Слайд 3 Методы исследования тромбоцитарно-сосудистого гемостаза
Проба на ломкость капилляров – манжеточная (проба Румпеля-Леде-Кончаловского: накладывают
![Методы исследования тромбоцитарно-сосудистого гемостаза Проба на ломкость капилляров – манжеточная (проба Румпеля-Леде-Кончаловского:](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-2.jpg)
на конечность манжету от тонометра, поддерживают в ней 5 мин давление 90-100 мм рт. ст., затем через 5 мин после снятия и восстановления кровообращения подсчитывают количество петехий, определяют их диаметр) и баночная пробы, проба щипка. Если количество петехий свыше 10, а их диаметр более 1 мм, то имеет место повышенная ломкость сосудов.
Проба Дьюка – увеличение времени кровоточивости (делают прокол кончика безымянного пальца или мочки уха, протирают спиртом, после высыхания которого снимают капли выступающей крови через каждые 15-30 сек на круглую фильтровальную бумажку по часовой стрелке - диаметр пятен крови со временем убывает вплоть до полного их исчезновения). Норма – 2-4 мин.
Слайд 4 Методы исследования тромбоцитарно-сосудистого гемостаза
Определение времени ретракции кровяного сгустка:
- по методу Хоршбека – взятую
![Методы исследования тромбоцитарно-сосудистого гемостаза Определение времени ретракции кровяного сгустка: - по методу](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-3.jpg)
из пальца каплю крови выдувают в пробирку с касторовым маслом. Отмечают время. Капля крови сначала плавает на масляной поверхности, затем становится заметным выделение увеличивающейся в размерах капли сыворотки крови. Норма – 30 мин.
- метод Макферлейна – в градуированную центрифужную пробирку выдувают 5 мл венозной крови, затем помещают в пробирку стеклянную палочку, устанавливают пробирку на водяную баню на 1 ч при 370С. После этого определяют объем оставшейся сыворотки и вычисляют индекс ретракции. В норме ретракция сгустка равняется 44-66%, индекс ретракции – 0,3-0,5.
Подсчет количества тромбоцитов в камере Горяева и в окрашенных мазках крови (по методу Фонио).
Изучение тромбоцитограммы.
Исследование адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов (в агрегометре).
Слайд 5При обследовании больных необходимо выделять два последовательных этапа диагностики:
• первичного скрининга с
![При обследовании больных необходимо выделять два последовательных этапа диагностики: • первичного скрининга](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-4.jpg)
использованием скрининговых тестов и – на втором этапе – проб, позволяющих уточнить диагноз.
• Для подтверждения диагноза в случае выявления серьезных нарушений в системе гемостаза (снижение уровня фактора Виллебранда, факторов свертывания, тромбоцитопении, дефицита или аномалии действия физиологических антикоагулянтов, наличия волчаночного антикоагулянта, выраженной тромбинемии и др.) необходимо повторное обследование.
Слайд 6Система гемостаза– это биологическая система, которая
• с одной стороны, поддерживает жидкое состояние
![Система гемостаза– это биологическая система, которая • с одной стороны, поддерживает жидкое](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-5.jpg)
текущей по неповрежденным сосудам крови,
• с другой стороны, в случае повреждения сосуда осуществляет остановку кровотечения и участвует в регенерации тканей сосудистой стенки.
• Основные компоненты системы гемостаза:
1. Сосудистая стенка (ЭНТ, суб. ЭНТ структуры)
2. Тромбоциты
3. Плазменные ферментные (протеолитические) системы – свертывающая, противосвертывающая, фибринолитическая (плазминовая), калликреин-кининовая, комплемента.
Слайд 7Механизмы гемостаза
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивает остановку кровотечения в микрососудах. (капилляры, сосуды малого диаметра)
Неповрежденный
![Механизмы гемостаза Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивает остановку кровотечения в микрососудах. (капилляры, сосуды малого](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-6.jpg)
эндотелий сосудов обладает тромборезистентностью.
Это качество эндотелия обусловлено следующими его свойствами:
1. Предупреждением агрегации тромбоцитов, благодаря отрицательному поверхностному заряду и синтезу и секреции антиагреганта простациклина(ПГI);
2. Подавлением коагуляционного гемостаза вследствие связывания тромбина тромбомодуллином и инактивации других прокоагулянтов (V, VIII, IX и X плазменных факторов);
3. Активацией антикоагулянтов: протеин С, гепариноподобные протеогликаны, антитромбин III
Слайд 8Механизмы гемостаза
4. Активацией фибринолитической системы благодаря синтезу тканевого активатора плазминогена (ТПА).
