Морфология неопухолевых лимфаденопатий

Лимфаденопатия
Это увеличение лимфатических узлов любой природы
Диагноз «лимфаденопатия» употребляется:
при обсуждении дифференциального диагноза
для обозначения случаев, когда диагноз по разным причинам так и не был установлен.
У взрослых нормальный размер лимфатических узлов до 1-1,5 см.

Классификация

При локальной лимфаденопатии соотношение опухоль/не опухоль
составляет 1:1
Клиническая оценка лимфоузлов

Показания к биопсии
Основные показания к биопсии следующие:
Высокая вероятность опухоли по клиническим данным
Необъяснимая ЛАП: после выполнения всех неинвазивных исследований, диагноз не установлен
Диагноз установлен по результатам неинвазивных методов исследования, однако, несмотря на лечение, лимфаденопатия персистирует.
У взрослых размер лимфатического узла более 3 см вне связи с инфекцией должен рассматриваться как потенциальное показание к биопсии.
Принцип послебиопсийной диагностики неопухолевых лимфоаденопатий основан на выделении гистологических групп изменений в тканях лимфатического узла, которые должны направлять клинициста в определенное русло диагностического поиска.

Вторичный лимфатический фолликул
Макрофаги с окрашивающимися включениями

Нормальный лимфоузел

Неопухолевая лимфаденопатия
Острый неспецифический лимфаденит
Хронический неспецифический лимфаденит
Фолликулярная гиперплазия
Паракортикальная гиперплазия
Синусный гистиоцитоз
Хронический специфический лимфаденит

Острый неспецифический лимфаденит
Макроскопически узлы выглядят набухшими, имеют серо–красный цвет
При микроскопическом исследовании хорошо видны крупные герминативные центры с многочисленными фигурами митоза.

Митотические фигуры в герминативном центре
Макрофаги содержат зернистый детрит, источником которого служат погибшие бактерии или некротизированные клетки.

Хронический неспецифический лимфаденит
Фолликулярная гиперплазия
Паракортикальная гиперплазия
Синусный гистиоцитоз

Хронический неспецифический лимфаденит
А. Фолликулярная гиперплазия
Фолликулы с выраженными светлыми зародышевыми центрами разных формы и размера с отчетливой зоной мантии
1) фолликулярная гиперплазия (неспецифическая/идиопатическая);
2) фолликулярная гиперплазия при ревматоидном артрите;
3) фолликулярная гиперплазия при ВИЧ-инфекции;
4) фолликулярная гиперплазия при ранней стадии бактериальной инфекции;
5) при болезни Кастлмана (Castleman)
6) фолликулярная гиперплазия при сифилисе;
7) при болезни Кимуры (Kimura).

Подкожные узлы

Photomicrographic features of Kimura’s disease (H&E). A. Markedly reactive follicular lymphoid hyperplasia with prominent germinal centers and diffuse inflammatory cell infiltrate separated with fibrous tissue. Original magnification, x 100.
Шейная лимфаденопатия

Хронический неспецифический лимфаденит
В. Паракортикальная гиперплазия
1) вирусные лимфадениты (вирус Эпштейна—Барр, герпесвирус, цитомегаловирус);
2) поствакцинальная реакция;
3) гиперчувствительность к лекарственным препаратам;
4) болезнь Кикуши (Kikushi);
5) дерматопатический лимфаденит;
6) экстрафолликулярная В-клеточная активация (вирусная, бактериальная инфекция, аутоиммунные процессы).

Инфекционный мононуклеоз
Этиология – вирус Эпштейна-Барр;
Проявляется шейной лимфаденопатией, ангиной, гепатоспленомегалией;
В периферической крови выявляются атипичные мононуклеары.
В лимфоузлах паракортикальная гиперплазия.
Шейная лимфаденопатия
Увеличение миндалин

b. Инфильтрация крупными пролиферирующими клетками с морфологией иммунобластов, плазмобластов.
а. Массивное субтотально-диффузное расширение паракортикальной зоны.

Хронический неспецифический лимфаденит
C. Синусный гистиоцитоз
1) эффект лимфангиографии, вызывающий синусный гистиоцитоз;
2) регионарный по отношению к опухоли или очагу инфекции лимфатический узел;
3) болезнь Розаи—Дорфмана (Rosai—Dorfman);
4) болезнь Уиппла (Whipple).

Болезнь Розаи-Дорфмана
Этиология – неизвестна;
Проявляется безболезненной шейной лимфаденопатией. Другие проявления – лизис костей, узелковое поражение легких, сыпь;
В периферической крови лейкоцитоз, поликлональная гипергаммаглобулинемия, повышение СОЭ.
В лимфоузлах синусный гистиоцитоз.
Шейная лимфаденопатия
Пятнисто–папулезная сыпь

Синусы лимфоузла перерастянуты за счет гистиоцитов, мелких лимфоидных клеток, с примесью плазмоцитов, гранулоцитов.
Явление эмпериполеза

Хронический специфический лимфаденит
Микобактериальные инфекции
Саркоидоз
Токсоплазмоз
Болезнь кошачьих царапин
Болезнь Крона
Сифилис и др.

Болезнь кошачьих царапин (фелиноз)
Этиология – Bartonella henselae, Afipia felis;
Характерен первичный аффект в виде папулы на месте укуса или царапины. Через 2-3 недели появляется болезненный шейный или подмышечный лимфаденит.
В периферической крови эозинофилия, повышение СОЭ.
В лимфоузлах синусный гистиоцитоз, очаги некроза.
Очаг некроза окруженный валом из гистиоцитов

Клинический случай
30-летняя женщина, получавшая терапию по поводу язвенного колита, обратилась в больницу с целью увеличения груди. Предоперационная подготовка выявила билатеральную подмышечную лимфаденопатию.
Пациентка не предъявляла никаких симптомов. Из эпид.анамнеза: в доме есть кошки.
Физикальное обследование выявило безболезненное увеличение подключичных и подмышечных. На теле имеются три татуировки(рисунок 1).
Рисунок 1

Клинический случай
Рисунок 2
Лабораторные данные: СРБ 11,8 мг/л и СОЭ 25 мм / ч.
Серология (HBV, HCV, ВИЧ, CMV, EBV, токсоплазма, сифилис и Bartonella henselae) и IGRA тест (диагностика туберкулеза) отрицательны.
КТ подтвердила лимфаденопатию (слева надключичная и двусторонняя подмышечная), предположили нарушение пролиферации лимфоцитов как наиболее вероятный диагноз.
ПЭТ выявила множественные гиперметаболические аденопатии с низким поглощением, поэтому лимфопролиферативный синдром не исключен (рисунок 2).

Биопсия лимфатического узла. Синусы лимфатического узла растянуты и выявляются эпителиоидные гистиоциты, содержащие пигменты.

Биопсия лимфатического узла. Синусы лимфатического узла растянуты и выявляются эпителиоидные гистиоциты, содержащие пигменты.
Диагноз: Пигмент-ассоциированная лимфаденоматия