Неодонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

Актуальность темы
Объясняется это:
увеличением количества случаев тяжёлых форм,
изменением клинического течения патологического процесса,
широкой распространённостью на смежные КП,
высоким риском развития угрожающих жизни больного осложнений (контактного медиастинит, сепсис, абсцесс ГМ, тромбоз кавернозного синуса).
НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ (ЧЛО) не утратили своей научно-практической значимости и по-прежнему являются одной из самых актуальных проблем современной челюстно-лицевой хирургии. Неодонтогенные воспалительные процессы составляют 10-12 % заболеваний ЧЛО.

Это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани; возникает в результате внедрения извне патогенных и вирулентных стафилококков (золотистых или белых).
Локализация: на подбородке, губах, на носу, реже - на лбу и щеках.
NB! Наиболее опасными являются фурункулы, располагающиеся в области верхней губы, носогубной борозды, углов рта.
Фурункул

На неповрежденной коже здорового человека постоянно имеются непатогенные стафилококки; встречаются и патогенные формы. Выделяемое железами кожи сало, а также пот обладают антимикробными свойствами. Положительный фактор - антагонизм между постоянно присутствующими на коже МО и попадающими на нее извне. В целом защитная функция кожи зависит от общего состояния организма и условий внешней среды.

Предрасполагающие факторы:
экзема,
сикоз,
наличие большого количества угрей,
загрязнение и повреждение кожи,
сахарный диабет,
расстройства обменных процессов.

Начинается болезнь с явлений фолликулита, распространяющегося вокруг устья волосяного фолликула. Спустя 1-2 суток в собственно коже появляется воспалительный инфильтрат в форме ограниченного узла. Кожа над инфильтратом окрашена в багрово-синюшный цвет. Больные жалуются на значительную болезненность.
Клиника

Клиника
Через 3-4 дня от начала заболевания в центре инфильтрата выявляется флюктуация. Вскоре фурункул вскрывается и из него выделяется гной. На месте вскрытия видна верхушка некротического стержня. Постепенно гноевыделение уменьшается, и некротический стержень отторгается. Кратерообразная язва-рана заполняется грануляциями и заживает с образованием втянутого рубца.
Клиника

Диагноз
Диагноз обычно не вызывает затруднений, однако, если в центре пузырька содержится серозно-кровянистая жидкость или имеются черные корки, необходимо дифференцировать банальный фурункул от сибиреязвенного фурункула (с помощью бак. исследования).

Лечение
Должно проводиться в стационаре, быть строго индивидуализированным. Без врачебного вмешательства болезнь иногда может завершиться выздоровлением через 8-10 дней. Задача врача состоит в том, чтобы сократить этот срок и предупредить развитие грозных осложнений фурункула.

Больному запрещают говорить и переводят его на питание через поильник.
Окружающую кожу протирают эфиром, 70% этиловым или 2% салициловым спиртом. Окружность фурункула инфильтрируют 0.5% р-ром новокаина.
Применяют антибиотики, витамины, неспецифическую иммунотерапию и физиотерапию (сухое тепло, соллюкс, УФО). Любая операция в неосложненных стадиях заболевания может оказаться вредной.
Лечение местной гипотермией, которая позволяет сократить срок болезни (кожу в окружности фурункула обрабатывают 95% этиловым спиртом, затем с помощью хлорэтила создают валик из инея на границе инф-та).
Лечение

В стадии абсцедирования абсцесс вскрывают (производят разрезы по верхней и нижней границах инфильтрата и дренируют его (на фоне введения 5-10 мл 0,25-0,5% раствора новокаина в смеси с адреналином).
Использовать 0,1% раствор новоиманина, который является хорошим стимулятором неспецифической защиты организма.
Лечение

Если процесс имеет тенденцию к распространению в окружающие ткани, то на фоне общей интенсивной комплексной терапии (внутрикаротидной инфузии антибиотиков широкого спектра действия, внутривенного капельного введения гемодеза, витаминов и т. д.) окружность фурункула ежедневно обрабатывают антисептиками, а его присыпают окисью цинка в виде 10% присыпки.
Лечение

Безрезультатно - следует прибегнуть к превентивной перевязке угловой вены либо передней лицевой вены (когда процесс локализован в области нижней губы и подбородка) или радикальному оперативному вмешательству, обеспечивающему широкий отток экссудата отовсюду, куда проникла инфекция.
Лечение

Прогноз и осложнения
Карбункул.
Абсцесс, флегмона.
Тромбофлебит лицевых вен.
Тромбоз кавернозного синуса.
Гнойный базальный менингит.
Сепсис или септикопиемия.
Под влиянием своевременно начатой интенсивной антибиотикотерапии летальность сведена к нулю.