5. Способностью
![Механизмы гемостаза 4. Активацией фибринолитической системы благодаря синтезу тканевого активатора плазминогена (ТПА).](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-7.jpg)
метаболизировать биологически активные вещества, влияющие на гемостаз (биогенные амины, атерогенные липопротеиды, ФАТ и др.).
6. Продукцией эндотелийрасслабляющего фактора( оксида азота).
Слайд 9Участие тромбоцитов в гемостазе определяется выполнением следую-
функций:
1. Ангиотрофической
2. Способностью поддерживать спазм
![Участие тромбоцитов в гемостазе определяется выполнением следую- функций: 1. Ангиотрофической 2. Способностью](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-8.jpg)
поврежденных сосудов путем секрециивазоактивных веществ (адреналина, серотонина);
3. Участием в активации вторичного коагуляционного гемостаза за счет пластиночного фактора 3 - компонента мембраны тромбоцитов, играющего роль фосфолипидной матрицы, на которой идут реакции коагуляционного гемостаза, и выделения при дегрануляции других прокоагулянтов;
4. Способностью закупоривать поврежденный сосуд первичным тромбоцитарным тромбом, образующимся вследствие реализации адгезивно-аггрегационной функции тромбоцитов;
5. Осуществлением репаративной функции благодаря выделению фактора роста, вызывающего миграцию к месту повреждения фибробластов, макрофагов,гладкомышечных клеток.
6. Ретракцией кровяного сгустка при участии контрактильных белков.
Слайд 10Поврежденный эндотелий трансформируется в мощную прокоагулянтную поверхность.
Выделяют 5 стадий сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза:
1. Спазм сосудов,
![Поврежденный эндотелий трансформируется в мощную прокоагулянтную поверхность. Выделяют 5 стадий сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-9.jpg)
который возникает как рефлекторно,
так и под действием БАВ (адреналин, серотонин,
норадреналин) на стенку сосуда.
2. Адгезия тромбоцитов – прилипание к поверхности
сосуда.
3. Обратимая агрегация тромбоцитов – склеивание
тромбоцитов друг с другом, в результате чего
формируется рыхлый тромб (пробка).
4. Необратимая агрегация приводит к формированию
прочного тромбоцитарного тромба.
5. Ретракция – уплотнение и закрепление тромба в
сосуде.
Слайд 12Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза
Нарушения ТСГ развиваются в том случае, если количество тромбоцитов снижается
![Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза Нарушения ТСГ развиваются в том случае, если количество тромбоцитов](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-11.jpg)
менее 100 Г/л (тромбоцитопения) или изменяются свойства тромбоцитов при сохранении их нормальной численности (тромбоцитопатия), а также при смешанных состояниях. Проявляются удлинением времени кровотечений при случайных парезах, экстракции зубов (при снижении тромбоцитов нижие 100 Г/л), в виде петехий, синяков, кровоподтеков (эхинозы) (при снижении тромбоцитов ниже 20-50 Г/л), а также (при снижении количества тромбоцитов ниже 20 Г/л) в виде спонтанных носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений, кровоизлияний в коньюктиву глаза и головной мозг.
Слайд 13Тромбоцитопении
Классификация (механизмы развития) тромбоцитопений:
Вследствие нарушения тромбоцитопоэза,
Вследствие повышенного разрушения или потребления тромбоцитов,
Перераспределительные.
![Тромбоцитопении Классификация (механизмы развития) тромбоцитопений: Вследствие нарушения тромбоцитопоэза, Вследствие повышенного разрушения или потребления тромбоцитов, Перераспределительные.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-12.jpg)
Слайд 14Тромбоцитопении, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза
Приобретенные – причины развития:
- гипо- и апластические состояния КМ:
а) постинфекционные
![Тромбоцитопении, обусловленные нарушением тромбоцитопоэза Приобретенные – причины развития: - гипо- и апластические](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-13.jpg)
(при туберкулезе, гепатитах и т.д.),
б) токсические (промышленные яды – бензол и его производные, свинец и т.д.; лекарства – цитостатики, тиазиды и др.),
в) пострадиационные (ионизирующая радиация),
- лейкозы,
- метастазы рака в КМ, миелофиброз – замещение КМ-ой ткани соединительной тканью,
- недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты и т.д.
