КФ гипотензивных ЛС. Лекция № 2

ПЛАН:
Этиология, патогенез, классификация АГ.
Немедикаментозная терапия АГ и принципы ФТ АГ.
Классификация гипотензивных ЛС. ЛС I ряда.
ЛС II ряда.
Принципы и схема ступенчатой терапии АГ.
ФТ гипертонических кризов (ГК).

Литература:
учебник: С.А. Крыжановский «КФ», стр. 130 - 139 - β-блокаторы
стр. 217 - 255
справочник: «Лекарственные средства» - М.Д. Машковский
конспект лекции

ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ
ЛЕЧЕНИЯ АГ -
НЕ ТОЛЬКО СНИЖЕНИЕ АД, НО И УМЕНЬШЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ОРГАНАХ – МИШЕНЯХ.

Классификация АГ и критерии необходимости лечения
Оптимальное
АД < 120/80;
- исследование (измерение АД) 1 раз в 6 месяцев.
2. Нормальное
АД < 130/85;
- измерение АД 1 раз в 6 месяцев.

3. Повышенное или высокое нормальное
АД в пределах 130-139/85-89;
- измерение АД 1 раз в 6 месяцев.
4. Мягкая АГ (I степень ГБ)
АД 140-159/90-99;
- измерение АД 1 раз в 6 месяцев,
- немедикаментозная коррекция АД,
- монотерапия – БАБ, иАПФ

5. Умеренная АГ (II степень ГБ)
АД 160-179/100-109;
Гипертрофия левого желудочка. Стабильная ангиопатия сосудов сетчатки.
- активная терапия с оценкой и коррекцией через 1 месяц,
- монотерапия или комбинация 2-х ЛС I ряда: БАБ+ и АПФ; БАБ+диуретик; БАБ+БМКК; иАПФ+диуретик; иАПФ+БМКК

6. Выраженная АГ (IIIстепень ГБ)
АД 180-209/110-119;
Инфаркт миокарда (ИМ). Нарушение мозгового кровообращения (НМК).
- терапия с оценкой и коррекцией через неделю,
- 2или 3,4 ЛС: 1) БАБ+иАПФ+диуретик;
2) БАБ+БМКК+диуретик+ α-адреноблокатор.

7. Высокая (злокачественная, быстропрогрессирующая АГ) (IV степень ГБ)
АД >210/120>;
ИМ, НМК и др.
- усиленная терапия – 3,4 ЛС.

8. Любые цифры АД в сочетании с какой-либо коронарной патологией и факторами риска АГ (гипертрофия миокарда, ангиоспазм сосудов глазного дна).
- лекарственная терапия.
9. АГ с любыми цифрами систолического давления и диастолическим более 95 мм.рт.ст.
- лекарственная терапия.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Назначается при АД до 160/105 мм.рт.ст. (мягкая АГ) самостоятельно и при необходимости сочетают с лекарственной терапией.

Мероприятия:
Изменение образа жизни и питания:
- нормализация режима труда и отдыха с обязательным 8-часовым ночным сном, исключение работы в ночную смену.
- соблюдение гипохолестериновой диеты – ограничения поваренной соли до 3-4 г в сутки (достигается приемом обычной пищи без досаливания, без консерваций, соусов, солений, копченных продуктов) и т.д. + продукты содержащие соли калия: изюм, курага, капуста, картофель, бананы.

2. Нормализация веса – отказ от переедания: каждые 10 кг избыточного веса повышают АД на 10-20 мм.рт.ст. и при снижении веса повышается эффект лекарственной терапии.
3. Устранение гиподинамии – тренирующие физические нагрузки: утренняя зарядка, регулярные пешие прогулки, подвижные игры (теннис, волейбол, футбол и т.д.). Исключается статическая нагрузка (тяжелая атлетика, гимнастика)

4. Психотерапия, аутотренинг, иглорефлексотерапия.
5. Фитотерапия – отвары травы пустырника и корня валерианы → хороший седативный эффект.
6. Отказ от курения и употребления спиртных напитков.
Эти меры позволяют с одной стороны замедлить прогрессирование заболевания, а с другой – уменьшить дозы гипотензивных средств.

ПРИНЦИПЫ ФТ АГ
ФТ должна учитывать:
Возраст пациента;
Сопутствующую патологию (первичная или вторичная АГ);
Функциональные особенности организма;
Тип гемодинамики – гиперкинетический, гипокинетический.

ЛС подбирают с учетом типа гемодинамики:
при гиперкинетическом – ЛС, снижающие СВ и ЧСС.
При гипокинетическом – ЛС, снижающие ОПСС.

ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ЛС I ряда (5 групп)
1. Диуретики
2. БАБ
3. БМКК
4. иАПФ
5. α – адреноблокаторы
Каждую группу рассмотрим по схеме:
Перечень ЛС
ФД
ПД

1. Диуретики
(3 группы для лечения АГ)
Тиазидные (средней интенсивности и продолжительности действия):
- гипотиазид
- оксодолин
- клопамид
- индапамид

2. «Петлевые» мощные (быстрого и сильного действия):
- фуросемид – лазикс
- торасемид
- ксипамид
- буметанид
- бринальдикс

3. Калийсберегающие (медленного и длительного действия):
- спиронолактон – верошпирон
- амилорид
- триамтерен (триампур)

ФД.
Выводят жидкость из организма и снижают ОПСС и АД.

