Слайд 2Определение
Инсульт -это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется внезапным (в течение
![Определение Инсульт -это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется внезапным (в](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-1.jpg)
минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики и/или общемозговых нарушений, которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.
Слайд 3Актуальность ОНМК
Частота инсультов 500000 случаев в год
Повторное ОНМК в 30% случаев
Летальность в
![Актуальность ОНМК Частота инсультов 500000 случаев в год Повторное ОНМК в 30%](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-2.jpg)
остром периоде доходит до 34,6%, после 1 года – до 50%
К труду возвращаются не больше 8%
Потребность постоянного ухода имеется у 20,0 % пациентов, перенесших инсульт
Слайд 4Международная классификация ОНМК по МКБ-10
G45 - Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки)
![Международная классификация ОНМК по МКБ-10 G45 - Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-3.jpg)
и родственные синдромы
I60 - Субарахноидальное кровоизлияние
I61 - Внутримозговое кровоизлияние
I62 - Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I63 - Инфаркт мозга
I64 - Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.
Слайд 5Приказ Правительства РФ от 15.11.2012 г. № 928н «Об утверждении порядка оказания
![Приказ Правительства РФ от 15.11.2012 г. № 928н «Об утверждении порядка оказания](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-4.jpg)
медицинской помощи больным с ОНМК»
Приказ Министерства здравоохранения Челябинской области №878 от 09.06.2014 года «О внесении изменений в приказ Минздрава № 860 от 18.06.2012»
Приказ Управления здравоохранения г. Челябинска №396 от 18.06.2014 «О внесении изменений в приказ Управления здравоохранения г. Челябинска №336 от 5 июля 2013 года, №456 от 16 сентября 2013 года.
Слайд 6
Основные задачи СМП:
1. Диагностика инсульта.
2. Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий.
3. Осуществление экстренной
![Основные задачи СМП: 1. Диагностика инсульта. 2. Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-5.jpg)
госпитализации больного.
Слайд 7Вопросы пациенту и окружающим
Известно ли точно время начала заболевания
Когда и в какой
![Вопросы пациенту и окружающим Известно ли точно время начала заболевания Когда и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-6.jpg)
последовательности появились клинические симптомы заболевания?
Имеются ли ФР (артериальная гипертензия, церебральный атеросклерозсахарный диабет, мерцательная аритмия, ИБС, уже перенесенные в прошлом ОНМК ).
Был ли больной инвалидизирован прежде и по какой причине.
Сбор жалоб (Головная боль, рвота, судороги)
Слайд 8Неврологический статус (памятка)
Высшая нервная деятельность (ВНД)
Ориентировка во времени, месте, собственной личности.
Восприятие:
![Неврологический статус (памятка) Высшая нервная деятельность (ВНД) Ориентировка во времени, месте, собственной](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-7.jpg)
запомните 3 слова «яблоко», «стол», «монета».
Счёт: от 100 отнимите 7, из полученного результата отнять 7 ещё 2 раза.
Память: Вспомните 3 предыдущих слова («яблоко», «стол», «монета»).
Праксис: Возьмите ручку и положите куда-либо (последовательность действий).
Чтение, письмо: Любой текст.
Мышление: «Что общего между яблоком и грушей?» – ответ «фрукты». «Что общего между пальто и курткой?» – ответ «одежда».
Слайд 9Неврологический статус (памятка)
Черепные нервы
Обонятельный нерв: Понюхать кусочек мыла.
Зрительный нерв: Выпадение полей зрения
![Неврологический статус (памятка) Черепные нервы Обонятельный нерв: Понюхать кусочек мыла. Зрительный нерв:](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-8.jpg)
– проба с полотенцем. Нужно разделить растянутое полотенце пополам. Длинная часть указывает на сторону гемианопсии.
Глазодвигательные нервы: ширина зрачков, объём движений глазных яблок.
Нистагм – направление (горизонтальный, вертикальный), степень (I,II,III), размашистость (мелко, средне, крупно).
Тройничный нерв: болевая чувствительность на лице с 2-х сторон.
Лицевой нерв: асимметрия при поднятии бровей, нахмуривании, улыбке (показать зубы).
Языкоглоточный и блуждающий нерв: глотание, фонация, речь, глоточный рефлекс.