Слайд 15Наследственные:
- аутосомно-доминантная тромбоцитопения,
- синдром Вискотта-Олдрича – Х-сцепленное рецессивное заболевание, болеют только мальчики,
![Наследственные: - аутосомно-доминантная тромбоцитопения, - синдром Вискотта-Олдрича – Х-сцепленное рецессивное заболевание, болеют](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-14.jpg)
характеризуется уменьшением числа и размеров тромбоцитов (а также дефицитом в них плотных гранул → смешанная форма нарушений ТСГ),
- синдром Фанкони – Х-сцепленное рецессивное заболевание, встречается только у мальчиков. В основе – миелофиброз.
-синдром Бернара – Сулье – наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, проявляется в младенчеств. Мутация гена, отвечающего за чувствительность мегакариоцита к фактору, регулирующему их рост и развитие. Нарушается продукция тромбоцитов КМ
Слайд 17Тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения или потребления тромбоцитов
Иммунные:
А) Аутоиммунные – обусловливаются образованием АТ к
![Тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения или потребления тромбоцитов Иммунные: А) Аутоиммунные – обусловливаются](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-16.jpg)
собственным неизмененным тромбоцитам.
Пример. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – характеризуется образованием крупных кровяных пластинок с низкой продолжительностью жизни (около 1 сут.), встречается только у женщин, генез связывают не только с образованием (по неизвестной причине) антитромбоцитарных АТ, но и с повышенной активностью селезенки.
Б) Гетероиммунные - связаны с появлением на мембране тромбоцита нового АГ (гаптена).
Примеры.
- Лекарственные тромбоцитопении – связана с появлением АТ к комплексу «лекарство + тромбоцитарный АГ».
- Вирусные тромбоцитопении - связаны с появлением вирусных АГ на поверхности тромбоцита (при краснухе, кори, ветряной оспе, иногда после гриппа и др.).
В) Трансиммунные – развиваются при трансплацентарной передаче плоду антитромбоцитарных АТ от матери, больной болезнью Верльгофа.
Пример. Неонатальная тромбоцитопеническая пурпура.
Г) Изоиммунные – развиваются при попадании АТ к тромбоцитарным АГ извне:
- при несовместимости плода и матери по тромбоцитарным АГ (у новорожденного отмечаются петехии, носовые кровотечения – проходят через 2-3 недели),
- при гемотрансфузиях (при переливании цельной крови или тромбоцитарной массы).
Слайд 18Тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения или потребления тромбоцитов
Неиммунные – к ним относятся 2 основных
![Тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения или потребления тромбоцитов Неиммунные – к ним относятся](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-17.jpg)
заболевания:
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
Гемолитико-уремический синдром (ГУС).
Оба заболевания характеризуются тяжелой тромбоцитопенией потребления и микроангиопатической гемолитической анемией. ТТП чаще развивается у взрослых, а ГУС – у детей.
Основные звенья патогенеза ТТП и ГУС:
Агрегация тромбоцитов,
Окклюзия сосудов.
Механизм агрегации до конца неизвестен. Предполагается, что в основе лежит повреждение эндотелия сосудистой стенки с высвобождением больших количеств фактора Виллебранда. Причины: при ТТП – ВИЧ-инфекция, оральные контрацептивы, при ГУС – шигеллез или коли-инфекция (токсины их возбудителей - соответственно S. dysenteriae и Escherichia coli - разрушают эндотелий почечных капилляров, что сопровождается выходом (экспрессией на эндотелиоцитах) больших количеств фактора Виллебранда и агрегацией тромбоцитов).
К тромбоцитопениям потребления относят также ДВС-синдром
Слайд 19ДВС синдром(синдром десиминорованного внутрисосудистого свертывания крови)
ДВС – синдром- синдром полиорганной недостаточности, вызванный
блокадой
![ДВС синдром(синдром десиминорованного внутрисосудистого свертывания крови) ДВС – синдром- синдром полиорганной недостаточности,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-18.jpg)
микроциркуляции сгустками и тромбами, ‘
эндотоксикозом и дисфункцией клеток в связи с
внутрисосудистой активациеи коагуляции с последующим потреблением про- и антикоагулянтов, тромбоцитов, сопровождающийся клиникой тромбозов и геморрагий.
Этиология: инфекции, септические состояния, шок (анафилактический – 100% смерть), все терминальные состояния, остановка сердца,гемобластозы, аллергии.