ПД.
1. Нарушение жирового обмена, особенно в пожилом возрасте.
2. Развитие артритов при длительном приеме.
3. Расстройство половой функции у мужчин и женщин.
4. Салуретики – гипокалиемия,метаболический алкалоз
5. Калийсберегающие – гиперкалиемия, метаболический ацидоз.

2. БАБ
(3 группы по селективности действия)
β1 – кардиоселективные (избирательные), преимущественно блокирующие β1 – адренорецепторы:
1. бисопролол – конкор
2. небиволол – небилет
3. метопролол – эгилок, беталок, корвитол
4. ацебуталол – сектраль, ацекор
5. талинолол – корданум
6. бетаксолол – локрен
7. атенолол - бетакард

2. Неселективные (неизбирательные) блокирующие β1 и β2 – адренорецепторы:
1. окспренолол – тразикор
2. пропранолол – анаприлин, обзидан
3. пиндолол – вискен
4. тимолол – новал
5. надолол – коргард
6. соталол – лоритмик – антиаритмический препарат

3. Неселективные, блокирующие α и β рецепторы – гибридные:
1. лабетолол – альбетол
2. карведилол – дилатрент

БАБ по растворимости
(2 группы)
1. Липофильные
2. Гидрофильные – соталол, надолол, атенолол.

Липофильные – все остальные БАБ – проникающие ч/з гематоэнцефалический барьер, оказывают седативное и легкое депрессивное действие.

Гидрофильные – не проходят ч/з гематоэнцефалический барьер, не оказывают ПД со стороны ЦНС.

ФД.
Снижают СВ, АД, преднагрузку на сердце
Снижают ЧСС
Снижают ОПСС при длительном приеме
Усиливают коронарный кровоток в зоне ишемии
Удлиняют диастолу, улучшают расслабление миокарда
Антиаритмическое действие
Антиоксидантное действие

ПД.
Брадикардия, бронхоспазм, диспепсия, депрессия (ЦНС), нарушение сна, галлюцинации, синдром отмены, спазм сосудов конечностей (похолодание конечностей, обострение облитерирующего эндоартериита, б-ни Рейно), нарушение жирового обмена, импотенция, повышение тонуса беременной матки, брадикардия плода.

3. БМКК (3 группы)
Группа 1. Верапамила – изоптин, лекоптин, финоптин.
2. Фендилин – сензит
3. Галлопамил - прокорум

2. Группа 1. Нифедипина – коринфар, адалат, фенигидин, кордафен
2. Никардипин – карден
3. Амлодипин – норваск, нормодипин
4. Нитрендипин – байпресс
5. Лацидипин – лаципил
6. Форидон – риодипин
3. Группа Дилтиазема – дилакор, кардил

ФД.
Блокируют каналы, обеспечивающие медленное поступление ионов кальция ч/з мембраны миофибрилл сердца и сосудов и тем самым:
1. Снимают спазм коронарных артерий без синдрома «обкрадывания».

2. Вызывают общую вазодилатацию, т.е. снижают ОПСС и АД.
3. Снижают постнагрузку на миокард.
4. Нормализуют расслабление миокарда в диастолу, что уменьшает потребление кислорода миокардом.
5. Антиаритмическое действие.
6. Усиление почечного кровотока.
7. Улучшение реологических свойств крови

ПД – слабо выражены – можно разделить на 3 группы
1. В результате влияния на сосуды: головная боль, головокружение, приливы, сердцебиение, отеки стоп, преходящая гипотензия.

2. В результаты влияния на сердце: снижение проводимости и силы сердечных сокращений(особенно у верапамила), брадикардия (верапамил, дилтиазем)
3. В результате влияния на ЖКТ: тошнота, запор, реже диарея.

4. иАПФ, блокаторы РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы)
Эналаприл – берлиприл, ренитек, энам, энап
Каптоприл – капотен
Лизиноприл – диротон, листрил
Рамиприл – корприл
Периндоприл – престариум
Трандолаприл – гоптен
Фозиноприл – моноприл
Зофеноприл - зокардис

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ1 – рецепторов)
1. Лозартан – козаар
2. Вальсартан – диован
3. Ирбесартан – апровель
4. Телмисартан - миокардис

ФД.
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система регулирует уровень АД и водно-солевой обмен.
Ренин синтезируется в клетках юкстагломерулярного аппарата коркового слоя почек.
Схема – рис. 31 стр. 218

Блокаторы АТ1- рецепторов
1. Блокируют АТ1 ангиотензиновые рецепторы в корковом слое надпочечников →тормозят выработку альдостерона, предупреждают задержку Na+ и воды в организме → ↓ОЦК → ↓АД.

