Маски акушерских осложнений: дифференциальная диагностика в клинической практике

Что может скрываться за артериальной гипертензией при беременности?...
Тиреотоксикоз:
Гипертензия – у 25-35% женщин с декомпенсированным тиреотоксикозом
Характерен гиперкинетический тип кровообращения, стойкая тахикардия
Эффект «белого халата» -у 25-40% беременных с тиреотоксикозом
Целесообразно назначение бета-блокаторов

Современные методы диагностики позволяют выявлять скрытые формы АГ при незначительном повышении АД или гипертензии в ночные часы

Поздние осложнения СД
Артериальная гипертензия, Преэклампсия
протеинурия,
нарушение функции печени
Риск развития ХБП IV-V ст.
в 46 раз превышает
Присоединение популяционнный
или прогрессирование Досрочное прерывание
осложнений беременности
Возможно пролонгирование
беременности
Необходимость использования СМАД, Эхо- КГ, мониторирования по Холтеру, биохимических маркеров преэклампсии

Хроническая АГ
В равной степени повышается как САД, так и ДАД
Пульсовое АД не снижено
ЧСС не снижено
Вариабельность не снижена
Эукинетический тип кровообращения, ОПСС м.б. увеличено, УО и МОК не снижены
Преэклампсия
Повышение в основном ДАД
Снижение пульсового АД
Стойкое снижение ЧСС относительно ДАД
Снижение вариабельности
Гипокинетический тип кровообращения, ОПСС увеличено, УО и МОК снижены.

Срочные роды у 89 % беременных с ХАГ

Феохромоцитома

Беременная, Ж. 22 года.
Рост 164 см, исходный вес 49 кг. Данная беременность I, наступила самопроизвольно. Перенесенные заб-я: детские инфекции. Простудные заб-я, миопия ср. степени.
С 13 лет-головные боли, с 2004 года- артериальная гипертензия (АД до 170/100 мм.рт.ст.) с эпизодами гипотонии.
2010 г.- выявлен диффузный токсический зоб, получала антитиреоидную терапию, достигнута ремиссия.
2010 г.- УЗИ надпочечников-объемных образований не вывлено
09.2011- повышение АД до 200/100 мм.рт.ст.- наблюдение у кардиолога. Нерегулярная гипотензивная терапия.

Клинические проявления
Кризы с резким повышением АД
Чувство страха
Беспокойство
Дрожь
Озноб
Бледность кожных покровов
Головная боль
Боль за грудиной, в области сердца
Тахикардия
Экстрасистолия
Тошнота, рвота
Повышение T тела
Потливость
Сухость во рту
Криз заканчивается полиурией

При сроке 20 недель беременная впервые консультирована в МОНИИАГ.
Во время приема у пациентки отмечались неоднократные типичные феохромоцитомные кризы с повышением АД до 230/150 мм.рт.ст., тремором, проливным потом, сердцебиением и головной болью. После приступа выделялось большое количество светлой мочи.
Проведено УЗИ: в правом надпочечнике объемное образование 4.9х1.4 см. Установлен диагноз: феохромоцитома правого надпочечника.

Методы топической диагностики феохромоцитомы
УЗИ брюшной полости (первичная топическая диагностика у детей, беременных и пациентов с аллергией (Клинич.рекомендации I международного симпозиума по феохромоцитоме, США ,2005 г.)
КТ брюшной полочти
МРТ брюшной полости
Сканирование с метайодбензилгуанидом, меченным изотопом120
ПЭТ
Чувствительность УЗИ надпочечников для диагностики феохромоцитомы составляет 80-95%, КТ или МРТ – 96-98%.

Методы лабораторной диагностики феохромоцитомы
Фракционированное определение метанефринов в моче или в крови (клин.рекомендации I международного симпозиума по феохмромоцитоме, США, 2005 г.)
Только 3-4 кратное превышение верхней границы референсных значений как плазменных, так и мочевых фракционированных метанефринов, на 100% ассоциировано с феохромоцитомой.
Повышение плазменных и мочевых метанефринов может быть основанием для дальнейшей топической диагностики только в случаях клинической необходимости.

В настоящее время не согласованных рекомендаций об оптимальных и безопасных сроках формирования адренергической блокады
Критерии адекватности терапии по Rolsen M.F. et al.1990):
Не должно быть подъема АД >160/90 мм.рт.ст. в течение 48 часов пребывания в стационаре
Может возникать ортостатическая гипотензия, но не ниже 80/45 мм.рт.ст. в положении стоя
На ЭКГ не должно быть > 1 экстрасистолы в течение 5 минут
ЧСС в положении стоя 60-70 уд.в мин, в полож.стоя- не > 80 уд.в мин.

