Неотложные состояния в гинекологии

Самопроизвольный аборт
Прерывания беременности в сроке до 22 недель.
Прерывание беременности до 12 недель – ранний аборт
Прерывание беременности с12 до 22 недель – поздний аборт.

Причины
- Хромосомные нарушения
- Нарушение функции яичников
- Генитальный и общий инфантилизм
- Экстрагенитальная патология
- Опухоли и пороки развития половых органов
- Воспалительные болезни гениталий

- Анатомическая и функциональная недостаточностью шейки матки (ИЦН)
- Несовместимостью по резус-фактору
- Интоксикация
- Нарушения питания, гиповитаминозы
- Психические травмы

По клиническому течению различают:
- Угрожающий аборт
- Начавшийся аборт
- Аборт в ходу
Неполный аборт
Полный аборт

Угрожающий аборт
Клиника:
- чувство тяжести и ноющие боли внизу живота и пояснице,
- кровянистых выделений из половых путей нет, либо они -незначительные,
- матка соответствует сроку беременности,
- шейка сформирована.

Начавшийся аборт
Клиника: боли внизу живота становятся схваткообразными, кровянистые выделения усиливаются. Плодное яйцо частично отслаивается от стенки
матки, которая
соответствует сроку
беременности.

Аборт в ходу
Характеризуется изгнанием плодного яйца из полости матки, у больной кровотечение из половых путей различной интенсивности и регулярные схваткообразные боли в низу живота.

Плодное яйцо полностью отслаивается от стенок матки, она не соответствует сроку беременности, шейка матки пропускает палец за внутренний зев.
Осложнения: Геморрагический шок

Неполный аборт
Клиника зависит от частей плодного яйца, которые остались в полости матки,
отмечаются кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности, от незначительных до проффузных.

Полный аборт
Плодное яйцо полностью изгоняется из полости матки,
она при этом сокращается,
боли и кровотечение у женщины прекращаются.

Тактика и лечение
Угрожающий и начавшийся аборт:
Симптоматическая терапия (покой, спазмалитики и седативные средства).
Устранение причины.
Растительные седатики
Фолиевая кислота 0,4 мг
Витамин Е 400 МЕ
Регуляция стула

Аборт в ходу:
- Оценить показатели гемодинамики.
- При признаках геморрагического шока – восполнение ОЦК.
- Подготовка к диагностическому выскабливанию.

Инфицированный аборт
Лихорадка, озноб, недомогание
Боли внизу живота
Кровянистые, иногда гноевидными выделениями из половых путей.
Тахикардия, тахипноэ

Неразвивающаяся беременность
Гибель эмбриона или плода при беременности сроком менее 22 недель, при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки и нередко без признаков угрозы прерывания.

Для постановки диагноза проводят УЗИ. Антенатальная гибель плода часто сопровождается нарушениями системы гемостаза и инфекционными осложнениями.

Диагностика
Анамнез
Тест на беременность
Влагалищное исследование
УЗИ

Дисфункциональные маточные кровотечения
Кровотечения, обусловленные
нарушениями нейрогормональной
регуляции в системе гипоталамус -
гипофиз - яичники - матка и не
связанные ни с органическими
поражениями половых органов, ни с
системными болезнями.

Причины
Нарушение секреции гормонов на различных уровнях
Психические потрясения
Гиповитаминозы
Интоксикация организма
Нарушения функций других желез внутренней секреции.

Классификация
Ювенильные кровотечения
Климактерические кровотечения
Репродуктивные кровотечения

Клиника
Обильные, продолжительные,
безболезненные кровотечениям после
задержи менструации до 4 - 8 недель,
иногда (при атрезии фолликулов) до 3 - 4
месяца.
В процессе кровотечения возникают
симптомы анемии

Тактика
Больные с маточными кровотечениями
подлежат госпитализации.
Их транспортируют в стационар машиной
скорой помощи на носилках или
самостоятельно, в зависимости от силы
кровотечения и общего состояния
женщины.

Лечение
Для уменьшения кровотечения до
госпитализации можно назначить:
- Утеротонические средства (окситоцин 1
мл внутримышечно).
- Препараты, повышающие
свертываемость крови (этамзилат - натрия, дицинон).
Рефлекторные средства (холод на низ
живота).

