Potrebnost_dvizhenia

План
Первичная оценка потребности в движении.
Особенности потребности в движении в разных возрастных группах.
Возможные проблемы пациента, связанные с неудовлетворением потребности в движении.
Определение целей сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в движении.
Возможные сестринские вмешательства при нарушении потребности в движении.
Оценка результатов сестринского ухода при нарушении потребности в движении.
Документирование всех этапов сестринского процесса.

Немало сложностей возникает при ограничении подвижности, связанном с тем или иным заболеванием.
М/с следует, всемерное поощрение, стимулирование пациента к самостоятельности, независимости
Даже прикованный к постели пациент в меру его психических и физических возможностей должен пользоваться максимальной свободой в пределах собственной кровати.
Здоровье это не только физиологические показатели жизнедеятельности организма, но и жизнестойкость личности, мера адаптации к окружающей среде, а значит, и степень свободы человека
Скорее всего, если бы Г. Гейне
страдавший в конце жизни мучительной неизлечимой болезнью, был обеспечен современным сестринским уходом, он не сказал бы, что его жизнь в тот момент «матрасная могила».

1. Первичная оценка потребности в движении
Оценивая совместно с пациентом удовлетворение потребности в движении,
следует определить:
насколько ограничение подвижности влияет на независимость человека.
Ограничение подвижности или полная неподвижность может быть:
в одном или нескольких суставах;
в одной половине тела;
в обеих нижних конечностях или одной конечности (или её части);
может быть и полная неподвижность (когда отсутствуют движения всех конечностей).
Ограничения подвижности даже в течение непродолжительного времени (особенно у пожилых людей) может привести к тугоподвижности суставов, что в свою очередь усугубляет степень неподвижности.
Зависимость, возникающая при ограничении подвижности, влечёт за собой нарушение удовлетворения таких необходимых для человека видов повседневной деятельности, как употребление пищи и жидкости, физиологические отправления, общение (коммуникативная деятельность) и поддержание безопасности окружающей среды.
Об ограничении подвижности пациента могут свидетельствовать средства передвижения: ходунки, костыли, инвалидная коляска, протезы конечности, находящиеся рядом с пациентом.

В связи с изложенным выше напомним о факторах, приводящих к
образованию пролежней - это дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики.
Давление
Под давлением тела человека происходит сжатие тканей между поверхностью, на которой он лежит, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей усугубляется под действием тяжёлого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви.
В обычных условиях ни один из этих факторов не приводит к образованию пролежней, однако в сочетании с другими факторами (неподвижность, потеря чувствительности) они представляют риск повреждения тканей.
2. Срезывающая сила менее изученная причина образования пролежней.
Разрушение и механическое повреждение тканей могут происходить также под действием непрямого давления.
Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или срезыванием.
Сдвиг тканей может происходить, если человек съезжает с подушек на постели вниз или подтягивается к её изголовью. Это может вызвать такие же глубокие повреждения тканей, как и прямое давление.
В более серьёзных случаях может происходить разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней.
Глубокие повреждения могут стать заметны лишь спустя некоторое время, так как расположенная выше кожа может в течение 2 недели оставаться неповреждённой поверх разорвавшейся мышцы.

3. Трение компонент срезывающей силы, вызывающий отслаивание рогового слоя кожи
и приводящий к нарушению её целостности.
Трение возрастает при увлажнении.
Наиболее подвержены воздействию этого фактора:
больные с недержанием мочи;
повышенным потоотделением;
носящие влажную и не впитывающую влагу нательную одежду или лежащие (сидящие) на невпитывающих влагу поверхностях (пластмассовые стулья, подкладные клеенчатые или полиэтиленовые пелёнки, нерегулярно меняемые подгузники).
Вынужденная неподвижность не позволяет человеку самостоятельно изменить положение,
в связи с чем появляется риск развития пролежней.

