Covid-19 для интенсивиста. ИВЛ, основные положения

Содержание

Слайд 2

Востребованность оксигенотерапии и вентиляционной поддержки

Востребованность оксигенотерапии и вентиляционной поддержки

Слайд 3

Основные положения Методические рекомендации Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 Версия

Основные положения Методические рекомендации Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19
1 от 07 апреля 2020 года

70 ….для выбора тактики респираторной терапии и настройки параметров респираторной поддержки рекомендуется использовать Клинические рекомендации ФАР ≪Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома≫, так как нет убедительных данных, что ОРДС при COVID-19 имеет существенные отличия от ОРДС вследствие любой другой вирусной пневмонии (например, при гриппе А).

72….рекомендуется использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения: при ОРДС легкой степени рекомендовано использование стандартной оксигенотерапии (через лицевую маску или назальные канюли)

73…при наличии показаний у пациентов с ОРДС не рекомендуется задерживать
интубацию трахеи и начало ИВЛ

77.Нуждающихся в дополнительной подаче кислорода, рекомендуется сочетание оксигенотерапии с положением пациента лежа на животе для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности не менее 16 часов в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности

Слайд 4

72….рекомендуется использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии

72….рекомендуется использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии

Слайд 5

Особенность седации и миоплегии при респираторной терапии

При проведении ИВЛ пациентам с индексом

Особенность седации и миоплегии при респираторной терапии При проведении ИВЛ пациентам с
PaO2/FiO2 > 200 мм рт. ст. используют «легкий» уровень седации (-1…-2 балла по RASS). Желательно также избегать применения для седации бензодиазепинов.
У пациентов с PaO2/FiO2 < 120 мм рт.ст. на фоне РЕЕР > 5 см вод.ст. рекомендовано использовать нейромышечную блокаду, но только в первые 48 ч после интубации, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности.

Слайд 6

Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях:
Сохранность сознания, стабильная гемодинамика;
Возможность

Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях: Сохранность сознания, стабильная гемодинамика; Возможность
сотрудничать с персоналом;
Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов);
Сохранение механизма откашливания мокроты.

Чётко определены показания и противопоказания к НИВЛ

НИВЛ не рекомендуется при:
Нестабильной гемодинамике;
Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей и высоком риске аспирации;
Избыточной бронхиальной секреции;
Признаках нарушения сознания, неспособности пациента к сотрудничеству;
Дискомфорте от маски;
Активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта;
Обструкции верхних дыхательных путей;

Слайд 7

77.….рекомендуется сочетание оксигенотерапии с положением пациента лежа на животе для улучшения оксигенации

77.….рекомендуется сочетание оксигенотерапии с положением пациента лежа на животе для улучшения оксигенации
и возможного снижения летальности не менее 16 часов в сутки

Слайд 8

Основные механизмы действия прон-позиции:
Расправление гравитационно-зависимых ателектазов;
Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;
Улучшение дренажа

Основные механизмы действия прон-позиции: Расправление гравитационно-зависимых ателектазов; Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений; Улучшение дренажа
секрета дыхательных путей;
На фоне СРАР вентиляция распределяется более равномерно.

Особенности использования прон-позиции при COVID-19

Использование прон-позиции:
Оптимально - общее время не менее 12-16 ч в сутки;
Раннее применение прон-позиции в сочетании с кислородотерапией;
При избыточной массе тела и риске проведения СЛР – латеропозиция.

Противопоказания к самостоятельной прон-позиции:
Нарушение сознания (угнетение или ажитация);
Гипотензия;
Недавняя операция на брюшной или грудной полостях;
Выраженное ожирение;
Массивное кровотечение;
Повреждения спинного мозга;

Слайд 9

Осложнения при вентиляции в прон-позиции

Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;
Повреждение

Осложнения при вентиляции в прон-позиции Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных
носа и глаз;
Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;
Кератоконьюктивит;
Трудности выполнения сердечно-легочной реанимации и санации полости рта и трахеи, обработки глаз, лица.

Критерий прекращения прон-позиции: увеличение PaO2/FiO2 > 200 мм рт.ст. при PEEP < 10 см вод.ст., сохраняющееся в течение 4 ч после последнего сеанса прон- позиции.

Слайд 10

Принципиально изменился взгляд на интубацию и начало ИВЛ

Принципиально изменился взгляд на интубацию и начало ИВЛ

Слайд 11

Частные положения Методические рекомендации Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 Версия

Частные положения Методические рекомендации Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19
1 от 07 апреля 2020 года

Слайд 12

Понятие «Протективная вентиляция» -сохраняется

Понятие «Протективная вентиляция» -сохраняется

Слайд 13

79. …использовать дыхательный объём 4-8 мл/кг идеальной массы тела

1.Концепция «BABY LUNG» при

79. …использовать дыхательный объём 4-8 мл/кг идеальной массы тела 1.Концепция «BABY LUNG»
повреждении легких и сохранении его структуры безопасный Vi = 4-8 мл/кг Мт
2.Расчёт иМт
мужчины = 50 + 0,91 х (рост, см – 152,4),
женщины = 45,5 + 0,91 x (рост, см –152,4)].

Слайд 14

82. …рутинное применение ступенчатого маневра рекрутирования альвеол не рекомендовано-стало актуально

Рекрутмент-временное увеличение Ppik,

82. …рутинное применение ступенчатого маневра рекрутирования альвеол не рекомендовано-стало актуально Рекрутмент-временное увеличение
PEEP, выходящее за пределы протективной вентиляции, с целью «открытия» спавшихся альвеол

У каких больных?