Внематочная (эктопическая) беременность
Беременность, при которой плодное яйцо имплантируется вне полости матки.
Трубная беременность
- Яичниковая беременность
Абдоминальная беременность
Шеечная беременность
- Беременность в рудиментарном роге

1Локализация плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы.
2Локализация плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы. Лапароскопия

Разрыв угла матки при локализации плодного яйца в интрамуральном отделе. Лапароскопия

Причины
Хронические воспалительные заболевания гениталий
Врожденные дефекты маточных труб
Эндометриоз
Околоматочные спайки (вторичные при аппендиците)
Хирургические операции на маточных трубах
ВМС
Миграция
оплодотворенной яйцеклетки

Классификация
Прогрессирующая
Прервавшаяся
По типу
трубного
аборта
По типу
разрыва
маточной
трубы

Прогрессирующая внематочная беременность
Задержка месячных, цианоз слизистых влагалища и шейки матки
Сомнительные признаки беременности
Матка не соответствует сроку беременности
В области придатков
опухолевидное образование
ХГЧ ниже нормы (в крови)

Разрыв маточной трубы
На фоне задержки месячных (4 – 6 недель внезапные сильные боли внизу живота с иррадиацией в плечо, лопатку, прямую кишку
Холодный пот, снижение артериального давления, потеря сознания, пульс частый, слабый
Бледность и цианоз кожных покровов

Живот при пальпации болезнен, слабо положительные симптомы раздражения брюшины.
- Перкуторно притупление в отлогих частях живота.
Температура тела нормальная
Клиника геморрагического шока

Влагалищное исследование
Скудные кровянистые выделения из шейки матки
Повышенная подвижность матки
Пастозность или опухолевидное образование в области придатков

Задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезнен.
При попытке смещения шейки матки кпереди резкая болезненность.

Трубный аборт
Приступообразные боли внизу живота (чаще на стороне беременной трубы)
Кратковременное обморочное состояние
Мажущие кровянистые выделения из половых путей
Общее состояние зависит от стадии трубного аборта

Кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость не большими порциями - нет перинатальных симптомов
При усилении кровотечения появляются симптомы раздражения брюшины, ухудшается состояние.

Влагалищное исследование
Увеличенная матка мягкой консистенции
болезненность при смещении шейки
Опухолевидное образование в области придатков матки, болезненное, ограниченное в подвижности

Диагностика
Анамнез
Оценка симптомов заболевания
Данные осмотра больной
Тест на беременность
УЗИ
Пункция заднего свода
- Лапароскопия

Гипотония матки, левая тубарная облитерация (левая тубарная беременность).

Тактика
Немедленная госпитализация
Оценка гемодинамики
Восполнение ОЦК

Лечение
Сальпингоовариоэктомия
Сальпингэктомия
Выдавливание плодного яйца (при прогрессирующей беременности в ампулярном отделе)
Сальпинготомия

Сегментарная резекция маточной трубы
- Консервативное лечение ( введение метотрексата при прогрессирующей беременности)

Шеечная беременность
Плодное яйцо имплантируется и
начинает развиваться в канале шейки
матки.
Основная причина заболевания -
неполноценность слизистой оболочки
шейки матки вследствие неоднократных
выскабливаний,
воспалительных
изменений.

Клиника
Длительные повторяющиеся яркие кровянистые выделения из половых путей на фоне непродолжительной задержки менструации
Шейка матки бочкообразная, цианотичная, наружный зев расположен эксцентрично
Тело матки более плотное, чем шейка, и меньше ее по размерам.

Если у женщины подозревают шеечную беременность или возникло кровотечение во время осмотра, больную следует немедленно госпитализировать, так как чрезвычайно важно сделать операцию своевременно

Некроз миоматозного узла
Омертвевают узлы миомы матки любой локализации, но чаще подвижные, легко смещаемые, подбрюшинные.

Предрасполагающие факторы
Внутриматочные вмешательства (кюретаж)
Беременность
Послеродовый период
Применение утеротоников (препаратов спорыньи, окситоцина)

Клиника
При инфицировании некротизированного
узла присоединяются симптомы интоксикации
Боль в нижних отделах живота различной интенсивности, иногда схваткообразная (при рождений узла из полости матки)
Рождение субмукозной (подслизистой) миомы сопровождается кровянистыми выделениями

Некроз субмукозного узла характеризуется схваткообразными болями и кровянистыми выделениями

Тактика
Пузырь со льдом на низ живота
Покой

Дисменорея
Циклически повторяющийся болевой синдром, который обусловлен комплексом нейровегетативных, обменных и поведенческих нарушений, сопровождающих менструальное отторжение эндометрия

Классификация
Первичная или функциональная, наблюдается у молодых девушек и женщин.
Боли появляются через 1-3 года от менархе, т. е. по времени совпадают с установлением овуляторных циклов

Вторичная, чаще встречается у женщин после 30 лет, и связана с развитием органической патологии внутренних половых органов, но может быть и у подростков.