Подъязычный нерв: отклонение языка в сторону или язык по средней линии.
Слайд 10Неврологический статус (памятка)
Двигательные функции
Активные и пассивные движения, мышечные атрофии.
Сила в
![Неврологический статус (памятка) Двигательные функции Активные и пассивные движения, мышечные атрофии. Сила](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-9.jpg)
баллах. 0 баллов – плегия, 1 балл – работа групп мышечных волокон, 2 балла – работа отдельной мышцы, 3 балла – слабое преодоление силы тяжести конечности, 4 балла – уверенное преодоление силы тяжести конечности, 5 баллов – слабости нет. (т.е. 3,4,5 – может поднять конечность!).
Мышечный тонус в норме, повышен или снижен (определяется по сопротивлению в пассивных движениях конечностей).
Слайд 11Неврологический статус (памятка)
Чувствительность
Поверхностная (болевая, температурная) – лучше использовать зубочистку.
Глубокая (мышечно-суставное чувство)
![Неврологический статус (памятка) Чувствительность Поверхностная (болевая, температурная) – лучше использовать зубочистку. Глубокая](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-10.jpg)
– больной закрывает глаза и определяет направление пассивного движения (какой палец куда).
Слайд 12Неврологический статус (памятка)
Координаторная сфера
Пальценосовая проба (ПНП-пальцем достать нос с 2-х сторон), Пяточно-коленная
![Неврологический статус (памятка) Координаторная сфера Пальценосовая проба (ПНП-пальцем достать нос с 2-х](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-11.jpg)
(ПКП – пяткой на коленку и вниз по ноге с 2-х сторон).
Поза Ромберга. Указать - есть ли сторона шаткости!
Слайд 13Неврологический статус (памятка)
Менингеальные знаки
Ригидность затылочных мышц – подбородком достать грудь.
Симптом Кернига –
![Неврологический статус (памятка) Менингеальные знаки Ригидность затылочных мышц – подбородком достать грудь.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-12.jpg)
пассивное сгибание в тазобедренном и разгибание в коленном суставах (если разгибание не удалось, то симптом положительный).
Слайд 15Сомнительные случаи
Неярко выраженный парез
Анозогнозия у правополушарных больных
Монопарезы
Речевые нарушения (уточнять в жалобах
![Сомнительные случаи Неярко выраженный парез Анозогнозия у правополушарных больных Монопарезы Речевые нарушения](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-14.jpg)
выговаривает ли больной слова)
Выпадения полей зрения
Остро возникшие нарушения памяти (больной задаёт вопрос, получает ответ, и забывая ответ, задаёт тот же вопрос снова)
Изолированная сенсорная афазия (не понимает обращённую речь, но словоохотлив)
Вестибулярная симптоматика и атаксия (нистагм!!!)
Нарушения чтения, письма, апраксия
Экстрапирамидная симптоматика (гиперкинезы, талямическая рука)
Слайд 16Стандарты оказания медицинской помощи при ОНМК
![Стандарты оказания медицинской помощи при ОНМК](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-15.jpg)
Слайд 17Клинические рекомендации по диагностике
(г. Казань, 2015)
1. Оценка общего состояния и жизненно
![Клинические рекомендации по диагностике (г. Казань, 2015) 1. Оценка общего состояния и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-16.jpg)
важных функций: уровня угнетения сознания по шкале ком Глазго, проходимости дыхательных путей и дыхания, кровообращения.
2. Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (выявления возможной черепно-мозговой травмы), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематорреи).
3. Измерение частоты пульса, ЧСС, АД (на двух руках), частоты дыхания, аускультация сердца и легких, термометрия.
4. Электрокардиография.
5. Исследование глюкозы в крови.
6. Исследование неврологического статуса
Слайд 18Стандарты оказания медицинской помощи при ОНМК
![Стандарты оказания медицинской помощи при ОНМК](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-17.jpg)
Слайд 19Клинические рекомендации по оказанию помощи
(г. Казань, 2015)
1. Коррекция дыхательных нарушений (проходимость
![Клинические рекомендации по оказанию помощи (г. Казань, 2015) 1. Коррекция дыхательных нарушений](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-18.jpg)
дыхательных путей, сатурация не ниже 95%, кислород 2-4 л/мин.)
