Проблемы выявления синдрома Леннокса-Гасто у взрослых

Чтобы уточнить и улучшить диагностику у взрослых, будут представлены 3 случая, которые проиллюстрируют эволюцию функций LGS и проблемы диагностики.

Клинический случай №1
Пациентке 1 был поставлен диагноз LGS, когда она обратилась в возрасте 19 лет.
Клиническая картина: легкие когнитивные и речевые нарушения, судороги с частыми падениями, необходимостью постоянного ношения защитного головного убора.
ЭЭГ в возрасте 19 лет: высокоамплитудное фоновое замедление, нерегулярные высокоамплитудные пиково-волновые разряды (рис. 2).
Анамнез: был собран неполно ввиду когнитивных нарушений пациентки. Включал аномальную родовую деятельность матери в период изгнания плода, в последующем – указания на небольшую задержку развития и судороги неизвестной этиологии. Первый судорожный припадок был зарегистрирован в 9 лет с подозрением на предшествующие эпизоды поглаживания. В детстве – атипичные абсансы, атонические и тонико-клонические судороги.
ЭЭГ в возрасте 12 лет: общее замедление фона и медленные пиково-волновые разряды (≤1 Гц) (рис. 1).
Лечение: включало карбамазепин, клоназепам, фелбамат, лакозамид, ламотриджин, фенобарбитал, фенитоин, прегабалин, топирамат, вальпроат и зонисамид.
Через 6 лет после постановки диагноза LGS (возраст 25 лет) ЭЭГ показала всплески резкого замедления фоновой ЭЭГ-ой активности, что свидетельствует об уменьшении или исчезновении ранее наблюдаемых разрядов (рис. 3).
Через 10 лет после постановки диагноза (29 лет) частота приступов снизилась, в защитном головном уборе пациентка более не нуждалась. Лечение включало VNS и ФТ (клобазам, леветирацетам, руфинамид).
Ferlazzo E., Nikanorova M., Italiano D., Bureau M., Dravet C., Calarese T., et al. Lennox-Gastaut syndrome in adulthood: clinical and EEG features. Epilepsy Res 2010;89(2-3):271-7.
Jesus Eric Piña-Garza, Steve Chung, Georgia D. Montouris, Rodney A. Radtke, Trevor Resnick, Robert T. Wechsler Challenges in identifying Lennox–Gastaut syndrome in adults: A case series illustrating its changing nature. Epilepsy & Behavior Case Reports 2016;5:38–43.
Ogawa K., Kanemoto K., Ishii Y., Koyama M., Shirasaka Y., Kawasaki J., et al. Long-term follow-up study of Lennox-Gastaut syndrome in patients with severe motor and intellectual disabilities: with special reference to the problem of dysphagia. Seizure 2001;10(3):197–202.

Рис. 1. ЭЭГ в возрасте 12 лет
Описание: ЭЭГ за 7 лет до постановки диагноза, показывающая генерализованные медленные пиково-волновые разряды (≤1 Гц).
Ferlazzo E., Nikanorova M., Italiano D., Bureau M., Dravet C., Calarese T., et al. Lennox-Gastaut syndrome in adulthood: clinical and EEG features. Epilepsy Res 2010;89(2-3):271-7.
Jesus Eric Piña-Garza, Steve Chung, Georgia D. Montouris, Rodney A. Radtke, Trevor Resnick, Robert T. Wechsler Challenges in identifying Lennox–Gastaut syndrome in adults: A case series illustrating its changing nature. Epilepsy & Behavior Case Reports 2016;5:38–43.
Ogawa K., Kanemoto K., Ishii Y., Koyama M., Shirasaka Y., Kawasaki J., et al. Long-term follow-up study of Lennox-Gastaut syndrome in patients with severe motor and intellectual disabilities: with special reference to the problem of dysphagia. Seizure 2001;10(3):197–202.

