Основы электрокардиографии

Электрокардиография (ЭКГ)
метод графической регистрации электрических процессов, протекающих в сердце при его возбуждении.
Электрокардиография
– метод исследования биоэлектрической
активности сердца

Определение
Электрокардиография – регистрация разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца.
Электрокардиограмма - графическая запись проекции электродвижущей силы сердца (ЭДС ) на оси отведений.

Возможности ЭКГ

ЭКГ является незаменимым методом в диагностике нарушений ритма и проводимости сердца, ишемической болезни сердца, гипертрофии миокарда и других заболеваний сердца.

История возникновения метода
1858 год – немецкие ученые Р. Келликер и И.Мюллер обнаружили наличие электрических явлений в сердечной мышце.
1873 год- сконструирован первый электрометр, позволивший регистрировать электрические потенциалы с поверхности тела.

История возникновения метода
Август Уоллер - английский физиолог. В 1887 году обнаружил,
что измерение биопотенциалов сердца возможно с помощью электродов, наложенных на поверхность тела.
Уильям Эйнтховен - голландский физиолог.
В 1893г. предложил термин электрокардиограмма.
В 1903 сконструировал первый электрокардиограф.
Разработал большую часть современной ЭКГ-номенклатуры .
Разработал основы векторного анализа ЭКГ

1913 год – В.Эйнтховен предложил технику регистрации ЭКГ, располагая электроды на конечностях, ввел понятие «отведение ЭКГ».
1924 год – В. Эйнтховену присуждена Нобелевская премия по медицине за внедрение в практическое здравоохранение метода ЭКГ диагностики.
1936 год – Вильсоном были предложены грудные отведения.
1942 год- Гольдбергер – введены однополюсные усиленные отведения от конечностей.

Модели электрокардиографов

Первый ЭКГ аппарат имел вес 270 кг и в его обслуживании были задействованы 5 человек.
В настоящее время применяются портативные ЭКГ аппараты, которые работают от аккумулятора.
С помощью современных ЭКГ аппаратов можно передавать ЭКГ из отдаленных районов в ведущие клиники страны.

Основы ЭКГ:
Мембранная теория
Дипольная теория
Векторная теория

Мембранная теория ЭКГ
В основе возникновения электрических явлений в сердце лежит проникновение ионов Na+, K+ , Cl-, Ca++ через мембрану мышечной клетки.

В невозбужденном состоянии в силу концентрационного градиента ионы К+ стремятся выйти из клетки, а ионы Cl- проникнуть в клетку.

На поверхности клеточной мембраны возникает разность потенциала и электрический ток.

Дипольная теория
Возбужденные и невозбужденные кардиомиоциты предложено рассматривать как два разноименно заряженных полюса сердца, между которыми возникает разность потенциалов и электрический ток.

Потенциал действия всех кардиомиоцитов суммируется, возникает суммарная ЭДС сердца. ЭДС сердца направлена от эндокарда к эпикарду.

Суммарная ЭДС сердца складывается из 3 векторов:
- вектор возбуждения перегородки;
- вектор возбуждения миокарда левого желудочка;
- вектор возбуждения миокарда базальных отделов сердца

Векторная теория
ЭДС – векторная величина (величина и направление).
Вектор ЭДС направлен сзади вперед, сверху вниз и справа налево. Направление вектора ЭДС – электрическая ось сердца .

Суммарная ЭДС

Суммарная ЭДС сердца направлена от эндокарда к эпикарду

Вектор ЭДС направлен сзади вперед, сверху вниз и справа налево.
Направление вектора ЭДС – электрическая ось сердца .
В норме ЭОС расположена под углом + 30 + 70 градусов, что совпадает с анатомической осью сердца.

В настоящее время в практике наиболее широко используется запись ЭКГ в 12 отведениях:
3 - стандартных двухполюсных отведений от конечностей (I,II,III),
3 - усиленных однополюсных отведений от конечностей (aVR, aVL avF );
6 грудных отведений (v1-v6 ).
ЭКГ отведения

Регистрация ЭКГ
Стандартная ЭКГ записывается в 12 отведениях:
3 стандартных (I, II, III)
3 усиленных от конечностей (aVR, aVL, aVF),
6 грудных (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Стандартные двухполюсные отведения от конечностей
Стандартные двухполюсные
отведения от конечностей (I,II, III отведения)
- предложены в 1913 году В. Эйнтховеном – фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца (на конечностях ) и расположенными во фронтальной плоскости.

