Мієломна хвороба

Клональне злоякісне лімфопроліферативне захворювання, що характеризується неконтрольованою проліферацією та нако-пиченням плазматичних клітин і В-лімфоцитів у крові та кістковому мозку, які здатні продукувати значну кількість моноклональних імуноглобулінів і/або їх фрагмен-тів, і остеолітичними ураженнями кісток.
Мієломна хвороба (МХ) (хвороба Рустицького-Калера, множинна мієлома, плазмоклітинна мієлома, плазмоцитома)

Етіологія
Причини розвитку МХ до цього часу невідомі. Ризик розвитку МХ значно вищий у осіб, що контактують з хімічними речовинами (бензол, азбест, пестициди тощо). Встановлений певний зв’язок із хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту (особливо жовчних шляхів). Ризик розвитку МХ у сім’ях, де реєструвалися злоякісні пухлини, також вищий. Етіологічна роль вірусів не доведена.

Патологічна анатомія мієломної хвороби
Характерне утворення дифузних або вогнищевих (плазмоцитома, мієломи) мієломних інфільтратів.В залежності від характеру їх розрізняють дифузну, дифузно-вузлувату і множинно-вузлувату форми.
Локалізація пухлин:
1) Плоскі кістки (ребра, кістки черепа)
2) Хребет, рідше - трубчасті кістки
3) Внутрішні органи - селезінка, лімфовузли, печінка, легені та ін
4) В кістках - отеопороз і остеолізис
5) Мієломна нефропатія - причина смерті 1/3 хворих (мієломна зморщена нирка)

Клініко-анатомічна класифікація МХ
Генералізовані форми:
Дифузно-вогнищева (60%)
Дифузна (24%)
Множинно-вогнищева (15%)
Склерозуюча (1%)
Солітарна (кісткова, позакісткова) МХ

Імунохімічні варіанти МХ
G-мієлома (55-65%)
A-мієлома (20-25%)
D-мієлома (2-5%)
E-мієлома (0,1-0,5%)
Мієлома Бенс-Джонса – хвороба легких ланцюгів (12-20%)
M-мієлома (0,05-0,1%)
Несекретуюча мієлома (1-2%)
Диклонова мієлома (1-2%)

Мієломна хвороба (рентгенограма черепа)

Мієломна хвороба (череп хворого)

Мієломна хвороба (гістологічна картина)

Клінічні прояви МХ
Ураження кісток (тріада Калера)
Біль
Пухлини
Переломи
Осалгія – у 85% хворих
Синдром білкової патології. Мієломна нефропатія (парапротеїнемічний нефроз)
Синдром підвищеної в’язкості крові
Параамілоїдоз – у 15% хворих на МХ
Гіперкальціємія – у 20-40% хворих

Клінічні стадії МХ за Durie , Salmon (1975)
Стадії за Durie , Salmon (1975) з 95% точністю відображають масу мієлоїдних клітин на будь-якому етапі діагностики та лікування.

Клінічні стадії МХ за Durie , Salmon (1975)
І стадія
(низька пухлинна маса ≈ 0.6 кг/м 2 )
Рівень гемоглобіну більше 100 г/л
Рівень кальцію сироватки крові менше 2.75 ммоль/л
Відсутність остеолізу або одне остеолітичне вогнище
Низький рівень М-компоненту ( P І g ) :
IgG менше 50 г/л
IgA менше 30 г/л

Клінічні стадії МХ за Durie , Salmon (1975)
ІІ стадія
(середня пухлинна маса ≈ 0.6 – 1.2 кг/м 2 )
Проміжні показники між стадіями І і ІІІ

Клінічні стадії МХ за Durie , Salmon (1975)
ІІІ стадія
(висока пухлинна маса ≈ 1.2 кг/м 2 )
Рівень гемоглобіну менше 85 г/л
Рівень кальцію сироватки крові більше 2.75 ммоль/л
Виражений остеодеструктивний процес
Високий рівень М-компоненту ( P І g ) :
IgG більше 70 г/л
IgA більше 50 г/л

Додаткова ознака для всіх стадій, що визначає підстадію
Нормальна функція нирок (креатинін сироватки менше 180 мкмоль/л або менше 2 мг%) – А (ІА, ІІА, ІІІА);
Ниркова недостатність (рівень креатиніну більше 2 мг%) – В (ІВ, ІІВ, ІІІВ)

Діагностика МХ
Базується на морфологічному підтвердженні пухлинного процесу плазмоклітинної природи та виявленні продукту синтезу пухлинних клітин – моноклонального (патологічного) імуноглобуліну;
Рентгенологічний метод виявлення остеодеструктивного процесу має додаткове значення.

Діагностичні критерії МХ
Великі:
Наявність плазмоцитів у біоптаті тканин;
Плазмоцитів у кістковому мозку більше 30%;
Моноклональний білок у сироватці крові:
IgG - більше 35 г/л (3500мг%),
IgA - більше 20 г/л (2000 мг%)

Діагностичні критерії МХ
Малі:
плазмоцитів у кістковому мозку 10-30%;
моноклональний білок у меншій кількості, ніж при критеріях великих;
вогнища остеолізису у кістках;
Ig М<50мг%; Ig А<100 мг%; IgG <600 мг% (резидуальні у нормі)
Підтвердження діагнозу:
1 критерій великий + 1 критерій малий
Або
3 критерії малі, в тому числі 1 + 2 обов’язково

Хворі на МХ з низьким і середнім ступенем ризику
Після 6 курсів у випадку досягнутої ремісії хвороби робиться перерва між курсами до 8 тижнів, лікування продовжується до 12 місяців
У випадку досягнення стабільного “плато” хвороби цитостатичне лікування припиняється.
У випадку досягнення ремісії, по можливості, проводять підтримуючу терапію інтерфероном α (роферон А, реальдирон, інтрон А) у дозі 3 млн.одиниць тричі на тиждень п/шк.

Хворі на МХ з високим ступенем ризику, первинно-, вториннорезистентні