Медсовет по ОНМК

Определение
Инсульт -это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики и/или общемозговых нарушений, которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Актуальность ОНМК
Частота инсультов 500000 случаев в год
Повторное ОНМК в 30% случаев
Летальность в остром периоде доходит до 34,6%, после 1 года – до 50%
К труду возвращаются не больше 8%
Потребность постоянного ухода имеется у 20,0 % пациентов, перенесших инсульт

Международная классификация ОНМК по МКБ-10
G45 - Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы
I60 - Субарахноидальное кровоизлияние
I61 - Внутримозговое кровоизлияние
I62 - Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I63 - Инфаркт мозга
I64 - Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.

Приказ Правительства РФ от 15.11.2012 г. № 928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК»
Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области №878 от 09.06.2014 года «О внесении изменений в приказ Минздрава № 860 от 18.06.2012»
Приказ Управления здравоохранения г. Челябинска №396 от 18.06.2014 «О внесении изменений в приказ Управления здравоохранения г. Челябинска №336 от 5 июля 2013 года, №456 от 16 сентября 2013 года.

Основные задачи СМП:
1. Диагностика инсульта.
2. Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий.
3. Осуществление экстренной госпитализации больного.

Вопросы пациенту и окружающим
Известно ли точно время начала заболевания
Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?
Имеются ли ФР (артериальная гипертензия, церебральный атеросклерозсахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, уже перенесенные в прошлом ОНМК ).
Был ли больной инвалидизирован прежде и по какой причине.
Сбор жалоб (Головная боль, рвота, судороги)

Неврологический статус (памятка)
Высшая нервная деятельность (ВНД)
Ориентировка во времени, месте, собственной личности.
Восприятие: запомните 3 слова «яблоко», «стол», «монета».
Счёт: от 100 отнимите 7, из полученного результата отнять 7 ещё 2 раза.
Память: Вспомните 3 предыдущих слова («яблоко», «стол», «монета»).
Праксис: Возьмите ручку и положите куда-либо (последовательность действий).
Чтение, письмо: Любой текст.
Мышление: «Что общего между яблоком и грушей?» – ответ «фрукты». «Что общего между пальто и курткой?» – ответ «одежда».

Неврологический статус (памятка)
Черепные нервы
Обонятельный нерв: Понюхать кусочек мыла.
Зрительный нерв: Выпадение полей зрения – проба с полотенцем. Нужно разделить растянутое полотенце пополам. Длинная часть указывает на сторону гемианопсии.
Глазодвигательные нервы: ширина зрачков, объём движений глазных яблок.
Нистагм – направление (горизонтальный, вертикальный), степень (I,II,III), размашистость (мелко, средне, крупно).
Тройничный нерв: болевая чувствительность на лице с 2-х сторон.
Лицевой нерв: асимметрия при поднятии бровей, нахмуривании, улыбке (показать зубы).
Языкоглоточный и блуждающий нерв: глотание, фонация, речь, глоточный рефлекс.
Подъязычный нерв: отклонение языка в сторону или язык по средней линии.

Неврологический статус (памятка)
Двигательные функции
Активные и пассивные движения, мышечные атрофии.
Сила в баллах. 0 баллов – плегия, 1 балл – работа групп мышечных волокон, 2 балла – работа отдельной мышцы, 3 балла – слабое преодоление силы тяжести конечности, 4 балла – уверенное преодоление силы тяжести конечности, 5 баллов – слабости нет. (т.е. 3,4,5 – может поднять конечность!).
Мышечный тонус в норме, повышен или снижен (определяется по сопротивлению в пассивных движениях конечностей).

Неврологический статус (памятка)
Чувствительность
Поверхностная (болевая, температурная) – лучше использовать зубочистку.
Глубокая (мышечно-суставное чувство) – больной закрывает глаза и определяет направление пассивного движения (какой палец куда).

Неврологический статус (памятка)
Координаторная сфера
Пальценосовая проба (ПНП-пальцем достать нос с 2-х сторон), Пяточно-коленная (ПКП – пяткой на коленку и вниз по ноге с 2-х сторон).
Поза Ромберга. Указать - есть ли сторона шаткости!

Неврологический статус (памятка)
Менингеальные знаки
Ригидность затылочных мышц – подбородком достать грудь.
Симптом Кернига – пассивное сгибание в тазобедренном и разгибание в коленном суставах (если разгибание не удалось, то симптом положительный).