На сегодняшний день существует множество аналогичных средств оценки, опробованных на отдельных группах пациентов, начиная с прикованных к инвалидному креслу в результате травмы позвоночника (но здоровых в другом отношении) и заканчивая тяжелобольными пациентами в отделении интенсивной терапии.
Шкала, предложенная в 1985 г. Д. ВАТЕРЛОУ
Сегодня используется чаще, поскольку отвечает требованиям холистического подхода к человеку, что повышает эффективность оценки риска в разных группах больных.
Использовать эти данные необходимо для первичной оценки, анализа, планирования ухода, осуществления и анализа результатов сестринской помощи.
В связи с актуальностью проблемы пролежней в РФ разработан и утверждён ОСТ «Протокол ведения больных. Пролежни» (нормативный документ в рамках системы стандартизации здравоохранения в РФ, стандарт федерального уровня, являющийся обязательным для исполнения ЛПУ любой ведомственной подчинённости). Факторы риска развития пролежней представлены в таблице.
Существует шкала оценки риска развития пролежней, предложенная Д. Нортоном.
Она позволяет эффективно выявлять пациентов, наиболее предрасположенных к образованию пролежней.
В настоящее время медсёстры во многих странах при оценке риска развития пролежней у пожилых, в том числе в домах престарелых, пользуются этой шкалой.
За последнее время благодаря исследованиям в этой области сведения о факторах, вызывающих развитие пролежней, стали более полными.
Таблица Norton для определения риска возникновения пролежней. Шкала Norton для определения риска развития пролежней. Если при оценке состояния Вашего пациента Вы набрали 25 баллов и ниже, то это свидетельствует о риске возникновения пролежней.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
17 апреля 2002 г.
N 123
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ»
С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение N 1 к настоящему приказу).
1.2. Учетную форму N 003-2/у "Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (приложение N 2 к настоящему приказу).
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И.Вялкова.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение N 1
к приказу Минздрава России
от 17.04.2002 г. N 123
ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
ПРОЛЕЖНИ (L.89)
1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.
2. ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ
Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.
3. ЗАДАЧИ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ
1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.
2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.
3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.
4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.
4. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ,

Шкала ВАТЕРЛОУ для оценки степени риска развития пролежней
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
нет риска - 1-9 баллов
есть риск - 10 баллов
высокая степень риска - 15 баллов
очень высокая степень риска - 20 баллов

2. Особенности потребности в движении в разных возрастных группах
Система опоры и движения закономерно изменяется
в процессе старения.
В формировании возрастных изменений сочетаются как биологически обусловленные процессы:
собственно старения звеньев системы, так и результаты статико-динамических нагрузок на опорные ткани в течение жизни;
а также ослабленных возрастом нервно­мышечных влияний на них.
Изменения в опорно-двигательном аппарате с возрастом характеризуются дистрофически деструктивными нарушениями:
с преобладанием остеопороза атрофических или гиперпластических процессов.
Клинически это проявляется:
умеренной утомляемостью при ходьбе;
периодической тупой болью в суставах и позвоночнике;
нарушением осанки и походки;
уменьшением роста;
ограничением подвижности в суставах;
нейродистрофическими изменениями позвоночника, свойственными остеохондрозу, и др.

3. Возможные проблемы пациента, связанные с неудовлетворением потребности в движении (4. Определение целей СУ) (5. Возможные СВ)

Возможные потенциальные проблемы пациента (ПП) связанные с неудовлетворением потребности в движении

Возможные ПП:
риск развития или усугубление имеющихся пролежней;
зависимость при осуществлении тех или иных видов повседневной жизнедеятельности:
приём пищи;
физиологические отправления;
поддерживать безопасной окружающую среду
общаться и т.д.
состояние депрессии, обусловленное потерей независимости при осуществлении повседневной жизнедеятельности;
неумение определить величину адекватной физической нагрузки;
отсутствие мотивации к изменению физической нагрузки;
несоблюдение режима двигательной активности и др.

4. Определение целей сестринского ухода при нарушении удовлетворения потребности в движении
Обсуждая совместно с пациентом (если это возможно) план СУ в связи с нарушением двигательной активности, следует предусмотреть достижение одной или нескольких целей:
пациент может передвигаться (с помощью специальных приспособлений, сестринского персонала и родственников либо самостоятельно);
пациент может держать в руке предметы (ложку, зубную щётку и т.д.), осуществлять простые действия с их помощью;
риск развития пролежней сведён к минимуму;
пролежни исчезают (уменьшаются);
пациент полностью независим в повседневной деятельности;
пациент соблюдает режим двигательной активности;
пациент готов обсуждать вопросы, связанные с
изменением двигательной активности;
пациент определяет адекватную физическую нагрузку и др.