Карбункул
Это разлитое гнойно-некротическое воспаление кожи и подкожной основы, исходящее из нескольких луковиц волосяных мешочков и сальных желез.
Развивается карбункул в результате одновременного внедрения инфекции (чаще — стафилококка, реже — стрептококка) в несколько фолликулов волос и сальных желез. Чаще всего он возникает у пожилых, истощенных больных.
Механизм развития аналогичен фурункулам.

Карбункул характеризуется наличием плотного инфильтрата в глубоких слоях кожи и подкожной основы. В центре инфильтрата синюшность кожи выражена особенно резко, к периферии она бледнеет, сменяясь гиперемией. Лицо становится резко асимметричным как за счет инфильтрата, так и отека; нос при этом смещается в здоровую сторону. Карбункулу всегда сопутствует картина лимфангоита и регионарного лимфаденита.
Клиника

Постепенно развивается некроз фолликулов волос, сальных желез, подкожной основы и кожи. В конечном итоге на некротизирующейся коже образуется ряд отверстий, через которые выделяется гнойно-некротическая масса кровянистого цвета. В глубине некроз может распространиться на фасцию, мышцы и челюстную кость.
Клиника

Больные жалуются на постоянно возрастающую значительную боль, которая зависит от развивающегося напряжения в коже.
Общее состояние больного тяжелое: ознобы, бред, температура тела достигает 39-40°С, аппетит отсутствует, язык обложен, слабость. В крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. После отторжения некротических масс общее состояние улучшается, уменьшаются отечность и зона инфильтрата.
Клиника

Диагноз карбункула не представляет трудностей, если есть перечисленные выше симптомы. От фурункула карбункул отличается наличием нескольких точек нагноения (стержней). Сибиреязвенный карбункул (pustula maligna) отличается ощущением онемения в центре его, образованием темного струпа.
Диагноз

Следует проводить в условиях стационара, обеспечив больному полный покой.
При относительно благоприятном течении производят инфильтрацию основания карбункула и окружающих тканей 5-10 мл 0.25-0.5% раствора новокаина с добавлением к нему 200 000 ЕД пенициллина. Параллельно с антибиотикотерапией (в ударных дозах) назначают анальгетики и облучение карбункула кварцевой лампой.
Лечение

В запущенных случаях необходимо хирургическое вмешательство — разрез под местным новокаиновым или общим обезболиванием; если карбункул небольших размеров — линейный разрез, если больших — крестообразный. Образующиеся четыре треугольных лоскута широко отслаивают и отворачивают вверх, омертвевшие ткани иссекают. Рану заполняют марлевыми салфетками, смоченными в гипертоническом растворе натрия хлорида, или мазевыми тампонами (стрептоцидная, тетрацикли-новая эмульсия).
Лечение

Общее тяжелое состояние больного служит основанием для проведения энергичной общей терапии в виде внутримышечного введения пенициллина (50000-100000 ЕД) через каждые 3 часа, внутривенного введения 40% раствора уротропина и глюкозы.
Лечение

Прогноз и осложнения

Рожистое воспаление

Классификация рожистого воспаления
Первичное - развивается как результат местного внедрения инфекции и как результат ее гема­тогенного заноса. Экзогенное попадание в кожу возможно при расчесах, выдавливании угрей на лице, ранениях и операциях.
Вторичное - возникает как осложнение кар­бункула или фурункула лица, реже — околоче­люстной флегмоны.

Патогенез
1) аллергическая перестройка организма на вне­дряющийся стрептококк (рожистая реакция на стрептококк — по И. В. Давыдовскому);
повышенная вегетативная реак­тивность.
Многие больные (около 23%) страдают от частых реци­дивов рожи. Рецидивы в значительной мере объяс­няются стойким нарушением крово- и лимфоотока.

Формы клинического течения
эритематозная,
пустулезная,
буллезная,
гангренозная,
флегмонозная.

Клиника
ИП = 24-72 ч. Предвестники заболевания — отек, чувство зуда и жжения, а затем — озноб, повышение темпе­ратуры тела до 39-40 °С и выше; на коже лица (обычно около носа, рта, глаз) появляется резко очерченная языкообразная или узорчатая краснота, которая свои­ми изломанными очертаниями похожа на гео­графическую карту. Кожа здесь приподнята, лоснится.

