Бронхиальная астма

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в которых участвуют многие клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля,
особенно по ночам или ранним утром.
Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но
изменяющейся обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В МИРЕ 300 МЛН ЛЮДЕЙ БОЛЕЮТ БА
Ежегодно умирает 250 000 астматиков

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ И ПРОЯВЛЕНИЯ БА
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ: ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ:
Генетическая предрасположенность к атопии
Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности
Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом-у женщин)
Ожирение
Аллергены
1.1. Внутридомашние: клещи домашней пыли, эпидермис домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены.
1.2. Внедомашние: пыльца растений, грибковые аллергены.
2. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)
3. Профессиональные сенсибилизаторы
4.Курение табака (активное, пассивное)
5. Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений
6. Использование АСПИРИНА
7. Стресс

ПАТОГЕНЕЗ

ЖАЛОБЫ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НОЧЬЮ, РАННИЕ ПРЕДУТРЕННИЕ ЧАСЫ
ПЕРИОД ПРЕДВЕСТНИКОВ:
Першение в горле Слезотечение, зуд глаз
Риноррея, чихание
ПЕРИОД РАЗГАРА:
Приступ удушья
Экспираторная одышка
Сухие дистантные хрипы
ПЕРИОД РАЗРЕШЕНИЯ:
Спонтанно или под действием препаратов приступ заканчивается отхождением вязкой стекловидной мокроты

ЭКВИВАЛЕНТ ПРИСТУПА УДУШЬЯ
СУХОЙ КАШЕЛЬ, ЧАЩЕ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ, В РАННИЕ ПРЕДУТРЕННИЕ ЧАСЫ

АНАМНЕЗ
СЕЗОННОСТЬ
СОПУТСТВУЮЩИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ, КОНЬЮНКТИВИТ, ОТЕК КВИНКЕ)
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
СИМПТОМЫ УМЕНЬШАЮТСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС:
ОСМОТР: ВО ВРЕМЯ ПРИСТУПА
ПОЛОЖЕНИЕ ОРТОПНОЭ – СИДЯ, НАКЛОНИВШИСЬ ВПЕРЕД, С ОПОРОЙ НА КРОВАТЬ, ТУМБУ, ФИКСИРУЮ ВЕРХНИЙ ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС
БОЛЬНОЙ ИСПУГАН, РЕЧЬ НЕВОЗМОЖНА
ГРУДНАЯ КЛЕТКА В ПОЛОЖЕНИИ МАКСИМАЛЬНОГО ВДОХА
УЧАСТИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ В АКТЕ ДЫХАНИЯ
ВТЯЖЕНИЕ МЕЖРЕБЕРНЫХ ПРОМЕЖУТКОВ
ПАЛЬПЦИЯ: ОСЛАБЛЕННОЕ ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ
ПЕРКУССИЯ: КОРОБОЧНЫЙ ЗВУК, НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ ОПУЩЕНЫ, ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО КРАЯ ОГРАНИЧЕНА
АУСКУЛЬТАЦИЯ: ВЫДОХ УДЛИНЕН, СВИСТЯЩИЕ СУХИЕ ХРИПЫ, УСИЛИВАЮЩИЕСЯ ПРИ ФОРСИРОВАННОМ ДЫХАНИИ
ОТСУТСТВИЕ ОБЪЕКТИВНЫХ ПРИЗНАКОВ НЕ ИСКЛЮЧАЕТ НАЛИЧИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПО КЛИНИЧЕСКИМ ФОРМАМ:
АТОПИЧЕСКАЯ
АСПИРИНОВАЯ
АСТМА ФИЗИЧЕСКОГО УСИЛИЯ
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
(УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ПРИ ПЕРВОМ ОБРАЩЕНИИ ПАЦИЕНТА НА ОСНОВАНИИ СИМПТОМАТИКИ ЗА ПРЕДШЕСТВОВАВШИЕ ДВЕ-ЧЕТЫРЕ НЕДЕЛИ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ НА ДАННЫЙ МОМЕНТ (ОФВ1 И ОФВ1/ФЖЕЛ))