Правила наложения электродов на конечности для снятия ЭКГ
- Правая рука
- Правая нога
- Левая рука
- Левая нога

Стандартные двухполюсные отведения от конечностей

Усиленные однополюсные отведения от конечностей
Усиленные однополюсные отведения от конечностей были предложены в 1942 году Гольдбергером.
отведения aVR , aVL, aVF
Точки наложения электродов:
aVR – правая рука
aVL – левая рука
aVF- левая нога

Усиленные однополюсные отведения от конечностей

Грудные отведения предложены Вильсоном в 1934 году
- регистрируют разность потенциалов между активными положительными электродами на поверхности грудной клетки и отрицательным электродом Вильсона (разность потенциалов от трех конечностей )
Грудные отведения

V1 – 4 межреберье справа от грудины
V2- 4 межреберье слева от грудины
V3- расстояние между V2 – V4
V4- 5 межреберье по левой средне-ключичной
линии
V5- на уровне V4 по передней подмышечной
линии
V6- на уровне V4 по средней подмышечной
линии
Точки наложения грудных электродов :

Форма комплексов ЭКГ в стандартных отведениях

Грудные отведения позволяют оценить изменения ЭКГ в горизонтальной плоскости.

Топическая диагностика

Электрическая ось сердца
Электрическая ось сердца — это проекция суммарного электрического вектора ЭКГ-комплекса QRS на фронтальную плоскость.

Электрическая ось сердца
Варианты положения электрической оси сердца:
нормальное: 30° > α < 69°,
вертикальное: 70° > α < 90°,
горизонтальное: 0° > α < 29°,
резкое отклонение оси вправо: 91° > α < ±180°,
резкое отклонение оси влево: 0° > α < −90°.

Элементы нормальной ЭКГ
ЗУБЦЫ
P (сокращение предсердий),
Q, R, S (сокращение желудочков),
T (расслабление желудочков),
U (непостоянный зубец, регистрируется редко).
СЕГМЕНТЫ
участки прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами:
PQ, ST, TP
ИНТЕРВАЛЫ
состоят из зубца (комплекса зубцов) и сегмента:
PQ, QТ

Элементы нормальной ЭКГ
Соотношение интервалов ЭКГ с фазами сердечного цикла (систола и диастола желудочков)

Анализ ЭКГ
Проверка правильности регистрации ЭКГ.
Анализ сердечного ритма и проводимости:
оценка регулярности сердечных сокращений,
подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
определение источника возбуждения,
оценка проводимости.
Определение электрической оси сердца.
Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q.
Анализ желудочкового комплекса QRST:
анализ комплекса QRS,
анализ сегмента RS - T,
анализ зубца T,
анализ интервала Q - T.
Электрокардиографическое заключение.

Анализ ЭКГ
Шаг 1. Проверка правильности
регистрации ЭКГ
2. Оценка регулярности
сердечных сокращений
Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности.
3. Подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)
ЧСС=60/ R-R (сек)
4. Определение источника возбуждения:
Определение водителя ритма
СИНУСОВЫЙ ритм:
- во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
- зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

Анализ ЭКГ
Шаг 1. Проверка правильности регистрации ЭКГ
Контрольный миливольт

Анализ ЭКГ
Шаг 2. Оценка регулярности и частоты сердечных сокращений
Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R.
R R
Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности.
Подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС)
ЧСС=60/ R-R (сек)

Анализ ЭКГ
Шаг 3. Определение источника возбуждения:
(Определение водителя ритма)
СИНУСОВЫЙ ритм:
- во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
- зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.
Р Р Р Р Р

Анализ ЭКГ

Анализ ЭКГ

Анализ ЭКГ

Анализ ЭКГ
Шаг 4. Определение электрической оси сердца:
- по углу α;
- визуальное определение
промежуточное положение ЭОС RII>RI>RIII
oтклонение ЭОС влево – RISIII
oтклонение ЭОС вправо – RIIISI