Слайд 15

Режим ИВЛ определяется фенотипом, выявленного ОРДС (стадией COVID-поражения легких)

Режим ИВЛ определяется фенотипом, выявленного ОРДС (стадией COVID-поражения легких)

Слайд 16

Тип L Малорекрутабельные легкие (вирусная пневмония, часто более ранняя стадия): нормальный или

Тип L Малорекрутабельные легкие (вирусная пневмония, часто более ранняя стадия): нормальный или
немного сниженный комплайенс, на КТ только участки матового стекла, расположенные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких. Показан пошаговый подход.
Тип H Рекрутабельные легкие (собственно ОРДС, 20-30 % от всех ОРДС): низкий комплайенс, коллапс и ателектазирование альвеол, «влажные легкие» в сочетании с различной рекрутабельностью. Показана инвазивная ИВЛ в пронпозиции, РЕЕР 10-20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности и индекса массы тела.

Режим ИВЛ определяется фенотипом, выявленного ОРДС (стадией COVID-поражения легких)

Слайд 17

78….рекомендуется мониторинг разницы между давлением плато и РЕЕР (≪движущего≫ давления) или статической

78….рекомендуется мониторинг разницы между давлением плато и РЕЕР (≪движущего≫ давления) или статической
податливости респираторной системы-сохраняется особенно при ИВЛ у пациентов с H-фенотипом

DP = минимальное давление позволяющее доставить объем :Vi/Cst=∆P (Pplat – PEEP) ≤ 15 cmH2O
Работа реаниматолога!

Слайд 18

Выбор режимов ИВЛ? Нет абсолютных рекомендаций-сохраняется

1.Нет превосходства какого либо режима;
2.Разные по классу

Выбор режимов ИВЛ? Нет абсолютных рекомендаций-сохраняется 1.Нет превосходства какого либо режима; 2.Разные
вентиляторы;
3.Разный уровень мониторинга

Что не надо делать!
1. Высокое давление (Ppik, P pl, Pdriving)
2. Высокие дыхательные объемы (Vi)
3. Высокая частота дыхания (f)
4. Высокая концентрация кислорода (FiO2)

Слайд 19

80…Использовать РЕЕР 12-20 см вод. ст. -таблицы ORDSnet неприменимы

Критерии подбора PEEP:
1.Ориентировочно таблицы ORDSnet
2.Титрование

80…Использовать РЕЕР 12-20 см вод. ст. -таблицы ORDSnet неприменимы Критерии подбора PEEP:
РЕЕР под контролем:
SO2%,
по петле Vt/Paw
PaO2мм.рт.ст. ,
EtCO2 мм.рт.ст. ,
по градиенту P(a-et)CO2мм.рт.ст.,
Расчёту Ptp,
Динамике ФОЕ,
P-V-tool.

Слайд 20

Резюме по ИВЛ

L-тип
Ppl < 30 см вод.ст.,
РЕЕР 10-12 см вод.ст

H-тип
Ppl >

Резюме по ИВЛ L-тип Ppl РЕЕР 10-12 см вод.ст H-тип Ppl >
30 см вод.ст.,
РЕЕР 12-20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности альвеол и индекса массы тела.

Целевые показатели при ИВЛ, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:
PaO2 90-105 мм рт.ст или SpO2 95-98%;
PaCO2 30-50 мм рт.ст. или EtCO2 капнограммы 27-45 мм рт.ст.
Режимы(PC), так и с управляемым объемом (VC).
Нисходящая форма инспираторного потока
Стремиться перейти к режимам вспомогательной вентиляции
Использовать неинвертированного соотношения вдоха к выдоху более 1 к 1,2 не рекомендовано

Слайд 22

83.Продлевать респираторную поддержку (до 14 суток и более) ….. так как при

83.Продлевать респираторную поддержку (до 14 суток и более) ….. так как при
COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС -подтверждается

Риск госпитальной и ВАП

Слайд 23

В связи с длительной ИВЛ - актуальны сроки трахеостомии

Рекомендована ранняя трахеостомия (в

В связи с длительной ИВЛ - актуальны сроки трахеостомии Рекомендована ранняя трахеостомия
первые трое суток после интубации) ввиду:
-длительности проведения респираторной поддержки;
-высокой вероятности осложнений оротрахеальной интубации (дислокация трубки и непреднамеренная экстубация при повороте в прон-позицию, нарушение проходимости трубки, риск нозокомиальной пневмонии).

Слайд 24

Прекращение респираторной поддержки

Основные респираторные критерии:
PaO2/FiO2 > 300 мм рт.ст, то есть SpO2

Прекращение респираторной поддержки Основные респираторные критерии: PaO2/FiO2 > 300 мм рт.ст, то
при вдыхании воздуха 90% и более;
Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
Отсутствие бронхореи;
Индекс Тобина (f/Vt) < 105.

Дополнительные респираторные критерии:
Статическая податливость респираторной системы > 35 мл/ см вод.ст.;
Сопротивление дыхательных путей < 10 см вод.ст./л/с;
Отрицательное давление при вдохе менее –20 см вод.ст.;
Давление окклюзии контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1-3 см вод.ст.;
Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ);

Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:
Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания;
Полное окончание действия миорелаксантов и др. препаратов, угнетающих дыхание;
Отсутствие признаков шока

Слайд 25

В лекции были использованы материалы выступлений и лекций:

В лекции были использованы материалы выступлений и лекций:
Имя файла: Covid-19-для-интенсивиста.-ИВЛ,-основные-положения.pptx
Количество просмотров: 44
Количество скачиваний: 0