Неотложные состояния. Виды, принципы лечения. Шок. ДВС-синдром

Неотложные состояния – патологические изменения в организме, возникающие в результате заболеваний или повреждений, приводящие к резкому ухудшению здоровья (угроза жизни) и требующие срочного оказания медицинской помощи.
Неотложные состояния

Шок – патологический процесс, возникающий при тяжелых повреждениях организма и характеризующийся острой генерализованной гипоперфузией тканей, приводящей к повреждению жизненно важных органов.
Развивается генерализованная циркуляторная гипоксия.
Шок

Кардиогенный (ИМ, аритмии, Разрыв МЖП, Острая митральная недостаточность)
Гиповолемический
Геморрагический
Ожоговый
Травматический
Шок при дегидратации
3. Сосудистый
Септический
Анафилактический
Нейрогенный
4. Экстракардиальный обструктивный (ТЭЛА, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, Ущемленная ДГ)
5. Эндокринный (гипотиреоз, гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность)
Классификация шока

Классификация шока
ДАВЛЕНИЕ-КРОВОТОК:
ДЗЛА
Сердечный выброс
ОПСС
ТРАНСПОРТ КИСЛОРОДА:
Доставка кислорода
Потребление кислорода
Концентрация лактата в сыворотке крови

Давление заклинивания легочных капилляров
катетер Сван-Ганца

Давление заклинивания легочных капилляров

Давление заклинивания легочных капилляров

Патогенез шока
Стадии шока:
Начальная (эректильная)
Прогрессирующая (торпидная)
Необратимая (терминальная)

Эректильная стадия

Эректильная стадия

Эректильная стадия

Торпидная стадия

Терминальная стадия

Клиническая картина
Общие симптомы (обычно присутствуют):
Холодные конечности
«Мраморная», бледная кожа
Тахикардия, нитевидный пульс
Снижение АД
Одышка
Олигурия
Нарушение сознания (оглушение, сопор, кома, возбуждение)
Артериальная гипотензия в сочетании с симптомами тканевой гипоперфузии.

Диагностика
Минимальный объем:
Оценка клинических признаков шока:
АД
ЧСС
ЧДД
Диурез
Цвет и температура кожных покровов
Уровень сознания по шкале Глазго
2. ОАК
3. БАК
4. КОС крови
5. ОАМ
6. Токсикологическое исследование сыворотки крови (при соответствующем анамнезе)
7. ЭКГ
8. Обзорная рентгенография органов ГК

КШ – острая сердечная недостаточность, сопровождающаяся выраженным падением сердечного выброса в результате снижения сократимости миокарда.
Классификация кардиогенного шока. Е.И. Чазов (1969 г.):
1. Истинный кардиогенный шок
2. Рефлекторный шок (болевой коллапс)
3. Аритмический шок
4. Ареактивный шок
Кардиогенный шок

Экстренная медицинская помощь
Ацетилсалициловая кислота 300 мг перорально
Клопидогрель 600 мг или тикагрелор 180 мг перорально
Подача кислорода (при SPo2- менее 90%)
Морфин, раствор 5-10 мг в/в медленно – разведенный до 20 мл NaCl раствор 0,9%

АШ - вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена.
Анафилактический шок

По характеру течения:
- острое злокачественное течение;
- острое доброкачественное течение;
- затяжное течение;
- рецидивирующее течение;
- абортивное течение.
В зависимости от проявлений анафилаксии:
- гемодинамический;
- асфиктический;
- абдоминальный;
- церебральный;
- анафилактический шок с сопутствующим поражением кожи и слизистых оболочек.
Четыре степени тяжести.
Классификация анафилактического шока

Ацетилсалициловая кислота 300 мг перорально
Клопидогрель 600 мг или тикагрелор 180 мг перорально
Подача кислорода (при SPo2- менее 90%)
Морфин, раствор 5-10 мг в/в медленно – разведенный до 20 мл NaCl раствор 0,9%
Эпинефрин 0,3-0,5 мл 0,1% раствора в/м.
Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (6-8 л/мин)
Вводить 1-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия (5-10 мл/кг в первые 5-10 минут)
Системные ГКС с введением в начальной дозе: дексаметазон 8-32 мг в/в капельно, преднизолон 90-120 мг в/в струйно, метилпреднизолон 50- 120 мг в/в струйно и др. Допустимо: При неэффективности проводимой терапии - эпинефрин в/в струйно (0,1% 1 мл раствора эпинефрина разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия), дробно, в течение 5-10 минут
Сальбутамол 2,5 мг/2,5 через небулайзер
Аминофиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 минут
Экстренная медицинская помощь

ОШ - это патологический процесс, возникающий в ответ на термическое (химическое, электрическое, лучевое, световое) повреждение дыхательных путей, кожи и подлежащих тканей, проявляющийся тяжёлыми нарушениями органной перфузии.
Особенности:
Стойкая гемоконцентрация, обусловленная потерей жидкой части
объёма циркулирующей крови ("белое кровотечение");
Плазмопотеря происходит постоянно на протяжении всего периода
ожогового шока (от 12 до 72 часов);
Выраженная ноцицептивная импульсация;
В первые 24 часа значительно возрастает проницаемость сосудис-
той стенки.
Деструкция клеток (в том числе до 50% всех эритроцитов) сопро-
вождается гиперкалиемией.
Ожоговый шок

Определение площади ожога
Метод Уоллеса – «правило девяток»
Метод Глумова – «правило ладони»
Метод Постникова
Схемы Вилявина