Анализ ЭКГ
Шаг 5. Подсчет зубцов, интервалов
1мм=0,02сек 5мм=0,1сек

Анализ ЭКГ
Анализ предсердного зубца P :
Длительность Р ≤ 0,1сек
амплитуда - 1.5 - 2.5 мм
I, II, aVF, V2 - V6 - зубец P всегда положительный.
III, aVL, V1 - зубец P положительный или
двухфазный.
aVR зубец P - всегда отрицательный.
Анализ интервала РQ:
P-Q ≤ 0.12-0.20 сек

Анализ ЭКГ
Анализ желудочкового комплекса QRST
QRST≤0,07-0,09 сек
Q – ¼ R, Q≤0,03сек
R, S (в стандартных отведениях) ≤5мм
(в грудных отведениях) ≤ 20мм
V4max
V6
Амплитуда R V1
Амплитуда S V1ma
V5 - - - V6 =0
В отведении V3 R≈S (переходная зона)

Анализ ЭКГ
Анализ сегмента RS – T:
Сегмент RS – T находится
на изолинии (±1мм)
Анализ зубца Т:
Зубец Т отражает процессы реполяризации
миокарда.
I, II, aVF, V2-V6 – зубец Т всегда положительный,
причем TI > TIII, а Tv6 > Tv1
aVR – Т всегда отрицательный
Анализ интервала Q – T:
Интервал Q - T – электрическая систола желудочков

Анализ ЭКГ

Гипертрофия предсердий

Признаки гипертрофии ЛП
Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

Гипертрофия ЛП

Признаки гипертрофии ПП:
Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.
P pulmonale - II, III, aVF, V1, V2, V3

Признаки гипертрофии ПП:
P pulmonale - II, III, aVF, V1, V2, V3

Признаки гипертрофии ПЖ

Признаки гипертрофии ПЖ
ЭКГ-признаки гипертрофии ПЖ:
Отклонение ЭОС вправо (R IІІ, S I, RaVF, SaVL)
V1 R > 5-7мм
S < 2 мм
V5, V6 R < 5-7 мм
S > 5-7мм
Переходная зона смещена в V5
RV1 +SV5 > 10,5 мм

Признаки гипертрофии ПЖ

Признаки гипертрофии ЛЖ

Признаки гипертрофии ЛЖ
ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ:
Отклонение ЭОС влево (R I, S III, RaVL, SaVF)
RI > 10-15 мм
RI + S III > 20 мм
RV5 > RV4
V1 R > 5-7мм
S < 2 мм
V5, V6 R < 5-7 мм
S > 5-7мм
Переходная зона смещена в V2-V3
RV1 +SV5 > 10,5 мм
RV5 + SV2 > 30-35 мм

Признаки гипертрофии ЛЖ

Ишемия миокарда
Признаки ишемии МК:
Смещение сегмента ST >1 мм
Изменения зубца Т
отрицательный изоэлектрический
высокий, положительный

Ишемия миокарда

Ишемия миокарда
Ишемия МК, коронарный зубец Т

Ишемия миокарда
Ишемия МК, депрессия ST-сегмента

Инфаркт миокарда
Зоны поражения миокарда:
Некроз
Повреждение
Ишемия

Инфаркт миокарда
Варианты поражения:
Трансмуральный ИМ
Нетрансмуральный (Q-негативный)

Инфаркт миокарда
Стадии ИМ:
Острейшая 0-6 час.
Острая 6-24 час.
24-72 час.
Подострая 72 час.- 6нед.
Рубцевание >6нед.
Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда
a. Ишемия: депрессия ST и высокий коронарный зубец Т
b. Повреждение: продолжающаяся ишемия приводит к депрессии ST.
c. Повреждение: ухудшение состояния и подъем ST
d. Некроз: появление патологического зубца Q и инверсией зубца Т
e/g. Инфаркт, подострый: патологический зубец Q и отрицательныйзубец T
h. Рубец (месяц спустя) патологический Q при неизмененном ST сегменте и зубце T
a
b
c
d
e
g
f
h

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда
Заднебазальный ИМ, подострая стадия