Туберкулез у лиц получающих цитостатическую и иммуносупрессивную терапию

Основные понятия
Иммунитет — это способ защиты организма от действия различных веществ и организмов, вызывающих деструкцию его клеток и тканей, характеризующийся изменением функциональной активности преимущественно иммуноцитов с целью поддержания гомеостаза внутренней среды.
Иммунодепрессанты (иммуносупрессивные препараты, иммуносупрессоры) — это класс лекарственных препаратов, применяемых для обеспечения искусственной иммуносупрессии (искусственного угнетения иммунитета).

Препараты иммуносупрессивной терапии
1. Биологические препараты
2. Воздействующие на Т-клетки
3. Снижающие число лимфоцитов
4. Прерывающие активацию Т-клеток посредством блокады ко-стимуляции
5. Блокаторы цитокинов
6. Подавляющие синтез цитокинов
7. Нарушающие связывание интерлейкина-2 с рецептором
8. Подавляющие передачу сигналов
9. Подавляюище синтез ДНК

Побочные действия иммуносупрессивной терапии
- Общее побочное действие - угнетение иммунитета – повышение чувствительности к инфекции и предрасположенности к развитию онкологических заболеваний
- Специфическое побочное действие для каждого препарата

Результаты широкого внедрения иммуносупрессивных препаратов
Создана новая группа высокого риска заболевания туберкулезом, поскольку иммуносупрессивная терапия в подавляющем большинстве случаев должна продолжаться длительно - то есть, с учетом ее эффективности - десятилетиями.

Частота развития туберкулеза у лиц принимающих иммунусупрессивную терапию

Основные принципы снижения риска заболевания ТБ при лечении иммусупрессорами
Обследование на ТБ перед назначим иммуноспрессивной терапии
При наличии показаний - проведение превентивной химиотерапии перед назначением иммуносупрессивной терапии
Регулярное ( не реже 1 раза в год) проведение обследований на ТБ в ходе лечения
Внеочередное обследование ( при появлении жалоб и симптоматики, подозрительных на туберкулез).

Скрининговое обследование на ТБ перед назначением иммунносупрессивной терапии
Сбор анамнеза
Объективный осмотр
Рентгенологическое обследоваине ( при возможности КТ ОГК)
Микробиологическое исследование мокроты и других жидкостей
Иммунологические пробы

Клинический пример
Больной Л., 1970 г.р.
C 1989 г. - Анкилозирующий спондилит
Базисная терапия - сульфосалазин, ГКС, НПВС
Май 2013 г. - обследование у фтизиатра перед назначением иммуносупрессивной терапии: проба с АТР - гиперергическая, проба с ESAT-6 + CFP-10 - отрицательный.
Апрель 2016 г. - КТ ОГК без патологии
Май - Сентябрь 2016 г. - 4 введения Инфликсимаба
Сентябрь 2016 г. - фебрилитет, потливость, похудение

Продолжение
Январь 2017 г. - уплотнения яичка, боли в пояснице, изменения в правом легком (очаги в легочной ткани, гиповентиляция, увеличение ВЛГУ).
Февраль 2017 г. - обследование у онкологов, при трансторокальной пункции лёгкого - гранулематозное воспаление, данных за онкопатологию не получено.
15.03.17 ФБС - признаки сдавления извне, в БАЛЖ КУМ и ДНК МБТ не найдены, в материале трансбронхиальной биопсии - элементы эпителиоидноклеточной гранулемы и единичные КУМ
28.03.2017 г. - 13.06.2017 г. - стационарное лечение

Продолжение
КТ ОГК 13.03.2017г.

Продолжение
После дообследования установлен диагноз:
Генерализованный туберкулез. Туберкулез ВГЛУ, осложненный лимфогематогенной диссеминацией, провосторонним эккусудативным плевритом. МБТ (-). Туберкулез мочеполовой системы: кавернозный туберкулез правой почки, эпиндимит справа, туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков

Продолжение
Лечение: Терапия по I индивидуализированному режиму (RZ - противопоказаны в связи анкилозирующим спондилитом) с включением H K Mfx Lzd Trd Pas, курсы Меропенема, Имипенема, ( рост в мокроте Str. gr. Viridans), курс Вифенда (рост в мокроте С. Candida).
13.06.2017 г. - выполнена операция эпиндимэктомия справа.

КТ ОГК 01.08.2017

Список литературы.
ВИЧ-инфекция и СПИД [Электронный ресурс]: национальное руководство / под ред.акад. РАМН В.В. Покровского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 608 с.
Ермак Т. Н. Оппортунистические (вторичные) заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации : структура, клиническая диагностика, лечение. Ч. 1. Туберкулез. Пневмоцистная пневмония / Т. Н. Ермак // Фарматека. — 2010. — № 4.
Михайловский Алексей Модестович, Чуркин Сергей Александрович Пневмоцистная пневмония у больных с сочетанной патологией туберкулеза и ВИЧ-инфекцией по данным патоморфологических исследований // Вестник современной клинической медицины. 2015. №2. URL:https://cyberleninka.ru/article/n/pnevmotsistnaya-pnevmoniya-u-bolnyh-s-sochetannoy-patologiey-tuberkuleza-i-vich-infektsiey-po-dannym-patomorfologicheskih-issledovaniy
Клинические рекомендации [Текст] : Цитомегаловирусная инфекция у взрослых/ ред. совет: И.В. Шестакова[и др.]. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
Казанова А.С., Лавров В.Ф., Пантелеев А.В., Лядова И.В. Ассоциация туберкулеза и инфекций, вызванных вирусами простого герпеса, Varicella zoster и цитомегаловирусом // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015. №4 (83). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/assotsiatsiya-tuberkuleza-i-infektsiy-vyzvannyh-virusami-prostogo-gerpesa-varicella-zoster-i-tsitomegalovirusom