Миома матки

Миома матки – доброкачественная гормонозависимая опухоль у женщин репродуктивного возраста

Этиология. Патогенез.
Нарушение экскреции и метаболического превращения эстрогенов, а так же соотношение фракций эстрогенов приводят к морфологическим изменениям в миометрии. Масса миометрия может увеличиваться в результате гиперплазии гладкомышечных клеток, которая инициируется эстрогенами, так и гипертрофии этих клеток. Рост миомы стимулирует прогестерон.

По морфогенетическим признакам выделют:
1. простые миомы, развивающиеся по типу доброкачественных мышечных гиперплазий
2. пролиферирующие миомы с морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли

По локализации и росту миоматозных узлов выделяют:
1.субмукозные ( растущие в полость матки и деформирующие ее)
2. субсерозные ( растущие в сторону брюшной полости
3. интралигаментарные (по мере роста узел расслаивает листки широкой маточной связки)

Типы субмукозных миом:
0 тип – субмукозные узлы на ножке, без интрамурального компонента
1 тип – субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%
2 тип – миоматозные узлы с интрамуральным компонентом

Клиника и диагностика.
1) субмукозные миомы
Длительные, обильные, менструации со сгустками и метроррагии, анемизирующие больную. Тянущие и схваткообразные боли внизу живота. Нередко сопровождается бесплодием и невынашиванием беременности

2) субсерозные миоматозные узлы
жалобы на дискомфорт внизу живота, периодически возникающие тянущие или острые боли. Боли могут иррадиировать в поясничную область, ногу, промежность.

3) интерстициально-субсерозные узлы
беспокоит чувство тяжести и дискомфорта внизу живота, увеличение живота. Дизурические явления : учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, императивные позывы, острая задержка мочи

4) интерстициальные миоматозные узлы
Увеличение матки, влияет на сокраительную способность миометрия. Жалобы на обильные длительные менструации, межменструальные кровяные выделения, анемия

Гинекологическое исследование:
Сглаженность шейки матки, в цервикальном канале пальпируется округлой или овоидной формы узел плотной консистенции.
Осмотр в зеркалах:
узел пролабирует из цервикального канала во влагалище

Метрография
метод диагностики подслизистых миоматозных узлов у пациенток с жалобами на обильные менструации, схваткообразные боли во время менструации и маточные кровотечения в постменопаузе.
Рентгенографические признаки :
- расширение или искривление тени матки
- субмукозные миоматозные узлы в виде дефектов наполнения с четким контуром

Гидросонография
позволяет дифференцировать узел с полипом эндометрия, более четко определить локализацию подслизистого узла и деформацию полости матки

Гистероскопия
субмукозные узлы имеют сферическую форму, четкие контуры, белесоватый цвет, деформируют полость матки, их консистенция плотная при прикосновении кончиком гистероскопа. На поверхности узла могут быть кровоизлияния.

Диагностическая лапарокопия
показана при невозможности дифференциальной диагностики субсерозной миомы матки и опухолей неинвазивными методами

консервативное
лечение
хирургическое
Радикальное
Органосохраняющее

Консервативное:
цель – торможение роста или обратного развития опухоли,лечение метроррагий и анемии
назначают производные 19-норстероидов с 16-25 день цикла, или 5-25 дн в течение 6-24 мес
( норколут, примолют-нор, норэтистерон, оргаметрил, гестринон, неместран)

Антигонадотропины( имеющиестероидную структуру: даназол, гестринон) и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (золадекс, диферелин, бусерелин) влияют на рост миоматозных узлов.
Использование агонистов ГнРГ целесообразно у пациенток в перименопаузальном периоде, поскольку обуславливает стойкую реакцию стероидогенеза и наступление менопаузы

Агонисты ГнРГ используют для предоперационной подготовки к консервативной миомэктомии.
Структура узла становится более плотной, снижается интранодулярный и перинодулярный кровоток ( максимально выражен эффект после 2-3 иньекций, потому что возможны деструктивные и некробиотические процессы)

Предотвращение менометроррагий и роста миомы - применяют внутриматочную гормональную систему «Мирену» с капсулой левоноргестрелом
противопоказание: субмукозные миоматозные узлы, большая полость матки, абсолютные показания к оперативному лечению

Хирургическое:
показания:
1. большие размеры миомы (13-14 нед беременности)
2. быстрый рост миомы(более 4 нед за год)
3. субмукозное расположене узла
4. нарушение питания, некроз миоматозного узла
5.субсерозный узел на ножке
6. шеечная миома
7. миома матки и менометроррагии, анемизирующие больную
8. рост миомы в постменопаузе
9. нарушение функции соседних органов
10. бесплодие и привычное невынашивание беременности

Органосохраняющие операции:
сохраняют адекватное кровоснабжение яичников путем выделения восходящих ветвей маточных артерий и сохраняют менструальную функцию при высокой надвлагалищной ампутации и дефундации матки

Консервативная миомэктомия:
удаление миоматозных узлов и сохранение тела матки
- лапаротомический доступ
- лапароскопически
- гистероскопический

Лапаротомический доступ:
при множественных интерстициальных миоматозных узлах более 7-10 см, при низкой шеечно-перешеечной локализации узлов, особенно по задней и боковой стенкам матки

Лапароскопический доступ:
при субсерозных миоматозных узлах, при интерстициальных миоматозных узлах диаметром не более 4-5 см
Захват ножки зубчатыми щипцами и пересечение ножки коагулятором (субсерозные узлы)

Декапсуляция и энуклеация с поэтапной коагуляцией кровоточащих сосудов ложа ( интерстициально-субсерозные узлы)
Рассечение в поперечном или косом направлении переднего листка широкой маточной связки и энуклеация ( интралигаментарные узлы)

Гистероскопическая миомэктомия:
- механическая
- электрохирургическая
- с помощью лазера

Механическая гистероскопия - при субмукозных узлах 0 и 1 типах с незначительным интерстициальным компонентом.
Прицельное фиксирование узла абортцангом и откручивание с последующим гистероскопическом контроле
или
Под контролем гистероскопа рассечь капсулу узла или его ножку резектором и извлечь узел

Электрохирургическая миомэктомия
при субмукозных узлах 1 и 2 типа с большим интрамуральным компонентом, небольших сферических узлах, узлах расположенных в углах матки.
-одномоментное удаление
- двухэтапное удаление

Консервативные хирургические методы:
1) лапароскопический миолиз ( вапоризация миоматозного узла при помощи лазера)
2) эмболизация маточных артерий