Лекарственное лечение опухолей головы и шеи

Злокачественные новообразования головы и шеи
Группа ОГШ включает целый ряд заболеваний, большинство из которых представлены опухолями эпителиального происхождения: плоскоклеточным раком и его гистологическими вариантам и составляют более 85% всех ЗНГШ
Другие: опухоли щитовидной железы, рак кожи, меланомы, саркомы,…

Злокачественные новообразования головы и шеи
Большинство больных старше 60 лет
Заболеваемость увеличивается с возрастом
Соотношение мужчины/женщины: 2.5 * 1
К факторам риска
относятся курение и
злоупотребление
алкоголем, однако их
отсутствие не
исключает
риска развития опухоли

Анатомические области головы и шеи
В процентах указана относительная частота развития опухолей в этой области

характерны острые и
хронические
косметические и
функциональные дефекты,
психологические осложнения
ЗНГШ являются одними из
самых грозных
заболеваний с высокой
частотой осложнений и
летальных исходов
Злокачественные новообразования головы и шеи

Плоскоклеточный рак в области головы и шеи характерен локально - агрессивным течением, умеренным риском метастазирования в регионарные л/у и малым – в отдаленные органы
Исключение: для рака носоглотки, гортаноглотки, гортани, корня языка на момент возникновения первичной симптоматики характерно распространение в регионарные л/у
Злокачественные новообразования головы и шеи

Без лечения пациенты обычно умирают через
3-4 года после установления диагноза
5-летняя выживаемость – 58%
При III стадии 3 – 5 летняя выживаемость составляет 25 - 60%
При IV стадии не превышает 10 – 30%
Выживаемость

При локализации опухоли в других областях: околоносовых пазухах, небольших опухолях голосовых складок – невысокий риск регионарного распространения заболевания
Mts - е поражение легких, костной ткани и печени на момент появления первичной клинической симптоматики встречается крайне редко
Метастазирование более характерно для опухолей с высокой стадией N, чем для поздних стадий Т первичной опухоли
Злокачественные новообразования опухолей головы и шеи

Хирургическое лечение
Лучевая терапия (ранний процесс)
Химиолучевая терапия
(местнораспространенный процесс)
Химиотерапия
(рецидив, метастатическое поражение)
Симптоматическое лечение
Выбор лечения

В большинстве случаев пациенты на поздних стадиях ЗНГШ при отсутствии признаков отдаленного метастазирования считаются курабельными
При неэффективности терапии спасения (хирургическое лечение, лучевая терапия) назначается паллиативное лечение (лечение болевого с-ма, дисфагии с недостаточностью питания, длительно незаживающие тканевые дефекты, психосоциальные нарушения)
Лечение ЗНГШ

ХТ лечение пациентов с рецидивирующими или mts-ми ЗНГШ осуществляется с переменным успехом
Несмотря на хороший ответ на ХТ, особенно у ранее нелеченых больных, время до прогрессирования составляет всего 2 – 4 мес, а медиана продолжительности жизни – 6 - 9 мес
ХТ не способствует увеличению выживаемости пациентов, однако в случае положительного терапевтического ответа может значительно увеличить или сохранить на прежнем уровне качество жизни больных
Лечение ЗНГШ

Она часто является паллиативным методом лечения пациентов с местным рецидивом или отдаленными метастазами
Достоинства ХТ всегда следует соотносить с ожидаемыми побочными
эффектами, которые иногда
нивелируют результат терапии
Соблюдение баланса этих
эффектов – основная задача
лечения опухолей
Роль ХТ в лечении
опухолей головы и шеи различна

При лечении первичных местнораспространенных
опухолевых процессов в
виде нескольких курсов
индукционной (неоадьювантной ) ПХТ перед
облучением или перед хирургическим лечением
Одновременное (сочетанное) ХЛ лечение
Последовательное ХЛ лечение (несколько курсов индукционной ПХТ с последующей одновременной ХЛТ)
Роль ХТ в лечении
опухолей головы и шеи

Относительно высокая частота положительного терапевтического эффекта наблюдается при:
- удовлетворительном состоянии пациентов
- ВЭБ (вирус Эпштейн-Барра) или ВПЧ (вирус папилломы человека) – ассоциированных опухолях
- отсутствии лучевой или химиотерапии в
анамнезе
Прогностические факторы
эффективности ХТ

Эффективность лечения пациентов с опухолями, ранее подвергавшихся хирургическому вмешательству или ЛТ (или комбинации этих методов), чаще ниже, чем пациентов, начавших с ХТ
Резистентность к ХТ и быстрый Rec после ЛТ – неблагоприятные прогностические факторы
Результаты лечения висцеральных и легочных mts самые плохие
Прогностические факторы эффективности ХТ

Прогностические факторы эффективности ХТ

Эффективность различных препаратов в монорежиме при лечении рака головы и шеи

Когда возможно только паллиативное лечение у ослабленных больных
При
одновременном проведении ХТ с
ЛТ
Монохимиотерапия ОГШ

Основной принцип комбинированной ХТ – сочетание препаратов с различными механизмами действия и спектрами токсических эффектов
У больных в хорошем общем состоянии ПХТ увеличивает медиану продолжительности жизни до 9 – 10 мес
Комбинированная ХТ

