Лекция. особенности нутритивной поддержки онкоб-х

Содержание

Слайд 2

Недостаточность питания широко распространена у онкологических больных
Нарастающая потеря веса –

Недостаточность питания широко распространена у онкологических больных Нарастающая потеря веса – неотъемлемый компонент прогрессирования злокачественных новообразований
неотъемлемый компонент прогрессирования злокачественных новообразований

Слайд 3

Недостаточность питания широко распространена у онкологических больных


Хирургические вмешательства, ПХТ

Недостаточность питания широко распространена у онкологических больных Хирургические вмешательства, ПХТ и ЛТ
и ЛТ терапия усугубляют нарушения пищевого статуса
Часто их применение приводит к развитию выраженных токсических реакций, которые могут радикально изменить образ жизни и питания больных
Более чем у 60% больных ХТ
вызывает ухудшение или
извращение аппетита, вплоть
до отвращения к пище,
диарею, тошноту, рвоту,
стоматит, дисфункцию ЖКТ,
неизбежно приводящих к потере массы тела, недостаточности питания, истощению и, как следствие, к сокращению продолжительности жизни больных

Слайд 4

Нутриционные последствия радикальной резекции органов пищеварительного тракта

Нутриционные последствия радикальной резекции органов пищеварительного тракта

Слайд 5

Нутриционные последствия, связанные с лучевой терапией

Нутриционные последствия, связанные с лучевой терапией

Слайд 6

Наиболее частые нежелательные эффекты ХТ и их влияние на питание пациентов

Наиболее частые нежелательные эффекты ХТ и их влияние на питание пациентов

Слайд 7


Стоматит
Одно из самых частых осложнений,
развивающихся на фоне ХТ

Стоматит Одно из самых частых осложнений, развивающихся на фоне ХТ и при
и при
облучении головы и шеи
Предрасполагающими факторами
являются: несоблюдение гигиены
полости рта, недостаточность
слюноотделения, возрастная или
лучевая атрофия слизистой полости
рта, некоторые сопутствующие
заболевания

Недостаточность питания широко распространена у онкологических больных

Слайд 8

Недостаточность питания широко распространена у онкологических больных

Нарушение питания приводит к
подавлению

Недостаточность питания широко распространена у онкологических больных Нарушение питания приводит к подавлению
иммунитета, плохому заживлению ран и снижению устойчивости нормальных тканей к противоопухолевой терапии
Потеря даже 5% массы тела до начала лечения ассоциируется с ухудшением прогноза

Слайд 9

Синдром анорексии-кахексии широко распространён у онкологических больных

Синдром анорексии-кахексии широко распространён у онкологических больных

Слайд 10

Анорексия

Это патологическое снижение аппетита, проявляющееся снижением аппетита, проявляющееся отсутствием чувства голода,

Анорексия Это патологическое снижение аппетита, проявляющееся снижением аппетита, проявляющееся отсутствием чувства голода,
тошнотой и полным отвращением к пище
Снижение аппетита в той или иной степени наблюдается у большинства больных распространенными ЗНО и служит одной из важных причин развития кахексии
Это патологическое состояние м.б. вызвано не только токсичностью противоопухолевых препаратов, но и другими причинами
Так, среди ранних симптомов опухолей некоторых локализаций отмечается избирательное отвращение к отдельным видам пищи, к их запаху и вкусу

Слайд 11

Причины анорексии

Экзогенная интоксикация противоопухолевыми препаратами и средствами, применяемыми для симптоматической терапии, например,

Причины анорексии Экзогенная интоксикация противоопухолевыми препаратами и средствами, применяемыми для симптоматической терапии,
наркотическими анальгетиками
Паранеопластический синдром
Гиперкальциемия, вызываемая остеолитическими костными mts
Действие эктопического паратиреоидного гормона, продуцируемого ЗНО: рак легкого, печени, поджелудочной железы, почки, надпочечников, яичников, матки, влагалища, мочевого пузыря
Первичные и метастатические опухоли головного мозга, локализованные в области дна IV желудочка, т.е. в непосредственной близости от «центра аппетита»
Сухость слизистой оболочки рта вследствие гипосаливации, которая нарушает вкусовые ощущения и препятствует нормальному питанию. К гипосаливации ведут обезвоживание, нарушения электролитного баланса и прием различных лекарственных средств (спазмолитиков и анальгетиков с холинолитическим действием, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, антигистаминных препаратов)

Слайд 12

Почему развивается анорексия?

Опухолевые цитокины имитируют сигнал, подобный лептину, в результате чего постоянно

Почему развивается анорексия? Опухолевые цитокины имитируют сигнал, подобный лептину, в результате чего
присутствует чувство насыщения и подавляется активность грелина

Слайд 13

Патогенез синдрома анорексии - кахексии

Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Салтанов А.И.,

Патогенез синдрома анорексии - кахексии Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., Салтанов
Сельчук В.Ю. Синдром анорексии-кахексии у онкологических больных. Клин. онкогематол. 2015; 8(2): 185–190

Слайд 14

Синдром анорексии-кахексии – непосредственная причина смерти каждого 5-го больного

(Waren et al.,

Синдром анорексии-кахексии – непосредственная причина смерти каждого 5-го больного (Waren et al.,
Klastersky J et al., Inagaki J et al..).