Сомнительные случаи
Неярко выраженный парез
Анозогнозия у правополушарных больных
Монопарезы
Речевые нарушения (уточнять в жалобах выговаривает ли больной слова)
Выпадения полей зрения
Остро возникшие нарушения памяти (больной задаёт вопрос, получает ответ, и забывая ответ, задаёт тот же вопрос снова)
Изолированная сенсорная афазия (не понимает обращённую речь, но словоохотлив)
Вестибулярная симптоматика и атаксия (нистагм!!!)
Нарушения чтения, письма, апраксия
Экстрапирамидная симптоматика (гиперкинезы, талямическая рука)

Стандарты оказания медицинской помощи при ОНМК

Клинические рекомендации по диагностике
(г. Казань, 2015)
1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: уровня угнетения сознания по шкале ком Глазго, проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения.
2. Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (выявления возможной черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематорреи).
3. Измерение частоты пульса, ЧСС, АД (на двух руках), частоты дыхания, аускультация сердца и легких, термометрия.
4. Электрокардиография.
5. Исследование глюкозы в крови.
6. Исследование неврологического статуса

Стандарты оказания медицинской помощи при ОНМК

Клинические рекомендации по оказанию помощи
(г. Казань, 2015)
1. Коррекция дыхательных нарушений (проходимость дыхательных путей, сатурация не ниже 95%, кислород 2-4 л/мин.)
ИВЛ при менее 8 баллов по шкале Глазго,
брадипное < 12 в мин., тахипноэ>35 – 40 в минуту.
2. Коррекция САД Оптимально САД 160-170.
Не ниже 140 !!! ИЗБЕГАТЬ КОЛЕБАНИЙ АД.
(болюсное введение ограничено, пролонгир. формы)
Для повышения АД помимо растворов допускается применение допамина 5мкг/кг/мин.
3 . Водно-электролитный обмен (физ. р-р, крахмалы)
Глюкозосодержащие растворы только при гипогликемии.
4. Борьба с отёком мозга (приподнятый головной конец на 30 градусов без сгибания шеи).
5. Купирование судорожного синдрома (диазепам 0,5%)

Нейропротекция терапевтического окна
(Казань, 2015)
Цитиколин
Мексидол
Церебролизин
Семакс
Глицин

Препараты не рекомендованные при ОНМК
Фуросемид (снижение АД, гемоконцентрация)
Пирацетам (увеличения частоты смерти – истощение гол. мозга)
Эуфиллин, кавинтон, пентоксифиллин (эффект обкрадывания)
Преднизолон, дексаметазон (гипергликемия и ульцерогенез)
Нифедипин, каптоприл (резкое снижение АД)
Гемостатики
Аспирин

Оказание помощи
(Приказ Минздрава Челябинской области № 860 от 18.06.2012)
Корректировка АД 190-180/110-100
Избегать резкого снижения АД
Не применять Фуросемид и Лазикс
Не использовать сосудистые препараты и ноотропы
Нормализация функции внешнего дыхания
Купирование судорожного синдрома
Стараться в/в инфузии в вены кистей и стоп

Транспортировку больных с инсультом любой степени тяжести необходимо проводить только в положении лежа, с приподнятым до угла в 30 ° головным концом, независимо от тяжести состояния больного.

Противопоказания к госпитализации в РСЦ
(Казань, 2015)
Агональное состояние
Терминальное состояние онко и соматических заболеваний (терапия ближайшая)

В случаях, если ОНМК сопровождается агональным состоянием; тяжёлой соматической патологией в стадии декомпенсации; исходом опухолевого заболевания; выраженным психическим заболеванием, а также имеется отказ пациента и его родственника от госпитализации в ПСО и РСЦ, то больной транспортируется в терапевтический стационар по месту прописки. (приказ Минздрава № 860 от 18.06.2012)

Экспертиза неврологических карт.
Не указано время развития симптомов инсульта.
Необоснованное снижение АД при ОНМК и синдроме позвоночной артерии (каптоприл, нифедипин).
Применение аспирина при ОНМК на догоспитальном этапе.

Экспертиза неврологических карт
Госпитализация больного с ОНМК (сопор) без венозного доступа.
В жалобах не детализируется тип головокружения.
Нет описания в анамнезе речевых нарушений.
Не описаны мнестические расстройства при ОНМК.
Указание синдромов в неврологическом статусе без их описания.