Рис. 2. ЭЭГ в возрасте 19 лет
Описание: ЭЭГ при представлении и диагностике, показывающая замедление большой амплитуды с нерегулярными генерализованными пиково-волновые разрядами высокой амплитуды.
Ferlazzo E., Nikanorova M., Italiano D., Bureau M., Dravet C., Calarese T., et al. Lennox-Gastaut syndrome in adulthood: clinical and EEG features. Epilepsy Res 2010;89(2-3):271-7.
Jesus Eric Piña-Garza, Steve Chung, Georgia D. Montouris, Rodney A. Radtke, Trevor Resnick, Robert T. Wechsler Challenges in identifying Lennox–Gastaut syndrome in adults: A case series illustrating its changing nature. Epilepsy & Behavior Case Reports 2016;5:38–43.
Ogawa K., Kanemoto K., Ishii Y., Koyama M., Shirasaka Y., Kawasaki J., et al. Long-term follow-up study of Lennox-Gastaut syndrome in patients with severe motor and intellectual disabilities: with special reference to the problem of dysphagia. Seizure 2001;10(3):197–202.

Рис. 3. ЭЭГ в возрасте 25 лет
Описание: ЭЭГ через 6 лет после постановки диагноза: всплески замедления высокоамплитудного фона.
Ferlazzo E., Nikanorova M., Italiano D., Bureau M., Dravet C., Calarese T., et al. Lennox-Gastaut syndrome in adulthood: clinical and EEG features. Epilepsy Res 2010;89(2-3):271-7.
Jesus Eric Piña-Garza, Steve Chung, Georgia D. Montouris, Rodney A. Radtke, Trevor Resnick, Robert T. Wechsler Challenges in identifying Lennox–Gastaut syndrome in adults: A case series illustrating its changing nature. Epilepsy & Behavior Case Reports 2016;5:38–43.
Ogawa K., Kanemoto K., Ishii Y., Koyama M., Shirasaka Y., Kawasaki J., et al. Long-term follow-up study of Lennox-Gastaut syndrome in patients with severe motor and intellectual disabilities: with special reference to the problem of dysphagia. Seizure 2001;10(3):197–202.

Клинический случай №2
Пациентке 2 был поставлен диагноз LGS, когда она обратилась в возрасте 28 лет.
Клиническая картина: судороги (атипичные абсансы и тонико-клонические), депрессия, когнитивные нарушения, левый гемипарез.
ЭЭГ в возрасте 28 лет: медленные пиково-волновые разряды 1–2 Гц разряды.
Анамнез: был собран неполно ввиду когнитивных нарушений пациентки. Были указания на внутриутробный правополушарный инсульт с ранним левым гемипарезом, задержку развития, инфантильные спазмы. В результатах ЭЭГ в неустановленном возрастном промежутке – неспецифическое замедление пиковой активности. Судороги в основном контролировались с помощью карбамазепина, дивалпроекса, ламотриджина, фенитоина или топирамата. Затем она не впала в депрессию и прекратила прием лекарств в 28 лет и была госпитализирован с судорогами.
Лечение: после неспособности достичь адекватного контроля приступов с помощью различных схем лечения, была выполнена VNS и назначена ФТ дивалпроексом, леветирацетамом, топираматом.
В настоящее время у пациентки нет припадков на клобазаме и руфинамиде. У нее периодически возникают проблемы с депрессией, но она продолжает жить самостоятельно, находясь под наблюдением своей семьи.
Ferlazzo E., Nikanorova M., Italiano D., Bureau M., Dravet C., Calarese T., et al. Lennox-Gastaut syndrome in adulthood: clinical and EEG features. Epilepsy Res 2010;89(2-3):271-7.
Jesus Eric Piña-Garza, Steve Chung, Georgia D. Montouris, Rodney A. Radtke, Trevor Resnick, Robert T. Wechsler Challenges in identifying Lennox–Gastaut syndrome in adults: A case series illustrating its changing nature. Epilepsy & Behavior Case Reports 2016;5:38–43.
Ogawa K., Kanemoto K., Ishii Y., Koyama M., Shirasaka Y., Kawasaki J., et al. Long-term follow-up study of Lennox-Gastaut syndrome in patients with severe motor and intellectual disabilities: with special reference to the problem of dysphagia. Seizure 2001;10(3):197–202.