Непосредственная причина смерти
у 4 из 20 больных

Для внешнего использования.

Слайд 15

ESMO 2011

Концепция кахексии у онкологических больных:
«Кахексия – мультифакторный синдром,
характеризующийся потерей скелетной

ESMO 2011 Концепция кахексии у онкологических больных: «Кахексия – мультифакторный синдром, характеризующийся
мускулатуры
(с потерей жировой ткани или без нее), который приводит к прогрессивному ухудшению
объективного статуса»

Fearon 2011

Для внешнего использования.

Слайд 16

Диагностические критерии раковой кахексии NCCTG (North Central Cancer Treatment Group)

Уменьшение массы тела

Диагностические критерии раковой кахексии NCCTG (North Central Cancer Treatment Group) Уменьшение массы
более чем на 2 кг в течение предшествующих 2 мес и/или расчетное суточное потребление калорий менее 20 кал/кг
Желание пациента улучшить аппетит и набрать вес
Прибавка веса произведет положительный эффект, по мнению врача
Кахексию следует заподозрить
при непроизвольном уменьшении массы тела более чем на 5% от исходной (до заболевания) в течение 6 мес
- и на 10% у пациентов с ожирением

Слайд 17

Стадии синдрома анорексии-кахексии

Для внешнего использования.

Стадии синдрома анорексии-кахексии Для внешнего использования.

Слайд 18

Синдром анорексии-кахексии и статус по ECOG непосредственно связаны

Синдром анорексии-кахексии и статус по ECOG непосредственно связаны

Слайд 19

Muscaritoli M et al, 2011

Диагноз

Старт терапии

Разработка плана лечения

Определение стадии болезни

Контроль, оптимизация питания

Старт

Muscaritoli M et al, 2011 Диагноз Старт терапии Разработка плана лечения Определение
нутритивной поддержки

Разработка плана нутритивной поддержки

Оценка пищевого статуса

Контроль, оптимизация лечения

Современная схема лечения больных -
параллельный подход

Для внешнего использования.

Слайд 20

Алгоритм назначения нутритивной поддержки

Алгоритм назначения нутритивной поддержки

Слайд 21

ESPEN/ESMO 2009

Оценка нутритивного статуса для всех онкологических пациентов должна начинаться вместе с

ESPEN/ESMO 2009 Оценка нутритивного статуса для всех онкологических пациентов должна начинаться вместе
диагностикой и повторяться каждый визит к онкологу на любом уровне для своевременного начала нутритивной поддержки и нормализации объективного статуса

Для внешнего использования.

Слайд 22

Для внешнего использования.

Для внешнего использования.

Слайд 23

Исследование нутритивного статуса

Для внешнего использования.

Исследование нутритивного статуса Для внешнего использования.

Слайд 24

Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) 2008, рекомендует использовать бальную шкалу

Для внешнего использования.

Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) 2008, рекомендует использовать бальную шкалу Для внешнего использования.

Слайд 25

Индекс массы тела по Кетле –
Известный и понятный метод
Индекс массы тела

Индекс массы тела по Кетле – Известный и понятный метод Индекс массы
(ИМТ) =
Норма (ИМТ) – 21-25 кг/м2
Оценка пищевого статуса
в возрасте от 20 до 65 лет

Масса тела (кг)

Рост (м2)

Для внешнего использования.

Слайд 26

Диапазон величин ИМТ

Диапазон величин ИМТ

Слайд 27

Саркопения

Визуально определить потерю веса не всегда возможно, при этом

Саркопения Визуально определить потерю веса не всегда возможно, при этом потеря мышечной
потеря мышечной массы (саркопения) м.б. значительной
Потеря мышечной ткани – патологический процесс, возникающий в результате мышечной атрофии
Мышечные волокна истончаются, их количество уменьшается, иногда они полностью исчезают

ИМТ = 23

Слайд 28

ИМТ – не является функциональным показателем

Carla Prado 2013

Структура тканей у онкологических больных

ИМТ – не является функциональным показателем Carla Prado 2013 Структура тканей у

с одинаковым ИМТ (30.3 кг/м2), BSA (2.07м2)

МЫШЕЧНАЯ ТКАНЬ

Саркопения

Без
саркопении

Для внешнего использования.

Слайд 29

Если пациент выглядит упитанным - это не значит, что у него нет

Если пациент выглядит упитанным - это не значит, что у него нет
недостаточности питания

Недостаточность питания – это не нехватка жира, а недостаток мышечной массы

Слайд 30

При потере мышечной массы тела
увеличится токсичность терапии и поэтому может потребоваться

При потере мышечной массы тела увеличится токсичность терапии и поэтому может потребоваться
снижение дозировки, отсрочка лечения или полная его отмена

Для внешнего использования.

