Комы при сахарном диабете

КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
В зависимости от преобладающих метаболических нарушений выделяют :
Кетоацидотическую (гиперкетонемическую)
Гиперосмолярную
Лактацидемическую
Гипогликемическую

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

это тяжелое, острое осложнение СД, обусловленное инсулиновой недостаточностью с последующим отравлением организма, в первую очередь ЦНС:
кетоновыми телами,
обезвоживанием,
нарушением кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза и тяжелой гипоксией тканей

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКИЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Причины:
Погрешности в лечении:
неадекватная инсулинотерапия,
нарушение техники введения инсулина
нарушение условий хранения инсулина
прекаращение инсулинотерапии

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКИЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Причины:
2. Грубое нарушение диеты:
Прием алкоголя,
Голодание
Избыточный прием сладкой и жирной пищи
Последствия нетрадиционных форм лечения (безбелковые или безуглеводные диеты, уринотерпия при резком ограничении пищи и т.д.)

КЕТОАЦИДОТИЧЕСКИЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Причины:
3. Интеркурентные заболевания:
гнойно-воспалительные
инфекционные
кандидоз
острые сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт, инсульт, тромбоэмболия и т.д.)
обострение хронических заболеваний
интоксикации, отравления
Травмы, оперативное вмешательство

Дефицит инсулина
Усвоения глюкозы
Липолиз
Гипергликемия
Глюконеогенез
Гликолиз
СЖК
Кетогенез
Кетонемия
Кетонурия
Осмотический диурез
Потеря жидкости
Электролитное истощение
Дегидратация
Ацидоз
Диабетический кетоацидоз
Глюкозурия Протеолиз

Ранние симптомы и клинические признаки ДКА
Полиурия
Полидипсия
Повышенный аппетит
Слабость, утомляемость Мышечные судороги
Покраснение лица

Стадии диабетического кетоацидоза
Стадия компенсированного или умеренного кетоацидоза
Стадия прекомы или декомпенсированного кетоацидоза
Стадия комы

Поздние клинические признаки и симптомы ДКА
Снижение веса
Тошнота и рвота
Абдоминальные боли
Дегидратация
Ацидотическое дыхание (Куссмауля)
Гипотензия
Шок
Изменение сознания
Кома

ДКА - исследование
Глюкоза крови, глюкоза мочи и кетоновые тела
Газы крови
Электролиты
Центральное венозное давление
Мониторирование ЭКГ
Ренгеновское исследование легких
Посев мочи и крови

Ликвидация
кетоацдоза
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
КОМАТОЗНЫХ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКИХ ДИАБЕТИЧЕСКИХ
СОСТОЯНИЙ
Ликвидация дегидратации
Снижение гликемии
(но не должно быть быстрым)
Восстановление электролитного баланса и гликогена
Восстановление щелочного резерва

Лечение ДКА

При снижении гликемии до 13-16 ммоль/ л :
Уменьшить скорость постоянной инфузии до 4-6 ед/час
Целевые параметры гликемии 8-10 ммоль/час в первые сутки
Перевод на п/к введение инсулина – при стабильной гемодинамике
КОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ

Осложнения ДКА
Гипогликемия +/- гипокалиемия
Прогрессирование ацидоза – признак продолжающегося обезвоживания или инфекции
Аспирационная пневмония
Головная боль+/-снижение психических функций – признак отека мозга и необходимости срочного назначения маннитола
Joslin 2005

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА

Осмолярность плазмы:
2 {Na + К (ммоль/л)} + глюкоза крови (ммоль/л)
Норма = 297 ± 2 мосм/л
Для гиперосмолярной комы – 340-350 мосм/л

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ И СОСТОЯНИЙ
Недостаточная компенсация СД 2типа в сочетании с:
1. Интеркуррентыми заболеваниями
инфекции с рвотой и диареей
неинфекционные заболевания ЖКТ, приводящие к дегидратации
травмы и хирургические вмешательства
2. Невозможность утолить жажду у лежачих больных

Патогенез гиперосмолярного гипергликемического синдрома
Сохранение остаточной эндогенной секреции инсулина
Достаточно для подавления липолиза
Недостаточно для контроля над гликогенолизом и глюконеогенезом
Отсутствие кетоза
Высокая гликемия
Сохранение чувствительности к инсулину –НЕБОЛЬШАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ИНСУЛИНЕ!