«Вторичная» болезнь, имеет дозовую зависимость от выраженности и тяжести основного заболевания.
Слайд 20Стадии ДВС-синдрома
1. Гиперкоагуляция ( укорочение времени АЧТВ, ПТВ, ТВ, положительные паракоагуляционные тесты,
![Стадии ДВС-синдрома 1. Гиперкоагуляция ( укорочение времени АЧТВ, ПТВ, ТВ, положительные паракоагуляционные](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-19.jpg)
фрагментация эритроцитов в мазке, возможно снижение агрегационной функции тромбоцитов и активация фибринолиза).
2. Переходная (с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, характеризуется разнонаправленными сдвигами в общекоагуляционных тестах. Тромбоэластограмма – указывает гипокоагуляцию, а паракоагуляционные тесты – гиперкоагуляцю.).
3. Гипокоагуляция (удлинение времени всех общекоагуляционных тестов вплоть до несвертывания крови), тромбоцитопения, анемия, дефицит фибриногена, АТ111, протеинов С и S, патологический фибринолиз. Кровотечения из мест инъекций.
4. Восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исходов иосложнений).
Слайд 22Тромбоцитопатии (тцп)
Обусловливаются нарушениями способности тромбоцитов к адгезии, секреции, агрегации. Делятся на наследственные
![Тромбоцитопатии (тцп) Обусловливаются нарушениями способности тромбоцитов к адгезии, секреции, агрегации. Делятся на](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-21.jpg)
и приобретенные.
Наследственные:
1.1. Дефекты поверхностной мембраны
А) Аномалии или дефицит мембранных рецепторов (гликопротеинов) - нарушаются адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.
Примеры.
- тромбастения Гланцмана (причина - дефект рецептора IIβ или IIIα) – АРЗ,
- тромбодистрофия Бернара-Сулье (причина - дефект Iβ) – АРЗ, реже АДЗ,
- дефицит рецепторов к коллагену (причина - дефицит тромбоспондина).
Б) Аномалии III-го тромбоцитарного фактора (3-ий фактор или тромбоцитарный тромбопластин – это освобождаемые в процессе агрегации тромбоцитов фосфолипидные микромембраны, на которых плазменные факторы взаимодействуют между собой) – нарушается прокоагулянтная активность тромбоцитов → замедление свертываемости крови.
Д) Дефицит в плазме фактора Виллебранда – носителя VIII плазменного фактора – нарушаются адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.
Пример. Болезнь Виллебранда - АДЗ. Характеризуется удлинением времени кровотечения, снижением коагуляционной активности фактора VIII. Лечение – введение препаратов, имеющих в составе фактор VIII в комплексе с фактором Виллебранда (например, антигемофильной плазмы).
Слайд 23Тромбоцитопатии
1.2. Дефект плотных телец или α-гранул – нарушаются агрегационные свойства тромбоцитов.
Примеры.
- дефект плотных телец
![Тромбоцитопатии 1.2. Дефект плотных телец или α-гранул – нарушаются агрегационные свойства тромбоцитов.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-22.jpg)
(снижение содержания в плотных тельцах АТФ, АДФ и ионов Са2+): Синдром Чедиака-Хигаси, синдром Хермански-Пудлака – АРЗ; синдром Вискотта-Олдрича – Х-сцепленное рецессивное заболевание,
- дефект α-гранул (снижение содержания в α-гранулах фибриногена, IV-го фактора, фактора роста тромбоцитов): синдром серых тромбоцитов.
Слайд 24Тромбоцитопатии
1.3. Нарушение передачи сигнала – нарушение агрегации.
Примеры:
- дефект мобилизации Са2+,
- дефект мобилизации арахидоновой кислоты.
Приобретенные:
- при
![Тромбоцитопатии 1.3. Нарушение передачи сигнала – нарушение агрегации. Примеры: - дефект мобилизации](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/1104357/slide-23.jpg)
опухолевых процессах и лейкозах,
- при миеломной болезни,
- при ДВС-синдроме,
- при заболеваниях печени и почек,
- при недостатке витаминов В12 и С,
- при действии ионизирующей радиации,
- при приеме лекарств: аспирина (блокирует фермент циклоксигеназу → нарушается циклоксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты → не образуются ПГ Е2 и F2α), индометацина, нитроглицерина, ряда антибиотиков, мочегонных препаратов, транквилизаторов и др.