Слайд 31

Индекс массы тела и процент потери в весе влияют на выживаемость

Популяционное

Индекс массы тела и процент потери в весе влияют на выживаемость Популяционное
исследование, включающее 8160 больных в Европе и Канаде

Слайд 33

Выбор методики нутритивной поддержки

Для внешнего использования.

Выбор методики нутритивной поддержки Для внешнего использования.

Слайд 34

Энтеральное питание

Введение нутриентов непосредственно в ЖКТ
Различные варианты доступа:
в желудок
в кишечник
введение с помощью

Энтеральное питание Введение нутриентов непосредственно в ЖКТ Различные варианты доступа: в желудок
зонда - зондовое питание
Кому показано ЭП
пациенты, которые не могут питаться обычным путем, с интактным ЖКТ
пациенты с кратковременной или длительной необходимостью нутритивной поддержки
ЭП подходит для всех возрастных групп

Слайд 35

Преимущества энтерального питания

Сохраняется целостность кишечника
Кишечный барьер против патогенной микрофлоры и транслокации микроорганизмов

Преимущества энтерального питания Сохраняется целостность кишечника Кишечный барьер против патогенной микрофлоры и
– профилактика инфекций и сепсиса
Улучшение иммунной функции
Улучшение перфузии кишечника
Стимуляция перистальтики
Дешевле чем парентеральное питание

Слайд 36

Зондовое энтеральное питание

Назогастральный зонд
Зонд вводится
через нос
Кончик зонда
находится в
желудке
Стандартный
тип

Зондовое энтеральное питание Назогастральный зонд Зонд вводится через нос Кончик зонда находится
для
кратковремен
ного
использования

Назоеюнальный зонд
Зонд
Вводится
через нос
Кончик зонда
находится в
тощей кишке
В случаях риска
аспирации или
большого
количества
остаточного
содержимого в
желудке

Слайд 37

Показания для зондового питания «Если кишечник работает, то надо его использовать»
Зондовое питание показано

Показания для зондового питания «Если кишечник работает, то надо его использовать» Зондовое
больным с функционирующим ЖКТ при невозможности принимать пищу через рот
Зондовое питание дешевле, более физиологично и вызывает меньше осложнений, чем парентеральное
При этом необходимо соблюдать следующие правила: следует приподнять головной конец кровати на 450 и избегать избыточного введения смеси

Слайд 38

Осложнения зондового питания

Осложнения зондового питания

Слайд 39

Осложнения зондового питания

Осложнения зондового питания

Слайд 40

Осложнения зондового питания

Редкие осложнения,
требующие прервать зондовое питание
- Аспирационная пневмония
-

Осложнения зондового питания Редкие осложнения, требующие прервать зондовое питание - Аспирационная пневмония
Эрозии пищевода
- Острый гнойный синусит
- Гиперосмолярная кома

Слайд 41

Болюсное введение

Максимум 300 мл на болюс, до 6 раз на день
Только при

Болюсное введение Максимум 300 мл на болюс, до 6 раз на день
гастральном расположении зонда
Введение болюса:
Насос для энтерального питания (max 20-30 мл/мин)
Шприцы большого объема (>50мл)
Гравитационное введение(капельное)
Преимущества
Свобода передвижения пациента
Улучшение усвоения нутриентов

Слайд 42

Непрерывное введение с помощью насоса

Зондовое питание вводится с заданной постоянной скоростью
Продолжительность введения

Непрерывное введение с помощью насоса Зондовое питание вводится с заданной постоянной скоростью
20 – 24 ч
Скорость 60 – 100 мл/час
Преимущества
Точность объема доставки
Лучшая переносимость со стороны ЖКТ
Снижение риска наличия большого остаточного объема в желудке и аспирации
Минимизация риска метаболических нарушений
Недостатки
В случае введения с низкой скоростью
более 24 час/сут прерывания в введении
могут привести к недостаточному
поступлению нутриентов

Слайд 43

Показания для введения энтерального питания с помощью насоса

Когда требуется надежная точность введения

Показания для введения энтерального питания с помощью насоса Когда требуется надежная точность
(например ЭП или при критических состояниях)
Когда необходимо точное дозирование (например медленное контролируемое начало ЭП)
Обязательное применение для тонкокишечного введения ЭП
Желудочно-кишечные проблемы (например,нарушение опорожнения кишечника, диарея, рвота)
Снижение переносимости ЭП (например онкологические пациенты)
Угроза метаболических нарушений (например трудно управляемый СД)
Профилактика аспирации у лежачих больных
Питательные зонды с небольшим просветом
Введение с помощью насоса позволяет точно и безопасно проводить ЭП в различных ситуациях и с различными режимами