Клинический случай №3
Пациентке 3 был поставлен диагноз LGS в возрасте 32 лет.
Клиническая картина: судорожные приступы (преимущественно атонические, но также сложные парциальные, фокально-моторные, индуцируемые испугом), легкие когнитивные и двигательные нарушения, легкий левый гемипарез, депрессия, ADD (attention deficit hyperactivity disorder, или синдром дефицита внимания и гиперактивности) и поведенческие проблемы.
ЭЭГ в возрасте 32 лет: нерегулярный задний доминантный ритм 4–7 Гц и всплески атипичных пиково-волновых разрядов 2–3 Гц преимущественно в правом полушарии (рис. 4).
Анамнез: пациентка была прикована к инвалидной коляске из-за частых падений с травмами от судорог. Ее медицинские записи были неполными, но включали преувеличенную реакцию испуга с рождения и начало судорог в раннем возрасте (неизвестной этиологии), легкий гемипарез и развитие задержки умственного развития. К 4 годам у нее начались фокально-моторные и миоклонические судороги. В 7 лет ей поставили диагноз эпилепсия, а к 11 годам она начала изучение своей психической проблемы. К тому времени на результатах ЭЭГ были перемежающееся правое центрально-височное замедление и всплесками активности пиково-волновых разрядов. К 19 годам у нее были атонические припадки.
Лечение: включало карбамазепин, диазепам (ректально), габапентин, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин, прегабалин, примидон, топирамат, вальпроат и зонисамид, также VNS, фронтальную лобэктомию и резекцию лобной орбиты.
В настоящее время пациентка без припадков и перешла от использования инвалидной коляски к ходункам на режим лечения руфинамидом, клобазамом и VNS.
Ferlazzo E., Nikanorova M., Italiano D., Bureau M., Dravet C., Calarese T., et al. Lennox-Gastaut syndrome in adulthood: clinical and EEG features. Epilepsy Res 2010;89(2-3):271-7.
Jesus Eric Piña-Garza, Steve Chung, Georgia D. Montouris, Rodney A. Radtke, Trevor Resnick, Robert T. Wechsler Challenges in identifying Lennox–Gastaut syndrome in adults: A case series illustrating its changing nature. Epilepsy & Behavior Case Reports 2016;5:38–43.
Ogawa K., Kanemoto K., Ishii Y., Koyama M., Shirasaka Y., Kawasaki J., et al. Long-term follow-up study of Lennox-Gastaut syndrome in patients with severe motor and intellectual disabilities: with special reference to the problem of dysphagia. Seizure 2001;10(3):197–202.

Рис. 4. ЭЭГ в возрасте 32 лет
Описание: ЭЭГ при поступлении и диагностике, показывающая нерегулярный задний доминантный ритм 4–7 Гц и всплески атипичных пиково-волновых разрядов 2–3 Гц преимущественно в правом полушарии.
Ferlazzo E., Nikanorova M., Italiano D., Bureau M., Dravet C., Calarese T., et al. Lennox-Gastaut syndrome in adulthood: clinical and EEG features. Epilepsy Res 2010;89(2-3):271-7.
Jesus Eric Piña-Garza, Steve Chung, Georgia D. Montouris, Rodney A. Radtke, Trevor Resnick, Robert T. Wechsler Challenges in identifying Lennox–Gastaut syndrome in adults: A case series illustrating its changing nature. Epilepsy & Behavior Case Reports 2016;5:38–43.
Ogawa K., Kanemoto K., Ishii Y., Koyama M., Shirasaka Y., Kawasaki J., et al. Long-term follow-up study of Lennox-Gastaut syndrome in patients with severe motor and intellectual disabilities: with special reference to the problem of dysphagia. Seizure 2001;10(3):197–202.

Табл. 1. Сводка характеристик LGS с течением времени в серии случаев
ACTH indicates adrenocorticotropic hormone; BA, background activity; CI; cognitive impairment; DD, developmental delay; DR, developmental regression; F, female; FL, frontal lobectomy; F/U, follow-up; HP, hemiparesis; IU, intrauterine; M, male; mo, months; NA, information not available; None, the symptom or feature was not present; OFR, orbital frontal resection; SSW, slow spike–wave discharges; SW, spike–wave discharges; VI, visual impairment; wks, weeks; and yr, year(s).
Seizure types: A = atonic; AA = atypical absence; CP = complex partial; FM = focal motor; IS = infantile spasms; M = myoclonic; P = partial; PMF = partial multifocal; SI = startle-induced; T = tonic; TC = tonic–clonic.