5. Возможные сестринские вмешательства при нарушении потребности в движении
Этим ОСТом регламентируются также планы ухода при риске развития пролежней у лежачего и сидячего пациента.
План ухода при риске развития пролежней (у лежачего пациента) СВ -проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.
СВ выполняемые сестрой самостоятельно, могут значительно изменить состояние пациента.
(рассмотрим данный вопрос на практическом занятии)

Результаты деятельности сестринского персонала в соответствии с планом ухода записываются в лист регистрации противопролежневых мероприятий (приложение № 2 к ОСТу).
ОСТом «Протокол ведения больных. Пролежни» предусмотрено активное участие как пациента, так и его родственников в профилактике пролежней.
Сестринский персонал обучает пациента приёмам перемещения, дыхательным упражнениям, принципам питания.
Важным компонентом планируемого ухода является обучение пациентов методам самостоятельного контроля состояния уязвимых участков тела и снятия давления через определённые промежутки времени.

Для повышения самостоятельности пациента можно предпринять следующее:
максимально повысить возможности пациента двигаться самостоятельно;
довести до сведения пациента и лиц, осуществляющих за ним уход, риск развития пролежней и указать пути предупреждения дальнейших поражений;
Используя вспомогательные средства:
перекладины над кроватью;
поручни, чтобы пациент имел возможность приподнимать себя на кровати, стуле или перемещаться для снятия давления с участков риска через определённые промежутки времени;
предоставить приспособления и устройства для снятия давления;
проанализировать факторы окружающей среды, которые ограничивают способность пациента двигаться;
проводить более эффективное лечение любых сопутствующих заболеваний, усугубляющих повреждение тканей, таких, как недержание мочи и кала.
Для того чтобы пациент осознанно участвовал в профилактике пролежней, он должен получить от врача и м/с полную информацию об объёме самопомощи и дать информированное согласие на участие.
Объём материала для получения информированного согласия и дополнительная информация
для пациента и членов его семьи приведены в ОСТе «Протокол ведения больных. Пролежни».

Пациент должен знать:
факторы риска развития пролежней;
цели всех профилактических мероприятий;
о необходимости выполнения всей программы профилактики, в том числе манипуляций, осуществляемых пациентом или его близкими;
о последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в том числе о снижении качества жизни.
Дополнительная информация для родственников:
места возможного образования пролежней;
техника перемещения;
особенности размещения в различных положениях;
диетический и питьевой режим;
техника гигиенических процедур.
Близкие пациента также должны быть проинформированы о предполагаемом плане ухода.
Обучение будет эффективнее, если на руки пациенту после обсуждения с ним плана ухода выдается памятка, приведённая ниже.

6. Оценка результатов сестринского ухода при нарушении потребности в движении
Текущая и итоговая оценка результатов ухода считается положительной, если:
пролежни отсутствуют;
кожные покровы не повреждены;
имеющиеся пролежни быстро заживают;
мышечный тонус сохранён;
контрактура суставов отсутствует;
тугоподвижность суставов адекватно восстанавливается;
тромбы в периферических венах отсутствуют, признаков эмболии сосудов лёгких нет;
пациент знает о возможном влиянии постельного режима на ССС;
инфекция дыхательных путей отсутствует;
значительной потери массы тела нет;
стул ежедневный (или регулярный);
количество мочи не менее 30 мл/ч (при наличии постоянного катетера)
ориентация сохранена;
психологическая адаптация и физическая активность адекватные.
Текущая ежедневная оценка эффективности противопролежневых мероприятий в условиях стационара регистрируется на специально разработанном бланке «Лист регистрации противопролежневых мероприятий».

7. Документирование всех этапов сестринского процесса
II. Лист сестринской оценки риска развития
и стадии пролежней
III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___
Окончание реализации плана ухода: дата ____ час. ____ мин. ___
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Утром по шкале Ватерлоу........ баллов │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Изменение положения, состояние постели (вписать) │
├───────────────────────────────┬────────────────────────────────┤
│8-10 ч. положение - │10-12 ч. положение - │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│12-14 ч. положение - │14-16 ч. положение - │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│16-18 ч. положение - │18-20 ч. положение - │
├───────────────────────────────┼────────────────────────────────┤