов с таким течением заболевания в анамнезе обычно отсутствуют хронические кардио–пульмональные заболевания, а развитие хронического легочного сердца является следствием кумуляции предшествующих эпизодов ТЭЛА.

Клинические признаки тромбоэмболии
Клиническая картина и течение ТЭЛА в значительной степени определяются числом и калибром обтурированных легочных сосудов, темпами развития эмболического процесса и степенью возникающих при этом гемодинамических расстройств артерий и преэмболическим кардио–пульмональным статусом пациента (ХСН, ХНЗЛ).

Клинические признаки тромбоэмболии (частота жалоб в %):

Внезапно возникшая одышка – наиболее частая жалоба при ТЭЛА, усиливающаяся при переходе пациента в положение сидя или стоя, когда уменьшается приток крови к правым отделам сердца, носит инспираторный характер.
Тахипноэ при ТЭЛА чаще всего превышает 20 дыхательных движений в 1 мин. и характеризуется стойкостью и поверхностным характером дыхания.
При наличии блока кровотока в легком уменьшается наполнение левого желудочка, что способствует снижению МО и падению АД.
При СН одышка уменьшается при ортопозиции пациента, а при пневмонии или ХНЗЛ она не меняется при изменении положения больного.

Столь же постоянно, как и одышка, отмечается тахикардия с частотой сердечных сокращений более 100 в минуту.
Наблюдается бледность кожных покровов, которые приобретают пепельный оттенок, выраженный цианоз чаще имеет место при массивной ТЭЛА.
Уровень тахикардии при ТЭЛА находится в прямой зависимости от размеров поражения сосудов, выраженности нарушений центральной гемодинамики, дыхательной и циркуляторной гипоксемии.

Болевой синдром встречается в нескольких вариантах.
При эмболии основного ствола легочной артерии нередко возникают раздирающие загрудинные боли, обусловленные тем, что эмбол раздражает нервные окончания, заложенные в стенке легочной артерии.
Загрудинная стенокардитическая боль характерна для эмболии крупных ветвей легочной артерии, возникает в результате острого расширения правых отделов сердца, приводящего к сдавлению коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми отделами сердца, что приводит к резкому уменьшению коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца.
Наиболее часто загрудинная боль имеет место у пациентов ИБС, переносящих ТЭЛА.

При инфаркте легкого
отмечаются острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле.
Могут наблюдаться резкие боли в правом подреберье (свидетельствует об остром увеличении печени и растяжении Глиссоновой капсулы), сочетающиеся с парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины, связанные с острым набуханием печени при правожелудочковой недостаточности или с развитием массивного инфаркта правого легкого.
Периферическая боль в грудной клетке при ТЭЛА, наиболее характерная для поражения мелких ветвей легочной артерии, обусловлена включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры.

Синдром острого легочного сердца проявляется набуханием шейных вен, патологической пульсацией в эпигастральной области.
Во втором межреберье слева от грудины выслушиваются акцент II тона и систолический шум над мечевидным отростком или в четвертом межреберье у левого края грудины отмечается ритм галопа. При этом значительно повышено центральное венозное давление (ЦВД).
Артериальная гипотензия (транзиторная или стойкая) – характерный признак ТЭЛА, обусловленный эмболической блокадой легочного кровотока, приводящей к резкому уменьшению притока крови к левой половине сердца.
Выраженная артериальная гипотензия, как правило, свидетельствует о наличии массивной ТЭЛА.

Иногда ТЭЛА осложняется острой почечной недостаточностью, в патогенезе которой ведущая роль принадлежит резкому снижению АД в сочетании с констрикцией прегломерулярных сосудов, что приводит к снижению фильтрационного давления в клубочках.
Кровохарканье при инфарктной пневмонии в результате ТЭЛА в виде кровяных полосок в мокроте отличается от кровохарканья при стенозе митрального клапана – кровяная мокрота.

Частота физикальных признаков в % при ТЭЛА:

Ни один из перечисленных выше симптомов не является патогномоничным для ТЭЛА.
В то же время отсутствие таких симптомов, как одышка, тахипноэ, тахикардия, боли в грудной клетке, ставит под сомнение диагноз ТЭЛА.
Значение этих симптомов существенно возрастает при обнаружении признаков тромбоза глубоких вен.