Зрелые пациенты с установленным LGS (1)
Пациентам с установленным LGS рекомендуется проходить обследование у невролога не реже 1 раза в год, включая тщательную переоценку их диагноза и плана лечения.
Диагноз следует повторно оценить путем повторения исследований, проводимых ранее, и/или проведения исследований, которые ранее не проводились [ЭЭГ (включая ЭЭГ во сне, если возможно), МРТ, генетическое тестирование], чтобы подтвердить диагноз и помочь выяснить этиология.
Результаты предыдущих исследований следует рассматривать вместе с результатами новых. Поскольку клиника и особенности ЭЭГ продолжают развиваться, может стать очевидным другой диагноз, кроме LGS, и лечение должно быть соответствующим образом адаптировано.
Клиницисты всегда должны быть внимательны к возможности изменения диагноза и учитывать возможность излечимой этиологии. Клиницисты также должны знать, что «классические» особенности ЭЭГ (комплексы SSW) могут развиваться и/или исчезать по ходу заболевания. Утрата этих характеристик не обязательно означает, что у пациента больше нет LGS, но эту возможность необходимо учитывать наряду с переоценкой других клинических/ЭЭГ-характеристик.
При необходимости следует предложить генетическое консультирование. ЭЭГ следует повторять всякий раз, когда есть какие-либо опасения по поводу диагноза, признаков ухудшения или подозрения на NCSE.
Cross JH, Auvin S, Falip M, Striano P and Arzimanoglou A (2017) Expert Opinion on the Management of Lennox–Gastaut Syndrome: Treatment Algorithms and Practical Considerations. Front. Neurol. 8:505. doi: 10.3389/fneur.2017.00505

Зрелые пациенты с установленной LGS (2)
Следует предпринять все усилия для рационализации политерапии: стараться использовать не более 2-х AED в комбинации, за исключением случаев, когда CLB или другой бензодиазепин используются во время критического эпизода.
Пациента следует заранее расспросить о НЯ и скорректировать лечение.
Когнитивные способности и поведенческие паттерны пациента следует регулярно пересматривать и менять лечение, если есть подозрение, что оно оказывает пагубное влияние на познание/поведение пациента.
Немедикаментозные подходы к лечению следует рассматривать наряду с терапией ПЭП при пересмотре плана лечения пациента. У взрослых пациентов отмена лечения блокаторами натриевых каналов может быть затруднена, поскольку могут появиться генерализованные тонико-клонические судороги. В таких случаях рекомендуется медленное снижение дозы и может быть полезно добавление CLB на короткий период.
Cross JH, Auvin S, Falip M, Striano P and Arzimanoglou A (2017) Expert Opinion on the Management of Lennox–Gastaut Syndrome: Treatment Algorithms and Practical Considerations. Front. Neurol. 8:505. doi: 10.3389/fneur.2017.00505

Переход из детства во взрослую жизнь
Этиологию следует повторно оценить, используя МРТ и др. исследования, чтобы исключить или выявить специфическую этиологию, которая может повлиять на решения о лечении (например, комплекс туберозного склероза).
В дополнение к просмотру предыдущих отчетов ЭЭГ рекомендуется «исходная» ЭЭГ во время перехода. Лечение AED следует пересмотреть, чтобы определить, является ли оно наиболее подходящим для пациента в данный момент, и следует по возможности рационализировать политерапию.
Пациенты должны быть повторно оценены, чтобы определить, следует ли рассматривать немедикаментозную терапию (или пересмотреть, если она уже использовалась).
Необходима социальная и психиатрическая поддержка и оказанию помощи на уровне интернатного типа.
Для подростков, получающих терапию КД, посещение центра диеты для взрослых при эпилепсии может помочь обеспечить эффективный переход. В процессе перехода следует учитывать потребность пациента в постоянном уходе со стороны врача, имеющего опыт лечения эпилепсии. Как указывалось ранее, все пациенты должны проходить как минимум ежегодный осмотр невролога.
Cross JH, Auvin S, Falip M, Striano P and Arzimanoglou A (2017) Expert Opinion on the Management of Lennox–Gastaut Syndrome: Treatment Algorithms and Practical Considerations. Front. Neurol. 8:505. doi: 10.3389/fneur.2017.00505