Covid-19 для интенсивиста. ИВЛ, основные положения

Востребованность оксигенотерапии и вентиляционной поддержки

Основные положения
Методические рекомендации Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 Версия 1 от 07 апреля 2020 года
70 ….для выбора тактики респираторной терапии и настройки параметров респираторной поддержки рекомендуется использовать Клинические рекомендации ФАР ≪Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома≫, так как нет убедительных данных, что ОРДС при COVID-19 имеет существенные отличия от ОРДС вследствие любой другой вирусной пневмонии (например, при гриппе А).
72….рекомендуется использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения: при ОРДС легкой степени рекомендовано использование стандартной оксигенотерапии (через лицевую маску или назальные канюли)
73…при наличии показаний у пациентов с ОРДС не рекомендуется задерживать
интубацию трахеи и начало ИВЛ
77.Нуждающихся в дополнительной подаче кислорода, рекомендуется сочетание оксигенотерапии с положением пациента лежа на животе для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности не менее 16 часов в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности

72….рекомендуется использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии

Особенность седации и миоплегии при респираторной терапии
При проведении ИВЛ пациентам с индексом PaO2/FiO2 > 200 мм рт. ст. используют «легкий» уровень седации (-1…-2 балла по RASS). Желательно также избегать применения для седации бензодиазепинов.
У пациентов с PaO2/FiO2 < 120 мм рт.ст. на фоне РЕЕР > 5 см вод.ст. рекомендовано использовать нейромышечную блокаду, но только в первые 48 ч после интубации, что может приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению летальности.

Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях:
Сохранность сознания, стабильная гемодинамика;
Возможность сотрудничать с персоналом;
Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов);
Сохранение механизма откашливания мокроты.
Чётко определены показания и противопоказания к НИВЛ
НИВЛ не рекомендуется при:
Нестабильной гемодинамике;
Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей и высоком риске аспирации;
Избыточной бронхиальной секреции;
Признаках нарушения сознания, неспособности пациента к сотрудничеству;
Дискомфорте от маски;
Активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта;
Обструкции верхних дыхательных путей;

77.….рекомендуется сочетание оксигенотерапии с положением пациента лежа на животе для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности не менее 16 часов в сутки

Основные механизмы действия прон-позиции:
Расправление гравитационно-зависимых ателектазов;
Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;
Улучшение дренажа секрета дыхательных путей;
На фоне СРАР вентиляция распределяется более равномерно.
Особенности использования прон-позиции при COVID-19
Использование прон-позиции:
Оптимально - общее время не менее 12-16 ч в сутки;
Раннее применение прон-позиции в сочетании с кислородотерапией;
При избыточной массе тела и риске проведения СЛР – латеропозиция.
Противопоказания к самостоятельной прон-позиции:
Нарушение сознания (угнетение или ажитация);
Гипотензия;
Недавняя операция на брюшной или грудной полостях;
Выраженное ожирение;
Массивное кровотечение;
Повреждения спинного мозга;

Осложнения при вентиляции в прон-позиции
Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;
Повреждение носа и глаз;
Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;
Кератоконьюктивит;
Трудности выполнения сердечно-легочной реанимации и санации полости рта и трахеи, обработки глаз, лица.
Критерий прекращения прон-позиции: увеличение PaO2/FiO2 > 200 мм рт.ст. при PEEP < 10 см вод.ст., сохраняющееся в течение 4 ч после последнего сеанса прон- позиции.

Принципиально изменился взгляд на интубацию и начало ИВЛ

Частные положения
Методические рекомендации Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 Версия 1 от 07 апреля 2020 года

Понятие «Протективная вентиляция» -сохраняется

79. …использовать дыхательный объём 4-8 мл/кг идеальной массы тела
1.Концепция «BABY LUNG» при повреждении легких и сохранении его структуры безопасный Vi = 4-8 мл/кг Мт
2.Расчёт иМт
мужчины = 50 + 0,91 х (рост, см – 152,4),
женщины = 45,5 + 0,91 x (рост, см –152,4)].

82. …рутинное применение ступенчатого маневра рекрутирования альвеол не рекомендовано-стало актуально
Рекрутмент-временное увеличение Ppik, PEEP, выходящее за пределы протективной вентиляции, с целью «открытия» спавшихся альвеол
У каких больных?