ИВЛ при менее 8 баллов по шкале Глазго,
брадипное < 12 в мин., тахипноэ>35 – 40 в минуту.
2. Коррекция САД Оптимально САД 160-170.
Не ниже 140 !!! ИЗБЕГАТЬ КОЛЕБАНИЙ АД.
(болюсное введение ограничено, пролонгир. формы)
Для повышения АД помимо растворов допускается применение допамина 5мкг/кг/мин.
3 . Водно-электролитный обмен (физ. р-р, крахмалы)
Глюкозосодержащие растворы только при гипогликемии.
4. Борьба с отёком мозга (приподнятый головной конец на 30 градусов без сгибания шеи).
5. Купирование судорожного синдрома (диазепам 0,5%)
Слайд 20Нейропротекция терапевтического окна
(Казань, 2015)
Цитиколин
Мексидол
Церебролизин
Семакс
Глицин
![Нейропротекция терапевтического окна (Казань, 2015) Цитиколин Мексидол Церебролизин Семакс Глицин](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-19.jpg)
Слайд 21Препараты не рекомендованные при ОНМК
Фуросемид (снижение АД, гемоконцентрация)
Пирацетам (увеличения частоты смерти –
![Препараты не рекомендованные при ОНМК Фуросемид (снижение АД, гемоконцентрация) Пирацетам (увеличения частоты](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-20.jpg)
истощение гол. мозга)
Эуфиллин, кавинтон, пентоксифиллин (эффект обкрадывания)
Преднизолон, дексаметазон (гипергликемия и ульцерогенез)
Нифедипин, каптоприл (резкое снижение АД)
Гемостатики
Аспирин
Слайд 22Оказание помощи
(Приказ Минздрава Челябинской области № 860 от 18.06.2012)
Корректировка АД 190-180/110-100
Избегать резкого
![Оказание помощи (Приказ Минздрава Челябинской области № 860 от 18.06.2012) Корректировка АД](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-21.jpg)
снижения АД
Не применять Фуросемид и Лазикс
Не использовать сосудистые препараты и ноотропы
Нормализация функции внешнего дыхания
Купирование судорожного синдрома
Стараться в/в инфузии в вены кистей и стоп
Слайд 24 Транспортировку больных с инсультом любой степени тяжести необходимо проводить только в положении
![Транспортировку больных с инсультом любой степени тяжести необходимо проводить только в положении](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-23.jpg)
лежа, с приподнятым до угла в 30 ° головным концом, независимо от тяжести состояния больного.
Слайд 25Противопоказания к госпитализации в РСЦ
(Казань, 2015)
Агональное состояние
Терминальное состояние онко и соматических заболеваний
![Противопоказания к госпитализации в РСЦ (Казань, 2015) Агональное состояние Терминальное состояние онко](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-24.jpg)
(терапия ближайшая)
Слайд 26В случаях, если ОНМК сопровождается агональным состоянием; тяжёлой соматической патологией в стадии
![В случаях, если ОНМК сопровождается агональным состоянием; тяжёлой соматической патологией в стадии](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-25.jpg)
декомпенсации; исходом опухолевого заболевания; выраженным психическим заболеванием, а также имеется отказ пациента и его родственника от госпитализации в ПСО и РСЦ, то больной транспортируется в терапевтический стационар по месту прописки. (приказ Минздрава № 860 от 18.06.2012)
Слайд 27Экспертиза неврологических карт.
Не указано время развития симптомов инсульта.
Необоснованное снижение АД при ОНМК
![Экспертиза неврологических карт. Не указано время развития симптомов инсульта. Необоснованное снижение АД](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-26.jpg)
и синдроме позвоночной артерии (каптоприл, нифедипин).
Применение аспирина при ОНМК на догоспитальном этапе.
Слайд 28Экспертиза неврологических карт
Госпитализация больного с ОНМК (сопор) без венозного доступа.
В жалобах не
![Экспертиза неврологических карт Госпитализация больного с ОНМК (сопор) без венозного доступа. В](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/866212/slide-27.jpg)
детализируется тип головокружения.
Нет описания в анамнезе речевых нарушений.
Не описаны мнестические расстройства при ОНМК.
Указание синдромов в неврологическом статусе без их описания.