Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь – термин, обобщающий несколько связанных между собой различных форм патологического состояния трофобласта.
Трофобласт - наружный слой клеток зародышей млекопитающих, обособляющийся на стадии бластоцисты и обеспечивающий поступление питательных веществ от матери к зародышу. Принимает участие в имплантации зародыша в стенку матки и образовании плаценты.

Трофобластические неоплазии (FIGO, 2000 г.)

Трофобластические опухоли составляют 1% всех гинекологических опухолей и поражают преимущественно женщин репродуктивного возраста.
Высокая злокачественность;
Быстрое отдаленное метастазирование;
Хороший ответ на химиотерапию с сохранением репродуктивной функции женщины.

Гистологическая классификация трофобластических неоплазий
(ФИГО, 2000 г.)
1. Пузырный занос.
а) Полный пузырный занос;
б) Частичный пузырный занос;
2. Инвазивный пузырный занос.
3. Хориокарцинома.
4. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.
5. Эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Теории.
Теория вирусной трансформации трофобласта;
Иммунологическая теория (иммуносупрессивное действие гормонов беременности (ХГ, прогестерон, эстрогены)
Метаболическая теория (повышение уровня гиалуронидазы, разрушающей сосудистую стенку при пузырном заносе в 7,2 раза, при хорионкарциноме - в 15,6 раз по сравнению с нормальным уровнем.
Плодное яйцо и плод рассматриваются как трансплантаты по отношению к матери, вызывающие имунный ответ. Если реакция, вызываемая антигенами плода слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит, а развивается пузырный занос.

Пузырный занос — состояние, сопровождающееся пролиферацией трофобласта, заполняющего собой полость матки.
Представляет собой патологически измененный ворсинчатый хорион с гидропическим превращением плаценты - множество пузырьков различной величины, наполненных прозрачной жидкостью полностью (полный занос) или частично (частичный занос) замещают ткань плаценты.
Гистологически пузырьки представляют собой увеличенные в объеме вследствие резко выраженного отека ворсины хориона с образованием в центральных отделах некоторых таких ворсин полостей, содержащих слизеподобную жидкость.

Пузырный занос:
Наиболее частая среди опухолей трофобласта (1:1000 беременностей);
Результат генетических нарушений;
Не обладает инвазивным ростом;
Не метастазирует;

Пузырный занос.

Основные клинические симптомы:
Кровянистые выделения из влагалища;
Несоответствие размеров матки срокам беременности; Двусторонние тека-лютеиновые кисты (8 мм и >)
Возможные осложнения:
Неукротимая рвота беременных;
Артериальная гипертензия, преэклампсия;
Разрыв овариальных кист, перекрут ножки кисты;
Перфорация стенки матки;
Трофобластическая эмболизазия;
ДВС-синдром;

Диагностика:
Оценка клинических симптомов;
УЗИ органов малого таза;
Определение уровня β-субъединицы ХГ в сыворотке крови (при N беременности пик ХГ – 9-10 нед., не выше 150000 МЕ/мл с последующим снижением уровня)

Тактика и лечение.
ваккум-экстракция с последующим кюретажем;
гистологическое исследование материала;
пациентки с Rh(-) кровью должны получить антирезус-иммуноглобулин;
Мониторинг:
1. еженедельное исследования сывороточного уровня β-ХГ до получения 3-х (-) результатов, затем 1 раз в 2 мес в течение полугода;
2. УЗИ органов малого таза;
3. Rg легких;
4. Ведение менограммы;

Инвазивный пузырный занос.
Характеризуется инвазией ворсинок в миометрий, наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов.

Клинические особенности инвазивного пузырного заноса:
опухоль обычно локальна, инвазивна, метастазирует редко (20-40%) — преимущественно во влагалище, вульву, легкие;
значительно чаще, чем при простом пузырном заносе, трансформируется в хориокарциному;
возможна спонтанная регрессия опухоли;
основной клинический маркер — бета ХГ;
основной метод визуализации опухоли — УЗКТ;
высокая чувствительность к химиотерапии;
процент излечения близок к 100%

Трофобластическая хориокарцинома.
Представлена смешанной структурой из эпителия трофобласта с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена, ворсинки отсутствуют;
Характеризуется быстрой и глубокой инвазией в окружающие ткани и стенки сосудов;
Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.

Клинические особенности трофобластической хорикарциномы:
быстрый рост первичной опухоли, глубокая инвазия в стенку матки с разрушением последней; кровотечение;
высокая частота метастазирования в отдаленные органы (легкие — 80%, влагалище — 30%, органы малого таза — 20%, печень, головной мозг — 10%, селезенка, желудок, почки — 5%);
первые клинические симптомы — кровотечение или обнаружение отдаленных метастазов;
высокая чувствительность к химиотерапии;
прогноз: излечение в 90% наблюдений.

Редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта, преимущественно из клеток синцитиотрофобласта.
Характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом.
Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением.
Характерно незначительное повышение уровня ХГ, более информативным является определение плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей.
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа.
Эпителиоидная трофобластическая опухоль.
Самая редкая ТО, развивается из клеток промежуточного звена трофобласта.

Критерии диагностики
злокачественных
трофобластических
опухолей

В анамнезе обязательно имела место беременность (в том числе, эктопическая) которая завершилась родами или абортом (искусственным или самопроизвольным).
Анамнез.
Опухоль может развиться и в период текущей беременности, но чаще развивается после перенесенного пузырного заноса.

Возраст.
Наиболее часто опухоль возникает у женщин репродуктивного возраста, хотя и может проявляться у пациенток в перименопаузе.

Исследование сывороточного уровня бета–субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ).
Наличие у больной репродуктивного возраста нарушений менструального цикла, ациклических кровотечений и беременности в анамнезе всегда требует исключения у нее трофобластической болезни путем определения уровня ХГ в сыворотке крови.
Плато или увеличение уровня ХГ в 3 последующих исследованиях в течение 14 дней свидетельствует о развитии злокачественной трофобластической опухоли.

Классификация трофобластических новообразований по стадиям (FIGO, 2000)

Стандарты химиотерапии I линии:

Показания к хирургическому лечению:
кровотечение из первичной опухоли или метастаза, угрожающее жизни больной;
перфорация опухолью стенки матки;
резистентность первичной опухоли (при неэффективности стандартной химиотерапии I и II линии и отсутствии отдаленных метастазов);
резистентность солитарных метастазов опухоли (при отсутствии первичной опухоли и метастазов в другие органы и наличии условий для одномоментного удаления всех резистентных очагов и возможности для проведения химиотерапии после операции).