Режим ИВЛ определяется фенотипом, выявленного ОРДС (стадией COVID-поражения легких)

Тип L Малорекрутабельные легкие (вирусная пневмония, часто более ранняя стадия): нормальный или немного сниженный комплайенс, на КТ только участки матового стекла, расположенные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких. Показан пошаговый подход.
Тип H Рекрутабельные легкие (собственно ОРДС, 20-30 % от всех ОРДС): низкий комплайенс, коллапс и ателектазирование альвеол, «влажные легкие» в сочетании с различной рекрутабельностью. Показана инвазивная ИВЛ в пронпозиции, РЕЕР 10-20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности и индекса массы тела.
Режим ИВЛ определяется фенотипом, выявленного ОРДС (стадией COVID-поражения легких)

78….рекомендуется мониторинг разницы между давлением плато и РЕЕР (≪движущего≫ давления) или статической податливости респираторной системы-сохраняется особенно при ИВЛ у пациентов с H-фенотипом
DP = минимальное давление позволяющее доставить объем :Vi/Cst=∆P (Pplat – PEEP) ≤ 15 cmH2O
Работа реаниматолога!

Выбор режимов ИВЛ?
Нет абсолютных рекомендаций-сохраняется
1.Нет превосходства какого либо режима;
2.Разные по классу вентиляторы;
3.Разный уровень мониторинга
Что не надо делать!
1. Высокое давление (Ppik, P pl, Pdriving)
2. Высокие дыхательные объемы (Vi)
3. Высокая частота дыхания (f)
4. Высокая концентрация кислорода (FiO2)

80…Использовать РЕЕР 12-20 см вод. ст.
-таблицы ORDSnet неприменимы
Критерии подбора PEEP:
1.Ориентировочно таблицы ORDSnet
2.Титрование РЕЕР под контролем:
SO2%,
по петле Vt/Paw
PaO2мм.рт.ст. ,
EtCO2 мм.рт.ст. ,
по градиенту P(a-et)CO2мм.рт.ст.,
Расчёту Ptp,
Динамике ФОЕ,
P-V-tool.

Резюме по ИВЛ
L-тип
Ppl < 30 см вод.ст.,
РЕЕР 10-12 см вод.ст
H-тип
Ppl > 30 см вод.ст.,
РЕЕР 12-20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности альвеол и индекса массы тела.
Целевые показатели при ИВЛ, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:
PaO2 90-105 мм рт.ст или SpO2 95-98%;
PaCO2 30-50 мм рт.ст. или EtCO2 капнограммы 27-45 мм рт.ст.
Режимы(PC), так и с управляемым объемом (VC).
Нисходящая форма инспираторного потока
Стремиться перейти к режимам вспомогательной вентиляции
Использовать неинвертированного соотношения вдоха к выдоху более 1 к 1,2 не рекомендовано

83.Продлевать респираторную поддержку (до 14 суток и более) ….. так как при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС -подтверждается
Риск госпитальной и ВАП

В связи с длительной ИВЛ - актуальны сроки трахеостомии
Рекомендована ранняя трахеостомия (в первые трое суток после интубации) ввиду:
-длительности проведения респираторной поддержки;
-высокой вероятности осложнений оротрахеальной интубации (дислокация трубки и непреднамеренная экстубация при повороте в прон-позицию, нарушение проходимости трубки, риск нозокомиальной пневмонии).

Прекращение респираторной поддержки
Основные респираторные критерии:
PaO2/FiO2 > 300 мм рт.ст, то есть SpO2 при вдыхании воздуха 90% и более;
Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка;
Отсутствие бронхореи;
Индекс Тобина (f/Vt) < 105.
Дополнительные респираторные критерии:
Статическая податливость респираторной системы > 35 мл/ см вод.ст.;
Сопротивление дыхательных путей < 10 см вод.ст./л/с;
Отрицательное давление при вдохе менее –20 см вод.ст.;
Давление окклюзии контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1-3 см вод.ст.;
Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ);
Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:
Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания;
Полное окончание действия миорелаксантов и др. препаратов, угнетающих дыхание;
Отсутствие признаков шока

В лекции были использованы материалы выступлений и лекций: