Нарушения минерализации костной ткани. Остеопороз и остеопения

Особенности костной ткани
Преобладание межклеточного вещества
твердость
упругость
Механическая прочность

В компактном веществе кости большая часть минеральных веществ представлена гидроксилапатитом и аморфным фосфатом кальция.
Фактическое соотношение кальций/фосфор равно 1,5, хотя расчетное соотношение должно быть 1,67.
Это позволяет кости легко связывать или отдавать ионы фосфата, поэтому кость - это депо для минералов, особенно для кальция.

1-ый этап минерализации
Остеобласты синтезируют коллаген 1 типа, формируют остеоид(костная ткань на стадии формирования) и его минерализацию
Остеокальцин и матриксный карбоксиглутамил-содержащий белок также связывают кальций
Параллельно, через тромбоспондин, остеонектин и остеопонтин, эти фиксаторы кальция закрепляются на коллегеновой матрице

2-ой этап минерализации
Усиление окислительных процессов, распад гликогена, синтез АТФ
В остеобластах увеличивается количество цитрата для синтеза аморфного фосфата кальция
Из лизосом остеобластов выделяются кислые гидролазы, реагируют с белками. Образуются ионы аммония и ОН-ионов, соединенных с фосфатом, формируются ядра кристаллизации
Ионы кальция и фосфора переходят в растворимое состояние и формируют кристаллы гидроксиапатита
По мере роста кристаллы гидроксиапатита вытесняют протеогликаны и воду до почти полностью обезвоженного состояния
Окружая себя минерализованным остеоидом, остеобласты становятся остеоцитами

Остеопороз – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее качества (микроархитектоники), приводящее к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме. Наиболее часто остеопороз проявляется компрессионными переломами позвонков, переломами дистального отдела предплечья (перелом Коллеса), проксимального отдела бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости.

Диагностика остеопороза на основании снижения МПК согласно критериям ВОЗ для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет

Факторы риска остеопороза

Что фактически обозначает термин "остеопения"? Остеопороз? Или остеопения принципиально чем-то отличается от остеопороза?
В статье "What is osteopenia, and what should be done about it?" Nelson B. Watts, MD. рассказывает о том, как он, опытный специалист, руководитель учреждения, занимающегося именно проблемами здоровья костной ткани и, соответственно, остеопорозом, отвечает на подобные вопросы (мнение оппонентов Watts)
Прежде всего он приводит несколько примеров — лаконичных выдержек из историй болезни женщин разного возраста:

женщина, 35 лет, в пременопаузе, факторы риска остеопороза отсутствуют. Почти всю жизнь вела малоподвижный образ жизни, но относительно недавно начала заниматься спортом (марафонским бегом) вследствие чего начались травмы — так называемые «усталостные» переломы левой стопы («маршевая стопа»). Специалистом была рекомендована двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) — исследование плотности костей позвоночника и бедер. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия (T-score): -1.1;
женщина, 52 года, недавно начавшаяся менопауза, другие факторы риска остеопороза отсутствуют. ДЭРА рекомендована без особой на то надобности. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.3;
женщина, 57 лет, естественную менопаузу перенесла около десяти лет назад, другие факторы риска остеопороза отсутствуют. Проходила обследование по месту жительства. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.7;

женщина, 66 лет, естественную менопаузу перенесла около пятнадцати лет назад, другие факторы риска остеопороза отсутствуют. Направлена участковым врачом на ДЭРА, поскольку имеются рекомендации соответствующих служб охраны здоровья проводить скриннинг в отношении остеопороза лицам в возрасте 65 лет. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.8;
женщина, 76 лет, естественную менопаузу перенесла четверть века назад. Потеряла в росте тела примерно 9 см. Направлена участковым врачом на ДЭРА. Диагноз, как можно уже легко догадаться, остеопения, а самое низкое значение T-критерия: -2.3;

Что мы видим? Во всех перечисленных случаях диагноз один — остеопения, но риски возникновения переломов и показания к фармакологической коррекции состояния — разные. Вывод: диагноз «остеопения» ничего полезного в себе не содержит и пользы от него никакой. Более того — иногда он может и навредить, утверждает Watts.

Рабочая группа ВОЗ ясно дала понять, что их система оценок относится только к женщинам в периоде постменопаузы. Международное общество клинической денситометрии (The International Society for Clinical Densitometry — ISCD) не рекомендовало использовать T-критерий в отношении женщин в пременопаузе, молодых лиц мужского пола и, особенно, детей. Вместо Т-критерия для этих лиц надо использовать Z-критерий (сравнение показателя испытуемого со нормальными показателями той же половой, возрастной и расовой группы).

Watts пишет, что старается избегать использования термина «остеопения» в описаниях результатов ДЭРА и других документах. Для тех, у кого Т-критерий расположен между -1.0 и -2.5, он использует формулировку «low bone density» — «пониженная плотность костной ткани», что еще не звучит, как медицинский диагноз, требующий вполне определенных и конкретных мер действий, но как сигнал к включению клинического мышления.

Женщины в постменопаузе, чьи критерии находятся в верхней части диапазона (-1.0/-1.5), должны быть успокоены и проходить периодические обследования примерно раз в 5 лет.
Женщины в постменопаузе из средней части диапазона (-1.5/-2.0) должны обследоваться чаще (раз в 3–5 лет) и обычно не нуждаются в фармакологическом лечении.
Женщин в постменопаузе из нижней части диапазона (-2.0/-2.5) надо проверять каждые 1–2 года, и они могут часто нуждаться в приеме медикаментозных препаратов, что зависит от сочетания пониженных величин костной плотности и других факторов риска возникновения переломов.

Какова в таком случае тактика у вышеупомянутых пациенток?

женщина, 35 лет, в пременопаузе, факторы риска остеопороза отсутствуют. Почти всю жизнь вела малоподвижный образ жизни, но относительно недавно начала заниматься спортом (марафонским бегом) вследствие чего начались травмы — так называемые «усталостные» переломы левой стопы («маршевая стопа»). Специалистом была рекомендована двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) — исследование плотности костей позвоночника и бедер. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия (T-score): -1.1;
женщина, 52 года, недавно начавшаяся менопауза, другие факторы риска остеопороза отсутствуют. ДЭРА рекомендована без особой на то надобности. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.3;
женщина, 57 лет, естественную менопаузу перенесла около десяти лет назад, другие факторы риска остеопороза отсутствуют. Проходила обследование по месту жительства. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.7;

женщина, 66 лет, естественную менопаузу перенесла около пятнадцати лет назад, другие факторы риска остеопороза отсутствуют. Направлена участковым врачом на ДЭРА, поскольку имеются рекомендации соответствующих служб охраны здоровья проводить скриннинг в отношении остеопороза лицам в возрасте 65 лет. Диагноз — остеопения, самое низкое значение T-критерия: -1.8;
женщина, 76 лет, естественную менопаузу перенесла четверть века назад. Потеряла в росте тела примерно 9 см. Направлена участковым врачом на ДЭРА. Диагноз, как можно уже легко догадаться, остеопения, а самое низкое значение T-критерия: -2.3;

О скрининге
До развития низкотравматического перелома остеопороз не имеет клинических проявлений
Скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов рекомендован с использованием алгоритма FRAX (fracture risk assessment tool) среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет

В ходе опроса с использованием алгоритма FRAX наряду с другими факторами риска врач уточняет наличие перелома в анамнезе. При положительном ответе на этот вопрос необходимо уточнить локализацию перелома и характер травмы
При наличии низкотравматических переломов крупных костей скелета (бедра, тел(а) позвонков(а), множественных переломов) в анамнезе или, выявленных при обследовании рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение независимо от результатов денситометрии или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета).

Физикальное обследование
Измерение роста, массы тела + ИМТ
При снижении роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за жизнь необходимо заподозрить компрессионный(ые) перелом(ы) тела позвонка.
Наличие складок кожи на спине и боках (симптом «лишней кожи»), уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев являются физикальными признаками компрессионных переломов тел позвонков
Кроме того, при физикальном обследовании следует обращать внимание на наличие симптомов заболеваний, приводящих к вторичному остеопорозу , которые достаточно специфичны для каждой патологии.

Эти маркеры рекомендуется определять исходно и через 3 месяца после начала терапии Кстати, зачем?

Чем дальше в лес, тем больше дров
Пациентам с болевым синдромом в спине, снижением роста на 4 см за жизнь или на 2 см при регулярном медицинском контроле, принимающим глюкокортикоиды, больным с длительно некомпенсированным СД 2 типа или на инсулинотерапии, а также c диагностированными переломами другой локализации рекомендовано проведение стандартного рентгенологического исследования грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков

Проведение двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA) рекомендовано лицам с индивидуальной 10-летней вероятностью переломов (FRAX) в интервале между низкой и высокой вероятностью переломов (Табл.7), то есть, когда назначение терапии остеопороза сомнительно; для оценки эффективности проводимой терапии, а также динамики состояния МПК у лиц без терапии с интервалом не менее 12 месяцев от первого исследования.

