Цитомегаловирусная инфекция

хроническая антропонозная болезнь вирусной этиологии
характеризуется многообразием форм патологического процесса от латентной инфекции до клинически выраженного генерализованного заболевания
оппортунистическая инфекция, индикатор дефицита клеточного звена иммунного ответа
включена в группу СПИД-ассоциированных болезней.
Цитомегаловирусная инфекция
(ЦМВИ, цитомегалия)

доля серопозитивных лиц среди взрослого населения РФ - 73–98%
источник инфекции — человек с манифестной / латентной формой ЦМВИ
вирус может находиться
в любой биологической жидкости
в органах и тканях, используемых
для трансплантации
механизмы передачи:
контактный, вертикальный,
аэрогенный, артифициальный
пути передачи:
половой, парентеральный,
вертикальный, контактно-бытовой
входные ворота
- слизистые оболочки ДП, ЖКТ, половых путей
- плацента и плодные оболочки плода
естественная восприимчивость высокая,
чаще латентная инфекция
сезонность, вспышки, эпидемии не характерны
эпидемиология
Основные пути передачи для детей

доля серопозитивных лиц среди взрослого населения РФ - 73–98%
источник инфекции — человек с манифестной / латентной формой ЦМВИ
вирус может находиться
в любой биологической жидкости
в органах и тканях, используемых
для трансплантации
механизмы передачи:
контактный, вертикальный,
аэрогенный, артифициальный
пути передачи:
половой, парентеральный,
вертикальный, контактно-бытовой
входные ворота
- слизистые оболочки ДП, ЖКТ, половых путей
- плацента и плодные оболочки плода
естественная восприимчивость высокая,
чаще латентная инфекция
сезонность, вспышки, эпидемии не характерны
эпидемиология
Основные пути передачи для взрослых

Группа риска:
медицинские
работники
недоношенные
новорождённые
рождённые от
серопозитивных
матерей
реципиенты
крови и органов
онкологические и
гематологические больные
ВИЧ-инфицированные
работники
коммерческого секса
эпидемиология

Группа риска:
медицинские
работники
недоношенные
новорождённые
рождённые от
серопозитивных
матерей
реципиенты
крови и органов
онкологические и
гематологические больные
ВИЧ-инфицированные
работники
коммерческого секса
эпидемиология
ЦМВИ – наиболее частая врожденная инфекция
тяжелые поражения плода при ЦМВИ могут развиваться в любом триместре беременности
(в отличие от других инфекций группы TORCH)

патогенез
ворота инфекции
СО ВДП, ЖКТ,
половых органов
плацента и плодные оболочки
кратковременная виремия
локализация
внедрение в лейкоциты и мононуклеары
персистенция в органах, богатых лим­фоидной тканью
латентная стадия
эпителиотропен
(слюнные железы, канальцы почек)
возможно бессимптомное вирусовыделение
подавление клеточного иммунитета
— уклоняется от элиминации NK
— нарушает функцию АПК
(снижает экспрессию HLA-I и II,
изменяет алгоритм цитокиновой
секреции, нарушает миграцию ДК)
— супрессия прямого
Т-клеточного ответа
— предотвращает активацию CD4+ Т-л
— нарушает гуморальный ответ
— углубляет иммуносупрессию в инфицированном организме
— ингибирует апоптоз

патогенез
ворота инфекции
СО ВДП, ЖКТ,
половых органов
плацента и плодные оболочки
кратковременная виремия
локализация
внедрение в лейкоциты и мононуклеары
2. стадия продуктивной репликации
реактивация
гематогенная генерализация
поражением органов и систем
эпителиотропен
(слюнные железы, канальцы почек)
ИДС
ранний детский возраст
беременность
применение цитостатиков и иммунодепрессантов
ВИЧ-ин­фекция
Морфология:
цитомегалы
(«совиный глаз»)
ЛГИ
продуктивно-инфильтративные панваскулиты с исходом в склероз
распространённый фиброз
1. латентная стадия

• Врождённая ЦМВИ
бессимптомная форма
манифестная форма
(цитомегаловирусная болезнь)
•Приобретённая ЦМВИ
Острая ЦМВИ
– бессимптомная форма
– цитомегаловирусный мононуклеоз
Латентная ЦМВИ
Активная ЦМВИ (реактивация, реинфекция)
– бессимптомная форма
– ЦМВ-ассоциированный синдром
– манифестная форма (цитомегаловирусная болезнь)
классификация