Слайд 44

При невозможности установить или непереносимости назогастрального зонда накладывают гастро- или еюностому

Предпочтительно

При невозможности установить или непереносимости назогастрального зонда накладывают гастро- или еюностому Предпочтительно
чрескожное эндоскопическое наложение стомы,
поскольку метод щадящий и выполняется быстро

Слайд 45

Парентеральное питание

Это способ введения необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь, минуя

Парентеральное питание Это способ введения необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь, минуя желудочно – кишечный тракт

желудочно – кишечный тракт

Слайд 46

Показания для парентерального питания

Затяжное восстановление после радикального лечения (например, при обширной резекции

Показания для парентерального питания Затяжное восстановление после радикального лечения (например, при обширной
кишечника)
Хирургические заболевания ЖКТ, мешающие зондовому питанию (например, наружный кишечный свищ)
Невозможность приема пищи при необходимости в продолжительной (4-7 сут) аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд в послеоперационном периоде
Тяжелый синдром нарушенного всасывания, обструкция пищевода доброкачественной опухолью и тяжелая дисфагия, не облегчаемые изменениями диеты
Понос или длительный стоматит на фоне ХТ, приводящие к похуданию

Слайд 47

Противопоказания к парентеральному питанию

- Минимальные нарушения питания
- Снижение веса

Противопоказания к парентеральному питанию - Минимальные нарушения питания - Снижение веса при
при прогрессировании ЗНО, устойчивого к проводимому лечению
- Быстропрогрессирующие опухоли, хорошо поддающиеся лечению (Лимфомы, МРЛ)
Анурия или гипергидратация без диализа
Жировая эмболия (для жировых эмульсий)
Сывороточный лактат > 3ммоль/л, гипоксия рО2 < 60 мм рт ст
рСО2> 80 мм рт ст, ацидоз –рН<7.2

Слайд 48

Повреждения печени при полном парентеральном питании

Основные характеристики: стеатоз и холестаз
Начало развития: 1

Повреждения печени при полном парентеральном питании Основные характеристики: стеатоз и холестаз Начало
– 2 – 10 нед после начала полного парентального питания
При длительном полном парентеральном питании – у 55%
Более тяжелое течение у детей
Приводит к последующему развитию холецистита

Слайд 49

Способы парентерального питания

По «флаконной методике»
По технологии «все в одном» +
комплекс

Способы парентерального питания По «флаконной методике» По технологии «все в одном» + комплекс витаминов и минералов
витаминов и минералов

Слайд 50

Смешанное питание

Энтеральное и парентеральное питание могут назначаться пациенту одновременно при недостаточной

Смешанное питание Энтеральное и парентеральное питание могут назначаться пациенту одновременно при недостаточной
эффективности одного из этих методов

Слайд 51

Особенности питания онкологических больных

Больные и их родственники в меньшей степени ощущают

Особенности питания онкологических больных Больные и их родственники в меньшей степени ощущают
безысходность, когда активно участвуют в процессе лечения
Врач, в свою очередь, обязан сообщить больному о вреде некоторых диет и токсичных дозах «натуральных» пищевых добавок
Врачу следует оберегать умирающего больного от навязчивых попыток заботливых родственников насильно его накормить

Врач должен убедить родственников в тщетности и вреде насильственного питания, в том, что больной не может много есть и это его право

Слайд 52

Особенности питания онкологических больных

Без лечения основного заболевания искусственное питание не может

Особенности питания онкологических больных Без лечения основного заболевания искусственное питание не может
продлить жизнь
Однако многие больные и их родственники считают полноценное питание очень важным, вне зависимости от течения основного заболевания
Заинтересованность врача в обеспечении должного питания больного оказывает и положительный психологический эффект, особенно в отсутствие эффекта от проводимого лечения

Слайд 53

Некоторые меры, которые могут быть полезны

Пищу следует принимать часто (до 6 раз

Некоторые меры, которые могут быть полезны Пищу следует принимать часто (до 6
в сутки) маленькими порциями по мере переносимости
Пищу следует раскладывать в маленькие тарелки
Продукты всегда д.б. под рукой, чтобы больной мог есть сразу при появлении чувства голода
С целью возбуждения деятельности желез, слизистой оболочки ЖКТ в диету больных включают кислые продукты (сухие вина, кисломолочные продукты, квас, кислые соки и сиропы из плодов и ягод, кислые и маринованные овощи)
По возможности следует есть за столом и одевать больного к каждому приему пищи
Необходимо своевременно лечить стоматит, ксеростомию, устранять неприятный привкус
Витамины
Не следует часто взвешивать больного