Причины первичной дисменореи
Высокий уровень простагландинов в менструальном эндометрии, которые вызывают спастические сокращения матки
Гиперэстрогения

Недостаточность лютеиновой фазы,
Недостаточный уровень эндогенных опиатов
Гипертонус перешейка
Гиперантерфлексия матки.

Причины вторичной дисменореи
Органические нарушения в половой системе женщины:
Эндометриоз.
Воспалительные процессы
Спаечные изменения после оперативных вмешательств
Неправильное положение матки
Генитальный инфантилизм
Пороки развития половых органов
Внутриматочная спираль (ВМС)
- Варикозное расширение тазовых вен

Клиническая картина
Резкие боли за 1-2 дня до и в первые дни менструации
Нейровегетативные нарушения:
слабость, тошнота, мигренеподобная головная боль, диарея, иногда потерей сознания
- Боль локализуется внизу живота, иррадиирует в поясничную область

Лечение
Для лечения первичной дисменореи используют препараты прогестерона, оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

При вторичной дисменорее прежде всего проводят индивидуально подобранное лечение заболевания, которое является источником болевых ощущений во время менструаций.

Симптоматическое лечение
- Анальгетики: анальгин 50% р-р, 2 мл в/м;
- Спазмолитики: но-шпа, баралгин, ревалгин в таблетированной форме.

В отдельных случаях возможно введение но-шпы 2-4 мл в/м (или папаверина 2% р-р 2-4 мл в/м); баралгина (или максигана) 5 мл в/м, ревалгина 5 мл в/м 1-2 раза в де

Апоплексия яичника
Это внезапное кровоизлияние в ткани яичника, сопровождающееся нарушением его целости и кровотечением в брюшную полость

Желтое тело с разрывом и кровотечением. Лапароскопия.

Возникновение апоплексии связывают с усилением секреции гормонов гипофиза, которые способствуют «размягчению» яичника в период развития желтого тела, то есть в середине менструального цикла, в момент овуляции, на 14 - 16-й, 20 - 22-й день

Классификация
Болевая форма (внутреннее кровотечение не значительное)
Анемическая форма (преобладает клиника внутреннего кровотечения)

Клиника
Острая боль внизу живота на стороне пораженного яичника, чаще справа, иррадиирует в ногу, наружные половые органы и прямую кишку.
Вследствие раздражения брюшины возникают тошнота и рвота

В дальнейшем присоединяются симптомы внутреннего кровотечения.
Появляются кровянистые выделения, как ответная реакция зндометрия на гормональные нарушения

Тактика
Оценить показатели гемодинамики
При признаках геморрагического шока восполнение ОЦК
- Холод на низ живота

Перекрут кисты или опухоли внутренних половых органов
Это острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению ее питания и развитию клиники «острого живота».

Перекрут ножки образования яичника. Лапароскопия

Провоцирующие факторы
Физическая нагрузка
Резкое изменение положения тела
Изменение внутрибрюшного давления во время беременности, родов
Сильный кашель
Нарушение гемодинамики в сосудах опухоли.

Перекрут кисты может
произойти:
Остро
Быстро
Медленно
Так же различают:
Полный перекрут
Частичный перекрут

Клиника
Зависят от степени перекрута кисты и скорости развития патологического процесса.
- При постепенном перекруте нарушается кровообращение, опухоль увеличивается, становится неподвижной из-за выпадения фибрина.

При полном перекруте кисты (на 360°) прекращается поступление в нее крови, в результате развивается некроз тканей, их инфицировании

Клиника
Боль внизу живота, преимущественно на стороне поражения.
Боль внезапная, чаще приступообразная, иррадиирующая в промежность, бедро, поясницу или нарастающая, ноющая
Симптомы раздражения брюшины.
Тошнота, рвота, задержка стула, вздутие живота.
Симптомы интоксикации
Живот болезненный при пальпации.

Тактика и лечение
Холод на низ живота
Однократно но-шпа, аспирин (0,25 г).
Перекрут опухоли придатков матки является показанием для срочной госпитализации больной.
Лечение неотложное и только оперативное.

. Перекрут миоматозного узла. Лапароскопия

(сепсис и септический шок)
Это крайне тяжелые состояния, самая большая летальность именно при этих состояниях.

В гинекологии генерализованные септический процесс возникает чаще всего после внебольничных абортов (инфицированные).
* Также сепсис возникает как закономерное развитие гнойных тубоовариальных абсцессов ( могут выполнять весь малый таз).
* как осложнение после оперативных вмешательств.