плод
транс-плацентарный
клиническая картина
новорождённый
ребёнок до 1 года
взрослое население
лица с ИДС
реципиенты тканей и органов
дети младшего возраста
в ранние сроки (до 20 нед)
выкидыш
мёртворождение
пороки развития
инаппарантная форма
умеренно выраженное заболевание
формирование поздних осложнений
через родовые пути
через грудное молоко
контактно-бытовой
латентная, субклиническая форма
латентная, субклиническая форма
половой
артифициальный
гемотрансфузии
латентная форма
мононуклеозо-
подобный синдром (5%)
острая ЦМВИ
↑ риска отторжения трансплантанта
тяжёлая ЦМВИ
«ЦМВ-ассоциированный синдром»,
в поздние сроки
острая врождённая ЦМВИ
бессимптомная форма

Дыхательная система
от минимально выраженной интерстициальной пневмонии до распространённого фиброзирующего бронхиолита и альвеолита с формированием двустороннего полисегментарного фиброза лёгких
ДН, РДС и летальный исход при несвоевременной диагностике
клиническая картина
КТВР грудной клетки у пациентки c полимиозитом, принимающей метотрексат и преднизолон
при поступлении двустороннее диффузное помутнение в виде «матового стекла» и очаговые затемнения
(b) после курса ганцикловира
Биоптат бронха в месте
язвенного дефекта
Обнаружение клеток,
поражённых ЦМВ

Желудочно-кишечный тракт
ЦМВ-эзофагит
поражение желудка
ЦМВ-колит или энтероколит
клиническая картина
Микофенолат-ассоциированный колит у пациентки с гигантоклеточным миокардитом и
ЦМВ-, ЭБВ- поражением кишечника
А) нисходящая ободочная кишка, эрозивный колит
(Б) гистология биоптата:
тяжёлое лимфоцитарное и гранулоцитарное воспаление с крипт-абсцессами. Эпштейн-Барр вирус-инфицированные мононуклеары (РНК-гибридизация in situ, стрелка)
C) сигмовидная кишка, выраженный колит, язвы
D) гистология биоптата:
многочисленными апоптотическими клетками железистого эпителия (стрелка)

Пищеварительные железы
гранулематозный гепатит
при трансплацентарном заражении,
у реципиентов после пересадки печени, гемотрансфузий
склерозирующий холангит;
в редких случаях наблюдают
выраженный фиброз, даже ЦП
панкреатит
(чаще бессимптомный)
сиалоаденит
(чаще околоушная СЖ) очень часто у детей!
клиническая картина
цитомегалический сиалоаденит

Манифестная форма врождённой ЦМВИ
Риск летального исхода
в первые 6 нед. жизни – 12%
(шок, ДВС-синдром)
90% выживших детей имеют
отдалённые последствия:
снижение умственного развития,
нейросенсорная глухота или
двустороннее снижение слуха,
снижения зрения
часто недоношенность, дефицит массы тела, признаки внутриутробной гипоксии
патология ЦНС: микроцефалия, реже гидроцефалия, энцефаловентрикулит, судорожный синдром, снижения слуха
врождённая сенсоневральная глухота
гепатоспленомегалия
геморрагическая или пятнисто-папулёзная сыпь
тромбоцитопения, гемолиз эритроцитов
клиническая картина

Первичное инфицирование иммунокомпетентных лиц
бессимптомное течение
5% случаев – мононуклеозоподобный синдром:
высокая лихорадка
выраженный, длительный астенический синдром
ОАК — относительный лимфоцитоз, атипичные лимфоциты
ангина и увеличение лимфатических узлов не характерны!
Заражение путём гемотрансфузии / трансплантации инфицированного органа
острая форма заболевания
переходит в латентную с пожизненной персистенцией
иммуносупрессия → реинфекция / реактивация → репликация → манифест. ф.
ЦМВИ у иммуносупрессивных лиц
постепенное развитие заболевания
появление симптомов-предвестников – «ЦМВ-ассоциированный синдром»
клиническая картина