Рекомендовано устанавливать диагноз остеопороз и назначать терапию при снижении МПК на 2,5 и более стандартных отклонения (SD) по Т-критерию в шейке бедра и/или в целом в бедре и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2- L4), измеренной двухэнергетической рентгеновской денситометрией (DXA), у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет.

Консервативное лечение
Антирезорбтивные (бифосфонаты, деносумаб) – подавляют костную резорбцию, действуя на остеокласт
Анаболические (терипаратид) – усиливают костеобразование
Эффективность терапии оценивается по снижению количества переломов и косвенное по МПК и маркерам костного ремоделирования

БФ рекомендованы для предупреждения низкотравматических переломов и повышения МПК у пациентов с постменопаузальным остеопорозом (алендронат**, ризедронад, ибандронат, золедронат**), остеопорозом у мужчин (алендронат**, ризедронат, золедронат**), глюкокортикоидным остеопорозом (ГКО) (алендронат**, ризедронат, золедронат**).

RANKL – лиганд рецептора ядерного фактора каппа-бета

Деносумаб** 60 мг 1 раз в 6 месяцев рекомендован для предупреждения низкотравматических переломов и повышения МПК у женщин с постменопаузальным остеопорозом, у мужчин с остеопорозом, а также для предупреждения потери костной массы и переломов при отсутствии костных метастазов у женщин, получающих терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы и у мужчин с раком предстательной железы, получающим гормон-депривационную терапию.

Ввиду особенностей фармакокинетики и результатов сравнительных исследований деносумаб** дополнительно рекомендуется назначать лицам с большей потерей МПК в кортикальной кости (шейка бедра, лучевая кость), у лиц с компрометированной функцией почек, а также у пациентов, у которых лечение БФ было неэффективно или не удалось достичь желаемой прибавки МПК.

Рекомендуется продолжать непрерывное лечение остеопороза таблетированными БФ 5 лет, внутривенными БФ - 3 года, максимальная изученная продолжительность непрерывной терапии БФ – 10 лет; максимально изученная продолжительность непрерывной терапия деносумабом** – 10 лет; максимально разрешенная терапия терипаратидом** – 24 месяца

При достижении клинического эффекта терапии остеопороза (МПК до -2 Т-критерий в шейке бедра и лучше, отсутствие новых переломов) рекомендовано временно прекратить терапию БФ с последующим динамическим наблюдением; после терапии терипаратидом или деносумабом рекомендовано дальнейшее лечение антирезорбтивными препаратами (1-2 года терапии).

Все пациенты с переломом проксимального отдела бедра должны быть госпитализированы в специализированное отделение не позднее 4 часов с момента поступления в стационар
2) Все пациенты с переломом проксимального отдела бедра должны быть оперированы в течение 48 часов
3) Все пациенты с переломом проксимального отдела бедра должны получать соответствующий уход для профилактики образования пролежней
4) Все пациенты с переломом бедра на фоне остеопороза должны быть осмотрены терапевтом при поступлении
5) Всем пациентам с низкотравматическим переломом бедра должна в последующем быть назначена специфическая терапия остеопороза
6) Всем пациентам с переломом бедра на фоне остеопороза должны быть рекомендованы мероприятия по профилактике падений

Противопоказаниями к проведению срочного хирургического лечения (остеосинтеза перелома или артропластики) являются:
1) Острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения
2) Пневмония с необходимостью перевода больного на ИВЛ
3) Острое хирургическое заболевание, требующее немедленного хирургического лечения
4) СД в стадии декомпенсации (требуется срочный перевод на инсулинотерапию или контроль инсулинотерапии медперсоналом для подготовки к хирургическому лечению) 5) Кома любой этиологии
6) Хроническая или острая гнойная инфекция в зоне предполагаемого разреза
7) Терминальная стадия заболевания, приведшая к невозможности передвигаться больному еще до перелома
8) Выраженные когнитивные нарушения или психическое заболевание больного, приведшее к невозможности передвигаться до наступления перелома

Профилактика
Физические упражнения с осевыми нагрузками в молодости для набора пика костной массы и поддержания МПК у здоровых пожилых людей
Умеренные силовые тренировки для укрепления мышечного корсета, улучшения координации
Витамин Д
Достаточное количество кальция с пищей
Менопаузальная гормональная терапия