Сепсис - тяжелый инфекционный процесс, возникающий на фоне местного очага инфекции, снижения защитных свойств организма и сопровождающийся полиорганной недостаточностью

Способствующие факторы: кровопотеря ( при аборте, выкидыше, операции т.д.),

ПАТОГЕНЕЗ.
Генерализация инфекции обусловлена преобладанием возбудителя над бактериостатическими возможностями организма в результате массивной инвазии (например, прорыв гнойника в кровь из инфицированного тромба, т.п.) либо врожденного или приобретенного снижения иммунитета.

Первичного сепсиса практически не бывает.
Под сепсисом понимают как бы вторую болезнь, но по тяжести клинических проявлений - это самостоятельное заболевание.

По возбудителям выделяют Гр+ и Гр - виды сепсиса, стафилококковый, колибациллярный, клостридиальный, неклостридиальный сепсис.

По темпу развертывания:
молниеносный (септический шок, развивается в течение 1-2 суток, встречается у 2% больных).
острый сепсис (40%, продолжается до 7 суток),
подострый сепсис (60%, продолжается 7-14 суток),
хрониосепсис.

По фазам течения (клиническим формам) гинекологический сепсис:
септицемия (сепсис без метастазов,
септикопиемия.
Любая форма может дать септический шок.

Различают также
септический перитонит,
анаэробный сепсис (изолированно, чрезвычайно агрессивная форма).

Фазы течения:
1. фаза напряжения, или фаза реакции на внедрение возбудителя.
При этой фазе всегда имеется недостаточность местных защитных механизмов.
Нестабильность барьера приводит к распространению инфекционного агента по микроциркуляторному руслу.
Постоянно идет уменьшение или недостаточность энергетических ресурсов.

В клинике доминируют гемодинамические расстройства и токсические проявления в виде интоксикационного синдрома - энцефалопатии, очаговые нарушения со стороны ЦНС.
Несоответствие между защитой и агрессией нарастает, и развиваются тяжелые гемодинамические нарушения - несоответствие внутрисосудистого объема сосудистой емкости.

2. катаболическая фаза.
По клиническому течению эта самая тяжелая фаза - идет прогрессирующий расход ферментных и структурных факторов.
Нарушаются все виды обмена.

В местный процесс вовлекаются все большее количество тканей, органов.
Если в первой фазе повреждаются матка и придатки ограничено, то в этой фазе поражаются соседние органы - мочевой пузырь, прямая кишка и.т.д.

В этой фазе идет разрушительные процесс в виде септикопиемии и таким образом развиваются системные нарушения, приводящие к полиорганной недостаточности (ОПН, острая печеночная недостаточность, надпочечниковая недостаточность, и т.д.).

Развивается сердечно-легочная недостаточность, ДВС-синдром, и большинство больных погибает в этой фазе.

3 анаболическая фаза.
Воостановление утраченных резервов, переход из катаболической фазы переходит медленно, слабо.
Иногда сепсис приобретает волнообразное течение.
Может быть и выздоровление, иногда переход в хрониосепсис.

Гипертермия с последующей относительной гипотермией
Озноб
Падение артериального давления
Тахикардия
Бледность кожных покровов, акроцианоз
Беспокойство, возбуждение, помрачение сознания
Мышечные боли
Парестезии

Тахипноэ
Отек легкого
Олигурия
Анурия
Кожные петехиальные кровоизлияния (иногда геморрагический некроз мочки уха, копчика носа)
Симптомы менингизма
Боли в животе

Рано появляются трофические нарушения - пролежни, поскольку нарушены процессы микроциркуляции.

Нарастают изменения периферической крови - сдвиг до юных форм, появление токсической зернистости нейтрофилом, уменьшение количество сегментоядерных нейтрофилов, уменьшается количество лимфоцитов и моноцитов.

Высокая СОЭ.
Нарастающая анемия.
Увеличивается селезенка, появляются дегенеративные изменения (септическая селезенка).

При сепсисе всегда делают посевы крови, мочи, из гнойных очагов, мокроты и т.д. то есть из всех возможных мест, неоднократно, чтобы выявить весь спектр микробов вызвавших сепсис.

Септикопиемия характеризуется как бы дополнением признаков метастатического поражения органов (перитонит, абсцесс мозга,заглоточный абсцесс, абсцесс легкого, карбункул почки, и т.д.).

Септикопиемия характеризуется как бы дополнением признаков метастатического поражения органов (перитонит, абсцесс мозга,заглоточный абсцесс, абсцесс легкого, карбункул почки, и т.д.).