Поражение лица обычно симметрич­ное и напоминает по своей обшей форме крылья бабочки. Это картина наиболее легкой фазы бо­лезни — эритематозной рожи, которая может, очень быстро распространяясь (до 2-3 см/ч), за­хватить все лицо, волосистую часть головы, за­тылок и шею. Через несколько часов, а иногда спустя 24—48 ч после предвестников возникает регионарный лимфаденит.
Клиника

Флегмонозная и гангренозная формы рожи раз­виваются на лице редко и притом только у по­жилых и ослабленных людей, вызывая или ти­пичную флегмону кожи и подкожной основы, или гибель кожи и рубец. Распространение ро­жи на волосистую часть головы может привести к отслойке всей кожи, сепсису и менингиту.
Клиника

Лечение
Общий покой, желательно в условиях от­дельной палаты; общеукрепляющая (высокопитательная и витаминизированная) диета; пища должна быть мягкой (местный покой).
В основе этиотропного лечения — антибио­тики. Дозы — в соответствии с тяжестью тече­ния процесса.
При ограниченной эритематозной форме дос­таточно назначить антибиотики с УФО.
При гангренозной форме УФО противопоказа­но, а при флегмонозной — применяется с осторожностью (не более 1-2 сеансов). Полезно применять антиаллергические средства в сочетании с бромистыми препаратами. В конце шелушения кожу смазывать ртутно-витаминной мазью.
При наличии флегмонозного процесса — обязательная госпитализация боль­ного и вскрытие флегмоны.
В случае рецидива - повторный курс указан­ного лечения, затем повторять его 3-4 раза через каждые 2-4 недели.

НОМА (ВОДЯНОЙ РАК)
Нома - своеобразная форма влажной гангрены тканей полости рта, лица и челюстей. Термин «водяной рак» предложен в XVII в в силу внешнего вида пораженных тканей (отечность, инфильтрация их) и свойством данного процесса распространяться быстро на соседние мягкие и костные ткани.

Этиология не выяснена. Номой болеют, главным образом, дети, ослабленные или исто­щенные в результате кори и дизентерии, а у взрослых — при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В развитии предшествующего номе гангренозного стоматита играет роль смешанная инфекция полости рта, а также Васillus perfringens.

На слизистой оболочке рта появляется очаг гангренозного стоматита вблизи утла рта, на щеке или губе. Язва остается стабильной непродолжи­тельное время, а затем начинает прогрессиро­вать. Изо рта исходит зловоние, лицо постепен­но отекает; на коже, соот­ветственно месту расположения язвы на слизи­стой оболочке, появляется сероватое, а затем черное пятно; на месте его через 2-5 дней от начала заболевания происходит перфорация тканей щеки, губы или угла рта, иногда всех тканей одновременно.
Некроз распространяется на десны, приводя к расшатыванию зубов; может перейти и на дно полости рта, язык, небо, зев. Изо рта на шею стекает обильная зловонная слюна.
Клиника

Температура тела в начале заболевания по­вышается до 38-40°С, сопровождаясь тяжелым общим самочувствием и объективным состояни­ем: бред, рвота, понос (из-за заглатывания нек­ротических масс), пневмония, гангрена легкого, сепсис.
При этом чем больше участок гибели мягких тканей, тем больше зона последующего рубцевания и тем более упорная развивается контрактура нижней челюсти.
Клиника

Должно быть направлено прежде всего на поднятие сопротивляемости организма больного и подавление жизнедеятельности мик­рофлоры в очаге поражения.
Рекомендуется вводить анти­биотики одновременно внутримышечно (через 4-12 ч в зависимости от тяжести заболевания и массы больного) и местно — в виде инфильтрирования тканей в окружности зоны поражения 1% раствором новокаина с антибиотиком.
Лечение

Следует ввести в окружность номатозно измененных тканей противогангренозную сыворотку.
На рану — антибиотики в порошках или там­пон, смоченный в растворе анти­септика (калия перманганата, фурацилина, меди сульфата).
Для поднятия сопротивляемости организма рекомендуется вводить 50-100 мл свежей крови, аскорбиновую кислоту, никотиновую кислоту, тиамин, пентоксил, иммунотерапевтические препараты.
Лечение

Список использованной литературы:
1. Бельченко, В. А. Черепно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / В. А.Бельченко. –– М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. –– 340 с.
2. Бернадский, Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю. И.Бернадский. – Витебск: Белмедкнiга, 1998. – 404 с.
3. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / Под ред. Н. М.Александрова. –– Ленинград: Медицина, 1985. – С. 113–119.
4. Рузин, Г. П. Основы технологии операций в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Г. П.Рузин, М. П.Бурых. –– Харьков, 2000. –– С.269–273.
5. Тимофеев, А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / А. А.Тимофеев. – Киев, 2002. – 946 с.