Слайд 54

Стимуляторы аппетита

Мегестрол 400 - 800 мг/сут
Дексаметазон 4 мг утром после еды
Преднизолон 25

Стимуляторы аппетита Мегестрол 400 - 800 мг/сут Дексаметазон 4 мг утром после
– 30 мг/сут еж р.о.
Глюкокортикоидные гормоны способны вызывать аппетит путем воздействия на гипоталамус. Эти средства усиливают катаболизм белков, поэтому одновременно следует увеличить содержание белков в пище и ограничить количество легко усваиваемых углеводов. Белка д.б. 120-200 г/сут (мясо, творог, овощи, фрукты, соки)
Синтетические канабиоиды (дронабинол, анаморелин, энобосарм)
Метоклопрамид 10 мг р.о. перед каждым приемом пищи и на ночь; назначают при анорексии, тошноте, быстром насыщении, особенно вызванном нарушением моторики ЖКТ
Антидепрессанты эффективны при анорексии, вызванной депрессией
По данным клинических исследований анаболические стероиды неэффективны

Слайд 55

Побочные эффекты стимуляторов питания

Прогестины
Кожная сыпь, нарушение менструального цикла, недостаточность функции надпочечников,

Побочные эффекты стимуляторов питания Прогестины Кожная сыпь, нарушение менструального цикла, недостаточность функции
гипергликемия, тромбозы
* Кортикостероиды
Миопатия, уменьшение тургора, надпочечниковая недостаточность, резистентность к инсулину, бессонница, когнитивные нарушения
Каннабиоиды
Эйфория, галлюцинации, психозы, кардиоваскулярные нарушения

Слайд 56

Другие мероприятия

Замена зубных протезов помогает больному жевать и улучшает его внешний вид
Старые

Другие мероприятия Замена зубных протезов помогает больному жевать и улучшает его внешний
фотографии больного, когда он был здоров, вызывают сострадание по отношению к истощенному больному у нового медперсонала
Недавние фотографии больного вместе с родственниками, друзьями, медперсоналом помогают ему свыкнуться со своим внешним видом
По возможности у больного д.б. хотя бы один комплект одежды по размеру

Слайд 57

Потребности пациентов в белке и энергии

Белок
1,2–2 г/кг
Энергия для лежачих пациентов
20–25 ккал/кг/день

Потребности пациентов в белке и энергии Белок 1,2–2 г/кг Энергия для лежачих

Энергия для амбулаторных пациентов
30–35 ккал/кг/день

Слайд 58

Нутритивная поддержка


Длительное время считалось, что для того,
чтобы в

Нутритивная поддержка Длительное время считалось, что для того, чтобы в организм человека
организм человека поступало достаточное
количество питательных веществ,
необходимо обильное питание
Но обильное полноценное
питание зачастую невозможно
из-за вышеупомянутых токсических
реакций
В настоящее время одним из путей решения проблемы помимо применения витаминно-минеральных комплексов, БАД к пище, является активная нутритивная поддержка, адаптированная под специфические расстройства метаболизма онкологических больных

Слайд 59

Нутритивная поддержка

Процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов,
отличных от

Нутритивная поддержка Процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от
обычного приема пищи
Доказаны улучшение качества жизни и увеличение выживаемости у больных, получающих специальное питание, включающее некоторые пищевые добавки и гормональные препараты

Слайд 60

Нутритивная поддержка

Большинство исследователей отводит ведущую роль правильному энтеральному питанию при функциональных

Нутритивная поддержка Большинство исследователей отводит ведущую роль правильному энтеральному питанию при функциональных
нарушениях, возникших в процессе или после ХТ
Особенно большие надежды возлагаются на активное лечение питательными смесями, которые стабилизируют или прекращают потерю веса у 40 – 90% больных
Высокое содержание энергии в малом объеме, легкое и быстрое всасывание питательных веществ (в 2 раза быстрее, чем обычной пищи), высокая биологическая ценность, содержание всех незаменимых аминокислот в оптимальном соотношении, обладание максимальной биологической усвояемостью, различный вкус делают питательные смеси желательным продуктом питания

Слайд 61

Сложности организации питания у онкологических больных и как их преодолеть

Обычные продукты отличаются

Сложности организации питания у онкологических больных и как их преодолеть Обычные продукты
относительно низкой нутриентной плотностью
В условиях сниженного аппетита и депрессии потребление больными пищи резко снижается
Обеспечить больного необходимым количеством нутриентов возможно только с применением специализированных продуктов
Подтверждением эффективности этого подхода являются результаты исследования, которые приведены далее

Для внешнего использования.

Слайд 62

Мониторинг пищевого статуса

Своевременное выявление пациентов из группы риска нарушения питательного статуса позволяет

Мониторинг пищевого статуса Своевременное выявление пациентов из группы риска нарушения питательного статуса
защитить
больного от прогрессирующей потери массы тела и развития
рефрактерной кахексии
Скрининг и мониторинг недостаточности питания должны проводиться на протяжении всего времени лечения онкологического больного

Для внешнего использования.