Диагностика гиперосмолярного гипергликемического синдрома
Дегидратация (клинически: снижение тургора кожи, быстрое развитие пролежней, изменение параметров гематокрита, объема циркулирующей крови)
Гипергликемия + аглюкозурия или крайне низкая глюкозурия, неадекватная выраженности гипергликемии
Осмолярность плазмы крови свыше 350 мосм/л
Очень высокие цифры
глюкозы крови
- 38,9 - 55 ммоль/л!

Биохимические маркеры

Клиника
Начало постепенное, в течение нескольких суток
Жажда, полиурия, повышенная утомляемость, слабость сонливость
Может быть усиление аппетита
Язык сухой, тонус глазных яблок снижен, тахикардия, артериальная гипотония

ЛЕЧЕНИЕ
ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ
Ликвидация дегидратации
Очень медленно снижение гликемии
Восстановление электролитного баланса и гликогена

осложнения

ГИПЕРЛАКТАЦИДЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Патогенез гиперлактацидемической комы
При гипоксии активируется анаэробный гликолиз
В условиях дефицита инсулина снижается активность пируватдегидрогеназы
Пируват переходит
в лактат
Лактацидоз

Развитие обычно быстрое, в течение нескольких часов
Предвестники:
мышечные боли,
стенокардия,
анорексия,
тошнота, рвота, понос
Помрачнение сознания или возбуждение с бессонницей
КЛИНИКА гиперлактацидемической комы

Ведущий клинический синдром – прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность:
Дыхание Куссмауля
Гипотония
Коллапс с олиго-, а затем анурией
Гиперкоагуляция
Нет высокой гипергликемии
Не определяется ацетон в моче
КЛИНИКА гиперлактацидемической комы

Лечение
Уменьшение продукции лактата
Борьба с шоком
Удаление избытка лактата
Восстановление КЩС
Устранение провоцирующего фактора

Введение больших доз бикарбоната натрия – до 15 г в день
При рН артериальной крови > 7,0 введение соды прекращают
Необходим постоянный контроль ЭКГ, ЦВД, уровней калий и кальция крови
При ИМ и сердечно-сосудистой недостаточности гидрокарбонат противопоказан, в таких случаях применяется трисамин
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЛАКТАЦИДОЗА

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И КОМА

Патогенез гипогликемической комы
Гипоксия головного мозга
Выброс адреналина
Нейрогликопенический
Вегетативный синдром:
(симпатотонический и парасимпатотонический)
Развитие 2 разновидностей синдромов

ТРИАДА УИПЛА:
1. Биохимические показатели сахара крови менее 2.7 ммоль.л
2. Симптомы появляются одновременно с документацией гипогликемии
3. Симптомы исчезают после введения глюкозы или приема пищи

КЛИНИКА ГИПОГЛИКЕМИИ
СИМПАТОТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Потливость
Тремор конечностей
Тахикардия
Артериальная гипертония ПАРАСИМПАТОТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Бледность
Чувство голода
Сухость кожных покровов
тошнота

КЛИНИКА ГИПОГЛИКЕМИИ
НЕЙРОГЛИКОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Резкая головная боль, головокружение
Психическое и двигательное возбуждение
Раздражительность
Агрессивность
Негативизм
Тревога
Неадекватная речь и поступки
Сонливость
Судорого тонические и клонические, гиперкинезы
Оглушенность, апатия
Очаговые неврологические симптомы
Анизокория, нистагм

ГИПОГЛИКЕМИЯ
Гипогликемия может быть
ИСТИННАЯ – при снижении гликемии ниже 2,5 ммоль/л
ОТНОСИТЕЛЬНАЯ – при резком снижении уровня гликемии (более, чем на 7-10 ммоль/л в течение короткого времени). Уровень глюкозы при этом может быть 10-11 ммоль/л

Симптомы легкой гипогликемии

Симптомы тяжелой гипогликемии