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (ПРОЛОДЖЕНИЕ)

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО УРОВНЮ КОНТРОЛЯ
(УСТАНАВЛИВАЮТСЯ ЧЕРЕЗ 1 МЕСЯЦ ПОСЛЕ НАЧАТОГО ЛЕЧЕНИЯ)

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
1. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА АТОПИЧЕСКАЯ ФОРМА, СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, ЧАСТИЧНО КОНТРОЛИРУЕМАЯ.
2. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА СМЕШАННАЯ ФОРМА (АТОПИЧЕСКАЯ + АСПИРИНОВАЯ), ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ, НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: ЭОЗИНОФИЛИЯ
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОКРОТЫ: ЭОЗИНОФИЛЫ, КРИСТАЛЛЫ ШАРКО-ЛЕЙДЕНА (БЛЕСТЯЩИЕ КРИСТАЛЛЫ, ОБРАЗУЮЩИЕСЯ ИЗ РАЗРУШЕННЫХ ЭОЗИНОФИЛОВ), СПИРАЛИ КУРШМАНА (СЛЕПКИ БРОНХОВ)
IG E – ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ
Определение газов крови (по возможности) –
при наличии признаков дыхательной недостаточности
Показания: - МСВ <50%; - отсутствие ответа на терапию; - SaO2 ≤92%.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Спирометрия - позволяет подтвердить диагноз при выявлении обструкции дыхательных путей (снижение показателя ОФВ1 <80% и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ<).
Примечание: нормальные показатели спирометрии не исключают диагноза бронхиальной астмы
Бронходилятационная проба - подтверждает обратимость бронхиальной обструкции - прирост ОФВ1>12% (+200 мл) или МСВ >20% (+60 л/мин) через 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола.
Примечание: отрицательный результат БДП не исключает диагноза бронхиальной астмы.
Бронхопровокационная проба (для определения гиперреактивности бронхов) – снижение ОФВ1>20% на стандартную дозу метахолина или гистамина (проводится только в условиях специализированного стационара при исходном показателе ОФВ1≥80%, вне обострения). Примечание: отрицательный результат исключает наличие БА, а положительный результат не всегда подтверждает БА.

Суточное мониторирование МСВ с определением вариабельности в домашних условиях (индивидуальным прибором). в течение 2 – 4 недель. Характерными являются «симптом утреннего провала» и вариабельность МСВ >20%.

Оценка тяжести астмы
( принцип зональной оценки )
зеленая зона,МСВ от 100 до 80%;
желтая зона,МСВ от 80 до 60%;
красная зона,МСВ менее 60%

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПО ПОКАЗАНИЯМ
Рентгенография грудной клетки – для исключения другой патологии со стороны органов дыхания или выявления осложнений БА.
Кожные аллергологические тесты (prick-test) – с целью уточнения аллергологического статуса.
Пульсоксиметрия (у пациентов с признаками тяжелого обострения заболевания)

ЛЕЧЕНИЕ
ЛЕЧЕНИЕ АСТМЫ - ЭТО ДЛИТЕЛЬНЫЙ, ЧАСТО ПОЖИЗНЕННЫЙ ПРОЦЕСС, НАПРАВЛЕННЫЙ НА ДОСТИЖЕНИЕ ПОЛНОГО КОНТРОЛЯ БОЛЕЗНИ.
ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВКЛЮЧАЮТ:
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.
ОЦЕНКУ И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ АСТМЫ С ПОМОЩЬЮ ПИКФЛОУМЕТРИИ.
КОНТРОЛЬ ТРИГГЕРНЫХ ФАКТОРОВ, ИСКЛЮЧЕНИЕ (ЭЛИМИНАЦИЮ) ПРОВОЦИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ.
ПОДБОР ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ВКЛЮЧАЯ БАЗИСНЫЕ (ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ) И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ (БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ) ПРЕПАРАТЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Ступенчатая поддерживающая терапия бронхиальной астмы