Слайд 63

Энтеральное питание включено в Клинические рекомендации и Стандарты лечения онкологических больных

Клинические рекомендации

Энтеральное питание включено в Клинические рекомендации и Стандарты лечения онкологических больных Клинические
по организации энтерального питания, МЗ РФ, 2010

Практические рекомендации, RUSSCO, 2014

Для внешнего использования.

Слайд 64

2016 год Рекомендации RUSSCO по нутритивной поддержке у онкологических больных

Нутритивная поддержка

2016 год Рекомендации RUSSCO по нутритивной поддержке у онкологических больных Нутритивная поддержка
при проведении ХЛТ
1. НП должна начинаться одновременно с началом ЛТ/ХЛТ
2. Предпочтительный способ проведения НП - пероральное питание
(сиппинг)
3. При невозможности перорального питания (локализация опухоли,
осложнения противоопухолевой терапии, например стоматит III – IV
ст, невозможность перорального питания в адекватном объеме)
целесообразно проводить НП с использованием назогастрального
или назоинтестинального зонда (при предполагаемой длительности
питания не > 6 нед)

Для внешнего использования.

Слайд 65

2016 год Рекомендации RUSSCO по нутритивной поддержке у онкологических больных

4. Использование высокобелкового

2016 год Рекомендации RUSSCO по нутритивной поддержке у онкологических больных 4. Использование
питания для сиппинга является более предпочтительным
5. У больных в случае развития мукозита на фоне ЛТ целесообразно включать питательные смеси, обогащенные омега-3 жирными кислотами и пищевыми волокнами
6. Мониторинг нутритивного статуса и коррекция НП должны проводиться на всем протяжении противоопухолевой терапии. У больных в постлучевом периоде необходимо проводить мониторинг питательного статуса до его нормализации и, соответственно, продолжить НП

Питание методом сипинга – употребление нужного количества смеси в течение дня небольшими глоточками
Этот метод повышает усвоение и улучшает переносимость лечебного питания

Слайд 66

2016 год Рекомендации RUSSCO по нутритивной поддержке у онкологических больных

Рекомендации после завершения

2016 год Рекомендации RUSSCO по нутритивной поддержке у онкологических больных Рекомендации после
курса ХТ и ЛТ
1. После завершения курса лечения в выписном эпикризе
д.б. сделана запись о динамике нутритивного статуса и
проводимой нутритивной поддержке
2. Пациенту д.б. рекомендовано продолжить контроль за
массой тела
3. Решение о продолжении НП должно приниматься
индивидуально с учетом плана лечения

Слайд 67

2016 год Рекомендации RUSSCO по нутритивной поддержке у онкологических больных

Особенности парентерального питания

2016 год Рекомендации RUSSCO по нутритивной поддержке у онкологических больных Особенности парентерального
при ХТ и ЛТ
Рекомендовано при гастроинтестинальной токсичности (мукозиты, диареи, энтериты, энтеропатии и др)
При диссеминированном процессе способствует стабилизации и улучшению общего состояния
Использование 3-хкомпонентных систем «все-в-одном» является более предпочтительным, особенно для пациентов с кахексией
При явлениях холестаза м.б. предпочтительным использование парентерального питания с высокой концентрацией омега-9 мононенасыщенных жирных кислот
Проводится на протяжении всего периода лечения и носит циклический характер от 6 до 12 час
Не доказано влияние парентерального питания на рост опухоли

Слайд 68

Как выбрать специализированное питание?

Невозможность принимать достаточный объем пищи

Насыщенное питание в малом объеме

Мукозиты

Как выбрать специализированное питание? Невозможность принимать достаточный объем пищи Насыщенное питание в

Питание, обогащенное омега-3 ПНЖК

Нарушения стула

Питание с пищевыми волокнами

Тошнота, нарушения вкуса, отвращение к пище

Или продукт без выраженного вкуса и запаха (нейтральный)
Или специализированные вкусы (кислые)

Слайд 69

Рекомендации приема специализированных продуктов для сипингового питания

* Клинически значимый эффект наступает при

Рекомендации приема специализированных продуктов для сипингового питания * Клинически значимый эффект наступает
приеме не ранее чем в течение 2-х недель
* Ограничений в длительности приема нет
* Необходимо употреблять медленно
и маленькими глотками через трубочку
в течение 20 - 30 мин
* Можно употреблять как охлажденными, так и
теплыми (не выше +400С)
*На основе специализированного питания можно готовить молочные и алкогольные коктейли, можно добавлять его в каши, пюре, салаты, десерты

Слайд 70

Надо ли проводить нутритивную поддержку в плановой хирургии? Что мы думаем:
Больные,

Надо ли проводить нутритивную поддержку в плановой хирургии? Что мы думаем: Больные,
поступающие на плановое
оперативное вмешательство,
в большинстве случаев
рассматриваются как компенсированные
Больной начинает питаться обычной пищей через 3 дня при неполостных операциях, через 4-5 после абдоминальных операций
Мероприятия, направленные на снижение операционного стресса, способствуют уменьшению инсулинорезистентности и увеличению переносимости обычного питания