Определение тактики
Возникновение кризов после пальпации живота(определения предлежания и позиции плода), а также изменений положения плода и активном его шевелении.
Развитие тяжелого феохромоцитомного криза при ведении родов через естественные родовые пути (при естест.родах МС до 50%)
Родоразрешение путем операции кесарева сечения с исключением интраоперационных манипуляций, повышающих внутрибрюшное давление

Пациентка родоразрешена при сроке 37 недель гестации путем операции кесарева сечения. Извлечение головки плода проведено при помощи вакуум-экстрактора(для исключения манипулфций, повышающих внутрибрюшное давление).
Извлечен живой доношенный мальчик массой 2470 гр, длина 46 см с оценкой по шкале Апагар 6-8 баллов.
В удовлетворительном состоянии
на 8-е сутки переведен
в детскую больницу
по месту жительства.

Коарктация аорты (мат.смертность 3%)
Пациентка Ю,20 лет.
Беременность I. Двойня. С 10 лет- повышение АД до 150/90. Не обследовалась, не лечилась.
При обследовании:
- шума над областью сердца нет
отсутствие пульсации на сосудах ног
сужение почечных артерий
Родоразрешена на сроке 33-34 нед.в связи с АД 200/120 мм.рт.ст.
Живые дети с СЗРП- 2 степени.

Показания к прерыванию беременности:
АД выше 160/100 мм.рт.ст.
Градиент давления >60 мм.рт.ст.
Пост-и престнотическое расширение аорты(особенно при наличии двустороннего аортального клапана)
Дистрофические изменения миокарда ЛЖ (данные ЭКГ)
Сердечная или коронарная недостаточность
Впервые возникшие упорные головные боли(обязательно исключить интракраниальные аневризмы!!)
Лечение
Гипотензивная терапия(малоэффективна)
Баллонная ангиопластика или стентирование аорты

Рассчитывать на успех при ведении беременности у женщин с АГ возможно только при условии междисциплинарного подхода.
Особенно
эффективно его
осуществить на
этапе планирования
беременности!

Дифференциальный диагноз рвоты беременных.

МКБ-10 класс XV
021.0 Рвота беременных легкая или умеренная
Рвота беременных легкая или неуточненная, начинаяющаяся в сроки до 22 полных недель беременности.
021.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ
Чрезмерная(тяжелая) рвота беременных, начинающаяся в сроки до 22 полных недель беременности, с такими нарушениями обмена веществ, как : ..истощение запаса углеводов, дегидратация, нарушение водно-солевого равновесия.
021.2 Поздняя рвота беременных
Чрезмерная рвота, начавшаяся в сроки после 22 полных недель беременности.

Определение
Персистирующая рвота, протекающая с потерей 5% массы тела и кетонурией.
Хотя нет четких отличий между «утренней тошнотой беременных» и HG.

Дифференциальная диагностика HG и заболеваний ЖКТ

Осложнения в отношении матери
Разрыв пищевода и перфорация
Пневмоторакс или пневомедиастинум
Кровоизлияние в сетчатку глаз
Преэклампсия
Органные поражения
Гемоконцентрация
Энцефалопатия Вернике (демиелинизация центральных отделов головного мозга-нарушения сознания, нистагм, офтальмоплегия, атаксия)
Судороги, кома, смерть
Рабдомиолиз

Осложнения в отношении плода
Преждевременные роды
Задержка в развитии
Врожденные пороки сердца
Скелетные аномалии
Поведенческие нарушения/эмоциональные проблемы
Антенатальная гибель плода и выкидыши(25% женщин с РБ)

«Hyperemesis gravidarum или выраженные тошнота и рвота поражают около 1% беременных.
Если это не лечить,
то это может привести к
выраженной потере
массы тела, дегидратации
или смерти».

Основные синдромы при Hyperemesis gravidarum

Лечение
Должно проводиться в условиях стационара на принципах интенсивной терапии.
Основной для внутривенного введения является физ.раствор (до 6 литров) и раствор Рингера (до 3 литров) в первые 12 часов.
При стабилизации состояние и тенденции к нормализации основных показателей метаболизма объем вводимых растворов может быть снижен до 2 литров в сутки.
Дополнительное внутривенное длительное использование 5% глюкозы по сравнению с физ.раствором не дает преимуществ в плане уменьшения кетонурии,выраженности рвоты,электролитных расстройств и длительности госпитализации.
Препарат 1 линии- вит.В1(тиамин). Рекомендуется пероральное использ-е до 1.5-2 мг в сутки и в/м введение 100 мг в сутки в течение 2-3 дней при длительности рвоты >3-х недель.
Магнерот 2-5 г. каждые 8 часов.

Доксиламином – категория А.
Витамин А (до 33.000 МЕ в/м в сутки).
Противортвоные Церукал (10 мг) 2.0х3 р в/м или Метоклопрамид(10 мг) 2.0х 4 р./в. В табл(10мг) 1 тх4 р.
Антигистаминные. Прометазин (пипольфен).
Гкс обычно не используются.
Контроль электролитов и КОС каждые 1-2 дня.
Раздельный прием твердой и жидкой пищи.
Частый прием пищи, маленькими порциями.
Исключить жирную пищу.
Исключить холодное питье, сладкие напитки.
Рекомендуется закуски с высоким содержанием белка.

Спасибо за внимание!