характеризуются достаточно высокими показателями частоты терапевтического эффекта и времени до прогрессирования Однако они являются более токсичными и не характеризуются увеличением показателей выживаемости пациентов
Комбинированные режимы ХТ

Таким образом, комбинированные режимы ХТ показаны пациентам с удовлетворительным общим состоянием при наличии угрожающих форм онкопроцесса, т.к. в этих случаях необходимо в минимальные сроки добиться положительного терапевтического эффекта
Показания к проведению комбинированных режимов ХТ

Эффективность комбинированной химиотерапии при лечении рака головы и шеи

В настоящее время подавляющее большинство новых лекарственных агентов, появляющихся в арсенале врачей-химиотерапевтов, относится к группе таргетных противоопухолевых средств
Принцип действия
таргетных препаратов
заключается в блокирова-
нии ключевой мишени
того или иного пути переда-
чи сигнала в опухолевой
клетке
Новые противоопухолевые препараты

В последние годы проводятся многочисленные клинические исследования, посвященные изучению эффективности химиотерапевтических и таргетных средств в качестве компонентов паллиативной и индукционой терапии, а также в сочетании с лучевой терапией
Таргетная терапия ОГШ

Из таргетных препаратов для лечения ОГШ в настоящее время в клиническую практику вошли следующие препараты:
* Эрбитукс (цетуксимаб)
Рекомбининтное гуманизированное АТ к рецептору Еrb-1 (НЕR1)
ЕGF
Зарегистрирован в РФ. Входит в перечень ЖНВЛП.
Показания:
- местнораспространенный плоскоклеточный РГШ в комбинации с ЛТ;
- рецидивирующий или mts-й плоскоклеточный РГШ в случае неэффективности предшествующей ХТ на основе препаратов платины
Таргетная терапия ОГШ

* Пембролизумаб (Китруда)
Человеческое моноклональное антитело, селективно блокирующее
взаимодействие между PD-I и его лигандами PD-L1 и PD-
L2.Пембролизумаб является IgG4 каппа с молекулярной массой около
149 кДа
Зарегистрирован в РФ. Не входит в список ЖНВЛП
* Ниволумаб (Опдиво)
Человеческое моноклональное антитело — IgG4 с приблизительной
молекулярной массой 146 кДа
Зарегистрирован в РФ. Не входит в перечень ЖНВЛП
Таргетная терапия ОГШ

На сегодняшний день «золотым стандартом» при лечении плоскоклеточного РГШ стала комбинация препаратов: эрбитукса, цисплатина и фторурацила
Использование этой комбинации увеличивает количество ПР и ЧР, продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными mts РГШ
«При плоскоклеточном РГШ таргетные препараты стали признанным компонентом комбинированной ХТ и ЛТ, улучшая результаты лечения, не меняя, однако, кардинально исход заболевания»
Н.И.Перевочикова, В.А.Горбунова РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН «Эффективная фармакотерапия. Онкология, Гематология и Радиология» № 2/2009
«Золотой стандарт»

Побочные действия свойственны всем видам противоопухолевого лечения, даже если оно проводится по современным стандартам
У пациентов с опухолями головы дополнительно существует множество факторов риска развития осложнений
К факторам риска относят возраст более 65 лет, неполноценное питание, предшествующую агрессивную ХТ, наличие открытых ран, ХОБЛ, низкий уровень гемоглобина
Осложнения ХТ

Осложнения ХТ и таргетной терапии
Тошнота, рвота, диарея, стоматит
Акнеподобная сыпь
Угнетение функции костного мозга
Артериальная тромбоэмболия

1) Оценить распространенность заболевания
2) Определить цели лечения
3) Оценить способность больного самостоятельно пить и питаться
4) Оценить функцию костного мозга (хр алкоголизм, недостаточное питание и потеря массы тела ведут к развитию дефицита фолиевой к-ты и снижению резерва костного мозга)
5) Оценить функциональные резервы легких (злоупотребление табаком, склонность к аспирации вследствие нарушения глотания, секреции желез дыхательных путей, приводят к развитию респираторных расстройств, к необходимости кормления больных через назогастральный зонд или гастростому, трахеостомии)
Оценка состояния пациента

6) Оценить функцию почек, печени (цирроз, обусловленный алкоголизмом или вирусными гепатитами, может осложнить лечение, снижая эффективность форсированной гидратации. А использование диуретиков может усугублять электролитные нарушения, связанные с лечением)
7) Оценка вегетативно-трофических нарушений (нейропатии периферических и вегетативных нервов – частое осложнение диабета или алкоголизма. При использовании цисплатина необходима первоначальная оценка роста волос)
8) Оценить фертильность пациента/ки (все ХТ препараты нарушают детородную функцию, временно или постоянно)
9) Прием других лекарств (тошнота, рвота, анорексия, дисфагия часто приводят к значительной дегидратации и потере массы тела, стимулируя развитие гипотензии. Использование ГКК, нерегулярное питание снижают эффективность контроля концентрации глюкозы в плазме крови)
Оценка состояния пациента

«Каждый больной уникален, и почти никогда не бывает так, чтобы течение болезни было «среднестатистическим» или известным наперед
Сложность и непредсказуемость онкологических болезней делают их лечение высоким искусством, требующим взвешенного использования знаний, опыта и здравого смысла»
Д. Касчиато