Слайд 71

Надо ли проводить нутритивную поддержку в плановой хирургии? Как на самом деле:

Потери

Надо ли проводить нутритивную поддержку в плановой хирургии? Как на самом деле:
азота в ранний послеоперационный период очень высоки (при операциях на органах брюшной полости – порядка 17 г/сут)
Оперативное вмешательство и связанный
с ним операционный стресс вызывают
функциональную перестройку всех систем
организма и приводят к значительному
усилению катаболических процессов в
послеоперационном периоде

Hensle TW, Askanazi J, Rosenbaum LH, Berstein G, Kinney JM. Metabolic changes associated with radical cystectomy. J Urol 1985; 134: 1032–40

Слайд 72

Что для пациента значит потеря 17 г азота?

В условиях отрицательного азотис -
того

Что для пациента значит потеря 17 г азота? В условиях отрицательного азотис
баланса за дефицит 1 г азота
(6,25 г белка) организм расплачивается
распадом 25 г мышечной массы
В подобных условиях пациенты
ежесуточно могут терять до 0,5-0,8 кг собственной мышечной ткани

17 грамм азота= 425г мышечной массы ежесуточно

Слайд 73

Что мы можем сделать до операции?

Отсутствие ограничения питания до операции
Твердая пища –

Что мы можем сделать до операции? Отсутствие ограничения питания до операции Твердая
за 6 часов до операции
Светлые прозрачные жидкости – за 2 часа до операции безопасны и эффективны
Углеводсодержащие жидкости до операции позволяют уменьшить
послеоперационный катаболизм
инсулинорезистентность и гипергликемию
мышечную слабость

Fearon KC, et al. Clin Nutr. 24: 466, 2005
Kehlet H, Wilmore DW. Am J Surg. 183: 630, 2002
Ljungqvist et al. Proc.Nutr.Soc. 2002:329

Слайд 74

Адекватная инфузионная терапия
Принятие мер для обеспечения раннего энтерального питания после операции (зонд,

Адекватная инфузионная терапия Принятие мер для обеспечения раннего энтерального питания после операции
гастростома, энтеростома)
Профилактика послеоперационного пареза (снижение операционной травмы, регионарная анестезия)

Что мы можем сделать во время операции?

Слайд 75

Даже если нет перистальтики, кормить пациента можно и нужно!

Критерием восстановления функции

Даже если нет перистальтики, кормить пациента можно и нужно! Критерием восстановления функции

кишки является отхождение газов, а не
появление перистальтики
Перистальтика толстой кишки восстанавливается через
36-48 часов после операции
Моторика желудка восстанавливается в первые 24 часа после операции

N.G. Rothnie, R.A. Harper, B.N. Catchpole Early postoperative gastrointestinal activity Lancet, 2 (1963), pp. 64–67

Слайд 76

Раннее начало энтерального питания

Не приводит к увеличению
числа осложнений, в

Раннее начало энтерального питания Не приводит к увеличению числа осложнений, в том
том числе
несостоятельности анастомозов
Способствует уменьшению числа осложнений, в том числе
Несостоятельности анастомозов
Парезов ЖКТ
Инфекционно-воспалительных осложнений
Способствует более быстрому восстановлению моторики кишки

Sheth JY, Trivedi MR, Darshan JR. Early Enteral Feeding Versus Nil by Mouth after Intestinal Resection and Anastomosis: A Study of 60 Cases. Int J Sci Stud 2015;3(3):1-5
Dag A, A randomized controlled trial evaluating early versus traditional oral feeding after colorectal surgery. Clinics (Sao Paulo) 2011;66(12):2001–2005. Lobato Dias Consoli M, Early postoperative oral feeding impacts positively in patients undergoing colonic resection: results of a pilot study. Nutr Hops. 2010;25(5):806–809.
Gianotti L, Safety, feasibility, and tolerance of early oral feeding after colorectal resection outside an enhanced recovery after surgery (ERAS) program. Int J Colorectal Dis. 2011;26(6):747–753.
Wang G, Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection: a randomized clinical trial. World J Gastroenterol. 2011;17(5):671–676
Reissman P, Is early oral feeding safe after elective colorectal surgery? A prospective randomized trial. Ann Surg. 1995;222(1):73–77

Слайд 77

Когда необходима нутритивная поддержка?