СНИЖЕНИЕ УРОВНЯ ЛЕЧЕНИЯ, КОГДА АСТМА ПОД КОНТРОЛЕМ (СТУПЕНЬ ВНИЗ)
 ПРИ КОНТРОЛЕ С ПОМОЩЬЮ ИНГАЛЯЦИЙ СРЕДНИХ И ВЫСОКИХ ДОЗ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ: 50%-Е СНИЖЕНИЕ ДОЗЫ С 3-МЕСЯЧНЫМИ ИНТЕРВАЛАМИ.
 ПРИ КОНТРОЛЕ С ПОМОЩЬЮ ИНГАЛЯЦИЙ НИЗКИХ ДОЗ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ: СОКРАТИТЬ ПРИЕМ ЛЕКАРСТВА ДО ОДНОГО РАЗА В ДЕНЬ
 ПРИ КОНТРОЛЕ С ПОМОЩЬЮ СОЧЕТАНИЯ ИНГАЛЯЦИИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ И Β2-АГОНИСТА ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ, УМЕНЬШИТЬ ДОЗУ ИНГАЛЯЦИИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ НА 50% И ПРОДОЛЖАТЬ ПРИМЕНЕНИЕ Β2-АГОНИСТА ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
 ЕСЛИ КОНТРОЛЬ УДАЕТСЯ ПОДДЕРЖИВАТЬ, УМЕНЬШИТЬ ДОЗУ ИНГАЛЯЦИИ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ ДО МАЛОЙ И ПРЕКРАТИТЬ ПРИМЕНЕНИЕ Β2-АГОНИСТА ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

СТУПЕНЬ ЛЕЧЕНИЯ ВВЕРХ ПРИ ПОТЕРЕ КОНТРОЛЯ АСТМЫ
ПОТРЕБНОСТЬ В ПОВТОРНЫХ ИНГАЛЯЦИЯХ Β2-АГОНИСТОВ В ТЕЧЕНИЕ 1-2 ДНЕЙ И БОЛЕЕ УКАЗЫВАЕТ НА НЕОБХОДИМОСТЬ В ПЕРЕСМОТРЕ И УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ.

Лечение обострения бронхиальной астмы в условиях лечебного учреждения первичного звена
1. Бронхолитическая терапия:
Сальбутамол (дозированный ингалятор)
через спейсер 4-8 вдохов каждые 20 мин первый час, далее – до 10 вдохов каждые 1-2ч.
или
Сальбутамол через небулайзер (в сочетании с физ. раствором): 2,5–5 мг каждые 20 мин 3 дозы, затем 2,5–10 мг через 1–4 ч по необходимости или 10–15 мг/ч постоянно.
или

Ипратропия бромид 2 мл через небулайзер
(в сочетании с физ. раствором) повторять каждые 20 минут 3 раза в течение 1 часа
2. Если у пациента не наступает облегчения через 10-20 минут после начала приема Сальбутамола, или если у больного тяжелый приступ астмы, то следует добавить:
Преднизолон 50-60 мг внутривенно струйно медленно на физиологическом растворе
или
если больной может глотать - Преднизолон 30-60 мг в таблетках внутрь или другой глюкокортикостероид в эквивалентной дозе (и далее коротким курсом 30-60 мг/день внутрь в течение 5-7 дней с последующей полной одномо­ментной отменой)
3. Кислород (по доступности)- до достижения SaО2=93-95%.

После купирования острых астматических приступов, снижения суточной потребности в сальбутамоле и увеличения скорости выдоха:
назначается базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), если она не проводилась ранее;
если обострение бронхиальной астмы наступило на фоне базисной терапии ИГКС, то суточная доза ИГКС увеличивается в 1,5 раза от исходной