Диагностика ТЭЛА:
подтвердить наличие эмболии
установить локализацию тромбоэмболов в легочных сосудах
определить объем эмболического поражения сосудистого русла легких
оценить состояние гемодинамики в большом и малом круге кровообращения
выявить источник эмболии и оценить вероятность его рецидива

Обязательные исследования
( при подозрении на ТЭЛА):
исследование газов артериальной крови, регистрация ЭКГ рентгенография органов грудной клетки
эхокардиография
перфузионная/вентиляционная сцинтиграфия легких
ультразвуковая допплерография магистральных вен ног

Исследования по показаниям
( при подозрении на ТЭЛА):
ангиопульмонография
измерение давления в полостях правого сердца
флебография

Лабораторные исследования :
При массивной ТЭЛА может наблюдаться снижение PaO2 менее 80 мм рт.ст. при нормальном или сниженном PaCO2
увеличение активности ЛДГ и уровня общего билирубина в крови при нормальной активности аспарагиновой трансаминазы.

Электрокардиография:
Наиболее специфичны и корригируют с тяжестью ТЭЛА остро возникшие изменения на ЭКГ, отражающие поворот оси сердца по часовой стрелке и отчасти ишемию миокарда.
Признаки острой перегрузки правого желудочка достоверно чаще наблюдаются при эмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей. Однако следует отметить, что у 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ вообще могут отсутствовать.

Электрокардиография:
Изменения ЭКГ при массивной ТЭЛА могут напоминать картину нижнего инфаркта миокарда. В их дифференциальной диагностике имеют значение следующие признаки:
- отсутствие при ТЭЛА расширения и расщепления зубцов QIII и Q АVF, а также наличие глубокого зубца SI и углубление зубцов S V4-V6;
- появление при ТЭЛА наряду с зубцами QIII,TIII отрицательных зубцов T в правых грудных отведениях (V1-V3-4); при инфаркте миокарда они обычно положительные и высокие;
- при инфаркте нижней стенки сегмент ST в левых грудных отведениях обычно приподнят, а в правых смещен книзу, зубцы T нередко становятся отрицательными;
- нестойкость изменений ЭКГ при ТЭЛА и стабильность их при инфаркте миокарда.

ЭКГ и
рентгенологические признаки ТЭЛА

Лечение ТЭЛА:
Лечебные мероприятия при ТЭЛА направлены на нормализацию (улучшение) перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии.

Лечение ТЭЛА на догоспитальном этапе :
Выбор алгоритма помощи определяется тяжестью состояния больного на момент осмотра.
1. При массивной ТЭЛА и прекращении кровообращения – СЛР.
2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:
О2- терапия
Обеспечение венозного доступа;
Обезболивание
Инфузионная терапия

Лечение ТЭЛА на догоспитальном этапе :
2.1. При стабилизации АД:
Гепаринотерапия - 10000 ЕД внутривенно (затем 1000 ЕД /час внутривенно капельно).
2.2. При сохраняющейся артериальной гипотензии:
Добутамин или допамин (или адреналин) в/вено капельно с начальной скоростью введения 5-10 мкг/кг/мин, повышая скорость до стабилизации АД
Тромболитическая терапия
2.3. Аспирин 0,25 г. внутрь.

Лечение ТЭЛА на догоспитальном этапе :
3. При стабильном АД:
О2- терапия;
обеспечение венозного доступа;
гепарин 10000 ЕД внутривенно (затем 1000 ЕД /час внутривенно капельно);
при бронхоспазме – эуфиллин 240 мг внутривенно.
4. При рецидивирующем течение ТЭЛА – аспирин 0,25 г внутрь.
5. Мониторировать жизненно важные функции;
6. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния

Лечение ТЭЛА на догоспитальном этапе :
При ТЭЛА крупных ветвей для купирования болевого синдрома, а также для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки возможно использование наркотических анальгетиков (морфин – внутривенно дробно). Однако применение данного наркотического анальгетика является спорным вопросом в различных рекомендациях по оказанию неотложной помощи при ТЭЛА.
При развитии инфаркт-пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков.

Лечение ТЭЛА на догоспитальном этапе :
При массивной ТЭЛА и прекращении кровообращения – СЛР.
О2- терапия
Обеспечение венозного доступа
Обезболивание
Инфузионная терапия
Гепаринотерапия
При сохраняющейся артериальной гипотензии: добутамин или допамин
Тромболитическая терапия
.

Лечение ТЭЛА на догоспитальном этапе :
При стабильном АД:
О2- терапия;
обеспечение венозного доступа;
гепарин 10000 ЕД внутривенно
при бронхоспазме – эуфиллин 240 мг внутривенно.
При рецидивирующем течение ТЭЛА – аспирин 0,25 г внутрь.
Мониторировать жизненно важные функции
Госпитализировать после возможной стабилизации состояния