Исследование крови пациента на наличие специфических антител класса IgM и/или антител класса IgG
Увеличение титра анти-ЦМВ IgG в ≥ 4 раза в «парных сыворотках» с интервалом в 14–21 сут.
ПЦР
Метод амплификации
нуклеиновых кислот (NAAT)
Морфологическое
исследование
Культуральный метод
Вирусологический метод
Иммунологический метод
диагностика
ЦМВИ легких.
Цитомегалы с узкой каймой цитоплазмы и крупными внутриядерными включениями

Врождённая ЦМВИ
– с инфекциями TORCH-комплекса, бактериальной инфекцией, гемолитической болезнью новорождённых, родовой травмой, наследственными синдромами.
специфическая лабораторная диагностика в первые недели жизни
гистологическое исследование плаценты с привлечением молекулярных методов
Мононуклеозоподобный синдром
– с ЭБВИ, герпесвирусами 6 и 7 типов, острой ВИЧ-инфекцией
ЦМВ-заболевание органов дыхания у детей раннего возраста
– с коклюшем, бактериальным / герпетическим трахеобронхитом
Манифестная ЦМВИ у больных с иммунодефицитом
– с др. оппортунистическими инфекциями, лимфопролиферативными заболеваниями, ВИЧ-энцефалитом
Полинейропатия и полирадикулопатия ЦМВ-этиологии
– с герпесвирусной полирадикулопатией, синдромом Гийена–Барре, токсической полинейропатией
оценка иммунного статуса
стандартные лабораторными анализы
МРТ головного и спинного мозга
ПЦР крови, СМЖ, лаважной жидкости, плеврального выпота, биопсийных материалов
дифференциальная диагностика

ганцикловир
валганцикловир
фоскарнет натрия
цидофовир
иммуноглобулин человека
антицитомегаловирусный
(неоцитотект)
Препараты интерферонового ряда, иммунокорректоры при ЦМВИ не эффективны.
лечение
конкурентное ингибирование
вирусной ДНК-полимеразы
прямое включение
в вирусную ДНК
ингибирование вирусной
ДНК-полимеразы
при активной ЦМВИ у беременных
лечение, вторичная профилактика и предупреждение манифестной ЦМВИ
токсичны!

Лечебный курс:
ганцикловир в/в, 5 мг/кг, 2 р/сут или валганцикловир 900 мг 2 р/сут, min 14–21сут
Поддерживающая терапия:
валганцикловир 900 мг/сут не менее месяца
Превентивная терапия активной ЦМВИ у иммуносупрессивных больных с целью профилактики развития ЦМВ-заболевания:
валганцикловир 900 мг/сут в течение не менее месяца до отсутствия ДНК ЦМВ в крови
Критерии для назначения превентивной терапии:
глубокая иммуносупрессия (при ВИЧ-инфекции — Т-л CD4+ < 50 кл/мкл)
ДНК ЦМВ в цельной крови > 2,0 lg10 ген/мл
ДНК ЦМВ в плазме
Поддерживающее лечение у больных ВИЧ-инфекцией, перенёсших ЦМВ-ретинит
на фоне ВААРТ
до момента повышения Т-л CD4+ >100 кл/мкл не менее 3 мес
лечение увеита (синдром восстановления иммунной системы) – системное / периокулярное введение стероидов
лечение

Превентивная терапия активной ЦМВИ
- во время беременности с целью профилактики вертикального заражения плода:
неоцитотект 1 мл/кг в сутки в/в 3 введения с интервалом в 2–3 нед.
- у новорождённых, детей младшего возраста для предупреждения развития манифестной формы заболевания:
неоцитотект 2–4 мл/кг в сутки в/в 6 введений под контролем наличия ДНК ЦМВ в крови
Терапия при развитии у ребёнка
- угрожающей жизни манифестной ЦМВИ
ганцикловир, 6 мг/кг, в/в, каждые 12 ч. в течение 2 нед
далее при наличии эффекта - 10 мг/кг, через день, в течение 3 мес
- ЦМВИ и других инфекционных осложнений
возможно применение пентаглобина, 5 мл/кг/сут, 3 дня (повтор. курс при необх.-сти)
Монотерапия неоцитотектом у больных, страдающих манифестной ЦМВИ, угрожающей наступлением тяжёлых последствий, не показана.
лечение