Экстренная медицинская помощь
Прекращение воздействия этиологического фактора
Респираторная поддержка при выявлении термоингаляционной травмы.
Введение преднизолона 90-100 мг (детям - 2 мг/кг) в/в или в/м при выявлении ТИТ.
Обезболивание. При этом необходимо оценить риск депрессии дыхания наркотическими анальгетиками у пострадавших с нарушением сознания.
Варианты: 1) фентанил 0,005% - 2-4 мл в/в (в/к); 2) тримеперидин (Промедол) 2% - 1 мл в/в (в/к) (у детей промедол 2% - 0,05 мл/год жизни); 3) метамизол натрия (Анальгин) 50% - 2 мл в/в (в/к) (у детей анальгин 50% - 0,2 мл на каждые 10 кг массы тела). При отсутствии венозного или внутрикостного доступа допустимо внутримышечное введение препаратов.
5. Купирование возбуждения.
6. Инфузионная терапия, при планируемом времени транспортировки более 15-20 мин: изотонических кристаллоидов со скоростью 10-20 мл/кг/час в 1-й час;
Растворы декстранов (Полиглюкин, Реополиглюкин) не вводят!!!
7. Обработка раневой поверхности: покрытие раневой поверхности проводить гидрогелем с антимикробным, обезболивающим и охлаждающим действием, или гелевыми повязками; при отсутствии пораженную поверхность закрыть простынёй или повязкой, обильно смоченной раствором любого антисептика;
Не накладывать сухую повязку, не наносить мази на жировой основе!!!

Травматический шок
ТШ - сложный патологический процесс, развивающийся в организме как ответная реакция на чрезмерное повреждающее действие внешнего фактора и проявляющийся угнетением жизненно важных функций организма.

Классификация по степени тяжести

"Индекс шока" представляет собой соотношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (сАД). В норме этот показатель равен 0,5. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 литра крови (20% ОЦК), до 1,5 - 1,5 л (30% ОЦК), до 2,0 - 2,0 л (40% ОЦК)

Неотложная помощь
Временная остановка наружного кровотечения (кровоостанавливающий жгут, зажим, давящая повязка, пальцевое прижатие артерии, тугая тампонада раны, противошоковый костюм и др.).
2. Обеспечение периферического венозного доступа.
3. Проведение 1-3-х болюсных инфузий по 10-20 мл/кг изотонических кристаллоидов и (или) коллоидов, по возможности, более поздних поколений (Гелофузин).
4. Адекватное обезболивание.
5. Респираторная поддержка.
6. Придание телу пациента оптимального положения.
7. Поддержание внешнего дыхания (обеспечение проходимости дыхательных путей, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе).
8. Иммобилизация зон переломов, обширных повреждений мягких тканей, сосудов, нервов (транспортные шины, вакуумные матрасы, жесткие щиты, воротник Шанса и др.).
10. Местное охлаждение поврежденных участков тела (гипотермические пакеты, импровизированные холодные компрессы, лед, снег, вода).

У больного 58 лет на вторые сутки повторного переднего трансмурального инфаркта миокарда внезапно ухудшилось состояние. Появились следующие симптомы: резкая слабость, кожные покровы влажные, бледные, число дыханий - 26 в минуту, АД 85/55 мм.рт.ст. При ЭКГ-мониторировании регистрируется тахикардия, тяжелая аритмия. У больного диагностирован кардиогенный шок и начато лечение допамином, преднизолоном, внутривенным введением реополиглюкина и гидрокарбонатом натрия. Учитывая данные ЭКГ, больному внутривенно капельно вводится раствор кордарона (амиодарона) 1200 мг. В течение часа на фоне проводимого лечения состояние больного существенно не изменилось.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Почему лечение оказалось неэффективным?

Больной , 43 года, находится в стационаре 25 суток. Поступил с DS: закрытая травма, внутрибрюшное кровотечение. При выполнении экстренной лапаротомии выявлен разрыв селезенки, которая удалена. Брюшная полость ушита наглухо, без дренажа. На 14-е сутки после операции появилась температура 38°С. Послеоперационная рана чистая. Жалобы на боль в левом подреберье, озноб, головную боль, тахикардию, повышение температуры тела до 39-40°С. При УЗИ выявлен абсцесс, который вскрыт и дренирован. На коже бедер, голеней, живота появилась геморрагическая сыпь. Общий анализ крови: Hb - 87 г/л, L – 18*109 /л, палочкоядерный сдвиг влево, токсическая зернистость лейкоцитов, СОЭ - 42 мм/ч.
Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какая ошибка хирурга во время первой операции?
3. Какие лабораторные тесты, необходимо провести для подтверждения диагноза?

ДВС-синдром
ДВС – динамический патологический процесс дезорганизации системы гемостаза, приводящий при спонтанном своем течении к тяжелому повреждению и гибели органов и тканей в результате тромбообразования и блокады микроциркуляции и массивного кровотечения.

Этиология
Акушерская патология, приводящая к попаданию в кровоток больших количеств тромбопластина
Генерализованные повреждения тканей и эндотелия сосудов
Сепсис, септический шок и тяжелые инфекционные заболевания, сопровождающиеся значительным увеличением в крови цитокинов.
Опухоли
Другие

Гуморальный протеазный взрыв

Патогенез
Стадия гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов
Переходная стадия
Стадия глубокой гипокоагуляции и массивного фибринолиза
Стадия восстановления/исходов и осложнений

Варианты течения
Острое
Подострое
Хроническое
«Гиперкоагуляционное состояние, а не хронический ДВС-синдром»

Принципы лечения
Срочная госпитализация в отделение реанимации
Устранение факторов развития ДВС
Мероприятия, направленные на купирование тромбообразования
Коррекция уровня антитромбина III и плазменных факторов
Улучшение микроциркуляции и ослабление агрегации тромбоцитов
Купирование патологического фибринолиза
Устранение избытка факторов коагуляции
Коррекция анемии, тромбоцитопении
Местная гемостатическая терапия