Подготовка к операции
Пациенты с уже имеющейся недостаточностью питания или

Когда необходима нутритивная поддержка? Подготовка к операции Пациенты с уже имеющейся недостаточностью
высоким риском ее развития
Нутритивная поддержка должна быть проведена в течение 10-14 дней до операции, даже если из-за этого операция должна быть отложена
Послеоперационная реабилитация
Раннее энтеральное питание– пероральное с первых суток

Guidelines for Perioperative Care in Elective Colonic Surgery Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommendations World J Surg (2013) 37:259–284

Слайд 78

Алгоритм выбора метода нутритивной поддержки

Алгоритм выбора метода нутритивной поддержки

Слайд 79

Пациент не может/не должен питаться перорально

Когда?
При операциях в области верхнего отдела ЖКТ

Пациент не может/не должен питаться перорально Когда? При операциях в области верхнего отдела ЖКТ

Слайд 80

Пациент не может/не должен питаться перорально

Когда?
При операциях в области головы и шеи,

Пациент не может/не должен питаться перорально Когда? При операциях в области головы
верхнего отдела ЖКТ

Нутризон Эдванст Пептисорб –
на этапе энтеротерапии, у кого резко понижена способность усваивать нутриенты, с синдромом короткой кишки, выраженной ферментопатией. Позволяет восстановить функцию ЖКТ и быстро перейти на полимерное зондовое питание
Нутризон Эдванст Диазон - применение у пациентов с сахарным диабетом и сниженной толерантностью к глюкозе, при наличии стрессорной гипергликемии или при риске ее возникновения
Нутризон Эдванст Протизон
Зондовое питание с высоким содержанием белка и умеренно повышенным содержанием энергии 7,5 г белка/100 мл , 128 ккал/100 мл
Для пациентов с повышенными потребностями в белке при наличии диабета или гипергликемии

Слайд 81

Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела

Существуют факторы, способные маскировать

Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела Существуют факторы, способные маскировать
нутритивную недостаточность при отсутствии снижения массы тела
Лекарственная терапия, особенно гормональная, способствует увеличению жировой массы тела и накоплению воды в организме
Поэтому, несмотря на потерю мышечной массы, общий вес тела может оставаться неизменным

Слайд 82

Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела


Кроме того, некоторые

Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела Кроме того, некоторые новообразования
новообразования нарушают нормальные процессы жизнедеятельности и провоцируют накопление жидкости в организме, что выражается как отеками, так и накоплением жидкости внутри организма (асциты, плевральный выпот и т. п.)

Слайд 83

Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела

Нутритивная поддержка важна и для

Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела Нутритивная поддержка важна и
тех пациентов, вес которых не изменяется, однако они проходят лечение по поводу онкологического заболевания
При наличии у больных избыточной массы тела и ожирения расчет следует осуществлять на рекомендуемую (идеальную) массу тела, в отличие от белково-энергетической недостаточности (гипотрофии), при которой руководствуются фактической массой тела
Выбор смеси для энтерального питания производится на основании количественного состава белка, качественного и количественного состава жира, качественного и количественного состава витаминно-минерального комплекса и незаменимых микронутриентов, а также удобства применения

Слайд 84

Модификация базового рациона питания назначением смесей для энтерального питания производится с целью

Модификация базового рациона питания назначением смесей для энтерального питания производится с целью
обеспечения рациона физиологической нормой потребления белка (1,0 г/кг массы тела пациента), восполнения в редуцированном по калорийности рационе необходимого уровня потребления незаменимых микронутриентов (витаминов и микроэлементов)
В состав смесей, применяемых для питания у пациентов с
избыточной массой тела включены следующие компоненты: 
Аминокислоты и их производные: Аргинин, Глутамин, Орнитин, Таурин
Липиды: 3-омега ненасыщенные жирные кислоты (EPA), триглицериды со средней длиной цепи (МСТ), короткоцепочные триглицериды
Антиоксиданты: альфа-токоферол, глутатион и др.
Пищевые волокна (только в энтеральных смесях)

Дополнительное питание у пациентов с избыточной массой тела

Слайд 85

Примеры смесей, используемых для коррекции нутритивного статуса у пациентов с избыточным весом

Impact

Примеры смесей, используемых для коррекции нутритивного статуса у пациентов с избыточным весом
Oral - предназначено для коррекции клинического, метаболического и иммунологического статуса пациентов
Resource 2.0 + Fibre — специализированный продукт диетического питания для людей с повышенными потребностями в белке, энергии, витаминах и микроэлементах

Слайд 86

Заключение

Нарушения нутритивного статуса встречаются у большинства онкологических больных и могут являться

Заключение Нарушения нутритивного статуса встречаются у большинства онкологических больных и могут являться
единственной причиной смерти
Нутритивная поддержка – неотъемлемая часть терапии и
реабилитации
Необходима диагностика нутритивного статуса уже с первого визита больного к онкологу
Адекватная нутритивная поддержка улучшает переносимость и эффективность лечения, улучшая исходы заболевания
В процессе лечения и после него необходим мониторинг пищевого статуса
Нутритивная поддержка должна сопровождать каждый этап
лечения пациента и соответствовать его потребностям в данный
момент

Для внешнего использования.

Слайд 87

Данные исследований и информация о продуктах содержится в брошюрах

Для внешнего использования.

Данные исследований и информация о продуктах содержится в брошюрах Для внешнего использования.