Мультимедийное пособие по факультетской хирургии. Желчнокаменная болезнь

(Клиническая хирургия. Национальное руководство, 2009)

Таблица. Классификация жёлчных камней

Рис. Факторами, влияющими на образование
холестериновых камней, являются:
- перенасыщение жёлчи холестерином,
- наличие ядра кристаллизации,
- осаждение вокруг него кристаллов холестерина,
- нарушение функции жёлчного пузыря и
- энтерогепатической циркуляции жёлчных солей.

Рис. Естественное течение желчно­каменной болезни.

Лекарственное растворение камней (холестериновых) в настоящее время используют очень редко. Применяют хенодезоксихилевую (хенофальк, хенолол, хеносан) и урсодезоксихолевую кислоту (урсосан*) чаще в режиме монотерапии. Предпочтение отдают урсодезоксихолевой кислоте (выше эффективность, меньше побочных эффектов).
Основным механизмом действия препаратов хенодезоксихолевой кислоты служит мицеллярное растворение, тогда как при использовании препаратов урсодезоксихолевой кислоты играет важную роль формирование жидкой кристаллической фазы. Скорость растворения камней во многом зависит от содержания жирных кислот, отношения площади поверхности конкрементов к их объёму (мелкие камни растворяются быстрее) и от скорости опорожнения жёлчного пузыря. Литолитическое лечение считают эффективным при полном растворении камней. Это должно быть подтверждено 2 последовательными УЗИ, проведёнными с интервалом в один месяц. Этот вид лечения эффективен у 40-70% пациентов при продолжительности лечения от 3 до 24 мес (в среднем 12 мес). Вместе с тем рецидивы возникают у 50% пациентов в течение 3-7 лет после окончания лечения, у большинства — в первые 2 года. Необходимо отметить длительность проводимого лечения и его высокую стоимость. Многие больные самостоятельно прекращают приём препаратов по разным причинам.

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение заключается в удалении жёлчного пузыря — холецистэктомии. Этот метод лечения патогенетически обоснован.
Показания к хирургическому лечению ЖКБ:
безуспешность и бесперспективность консервативного лечения, вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов.
В настоящее время применяют 3 основные технологии хирургического лечения:
- традиционную холецистэктомию из срединного или косого лапаротомного доступа;
- видеолапароскопигескую холецистэктомию;
- «открытую» лапароскопигескую холецистэктомию из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».
Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов», или «малоинвазивные операции».

Виды операций при остром холецистите
Открытая холецистэктомия:
от шейки и от дна.
Открытая холецистостомия: классический вариант «вплотную» и «на протяжении»

При лапаротомной холецистэктомии возможно проведение всех приёмов интраоперационной ревизии внепечёночных жёлчных путей:
осмотра и измерения наружного диаметра общего жёлчного протока;
пальпации общего жёлчного протока, в том числе и после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру;
трансиллюминации общего жёлчного протока;
интраоперационной холангиографии через культю пузырного протока (или пункционной);
интраоперационного УЗИ жёлчных протоков;
холедохоскопии через культю пузырного протока (при необходимости возможна инструментальная дилатация культи).
Показания к интраоперационной холедохотомии:
желтуха в момент операции;
пальпируемые конкременты в просвете общего жёлчного протока;
наличие теней конкрементов на холангиограммах или при интраоперацион- ном УЗИ;
обнаружение конкрементов при холедохоскопии через культю пузырного протока при невозможности их экстракции корзинкой Дормиа;
продлённая стриктура терминального отдела общего жёлчного протока по данным холангиографии.