2. Блокируют АТ1 рецепторы сердца и предупреждают развитие гипертрофии миокарда.
На активность АПФ эти ЛС не действуют и поэтому не могут препятствовать распаду брадикинина, снижающего АД.

ПД.
Резкая гипотензия, головокружение, обморок, каллапс (чаще при первом приеме каптоприла).
Рефлекторная тахикардия.
Устойчивый сухой кашель.

Аллергические реакции: кожный зуд, сыпь, отек слизистых, бронхоспазм, ангионевротический отек.
Диспепсия: нарушение вкусовых ощущений, тошнота, рвота, боли в животе, диарея или запор.
Протеинурия при патологии почек.
Нейтропения, тромбоцитопения.
Гиперкалиемия.

5.α–адреноблокаторы – 2 группы
1. Селективные α1-адреноблокаторы:
1. Празозин – минипресс, адверзутен
2. Доксазозин – тонокардин, кардура
3. Теразозин – корнам
2. Неселективные α1 и α2-адреноблокаторы:
1. Фентоламин – регитин
2. Тропафен - гроподифен

ФД.
Расширяют вены (в большей степени) и артерии→снижают ОПСС и АД→снижают преднагрузку на сердце.
Вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка.

3. Улучшают липидный состав крови: снижают общий холестерин – липопротеиды низкой плотности и повышают липопротеиды высокой плотности.
4. Улучшают реологические свойства крови.

ПД.
1.Рефлекторная такихардия, гипотензия вплоть до коллапса – «эффект первой дозы».
2. Слабость, головная боль, головокружение, нарушение сна.
3. Диспепсия.
4. Гиперемия, кожная сыпь, зуд кожи.

ЛС II ряда (4 группы)
Гипотензивные ЛС центрального действия
Ганглиоблокаторы
Артериолярные вазодилататоры – прямого миолитического действия и периферические вазодилататоры смешанного действия
Препараты раувольфии – симпатолики периферические

1. ЛС центрального действия (2 поколения)
I поколение:
1. Клофелин – клонидин
2. Метилдофа – допегит, альдомет
3. Гуанфацин – эстулик
II поколение:
1. Моксонидин – физиотенз
2. Рилменидин - альбарел

ФД.
I поколение – 1. Стимулируют α-адренорецепторы ЦНС, расположенные в сосудодвигательном центре продолговатого мозга, что приводит к уменьшению тонуса СНС и ↑ тонуса ПНС →↓СВ, ↓ОПСС, ↓АД, ↓ ЧСС.
2. Регрессирование гипертрофии левого желудочка.

ФД.
II поколение – 1. Улучшение капиллярного кровоснабжения миокарда.
2. Уменьшение содержания в крови ренина и ангиотензина II.

ПД.
Связанные с влиянием на ЦНС: сухость во рту, запор, сонливость, депрессия, заложенность носа, синдром отмены, гипотензия ортостатическая.

ПД.
Метилдофа – ложно положительные ревмо пробы, гепатотоксичность, ухудшение переносимости физических нагрузок.

ПД.
Клофелин – потенцирует центральные эффекты спиртных напитков, седативных средств и депрессантов – во время лечения запрещается прием этих ЛС и спиртных напитков.

2. Ганглиоблокаторы
Короткого действия:
1. Арфонад
2. Имехин
2. Средней продолжительности действия:
1. Пентамин

ФД.
Блокируют симпатическую иннервацию, на уровне симпатических ганглиев сосудов, таким образом расширяются сосуды → ↓ОПСС, ↓АД → ↓ постнагрузка на сердце.

ПД.
Общая слабость, головокружение, тахикардия, тошнота, рвота, сухость во рту, чувство жара, мидриаз (расширение зрачка), атония кишечника и мочевого пузыря (бывает редко).

3. Артериолярные вазодилататоры
прямого миолитического действия:
Миноксидил – алопексин
Гидралазин – апрессин
Диазоксид – гиперстат

Артериолярные вазодилататоры
смешанного действия:
Нитропрусид натрия
Папаверина гидрохлорид
Дибазол
Но-шпа
Магния сульфат

ФД.
Прямого действия: оказывают прямое миолитическое действие на клетки гладкой мускулатуры артериол → сосуды расширяются →↓ ОПСС→↓ АД→↓ постнагрузка на сердце. Наиболее показаны больным с гипокинетическим типом кровообращения.

Нитропрусид натрия – по механизму действия близок к нитратам → расширяет как артериальные, так и венозные сосуды. При в/в введении оказывает быстрый, сильный, но непродолжительный гипотензивный эффект, уменьшает нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде.

Папаверин, дибазол, но-шпа – спазмолитические средства, расслабляющие гладкие мышцы кровеносных сосудов, бронхов, и др. внутренних органов.

Магния сульфат – горькая соль. При в/в и в/м введении оказывает спазмолитическое действие и проявляет гипотензивный эффект. Обладает также седативным, антиаритмическим и противосудорожным свойствами.

ПД.
ЛС прямого действия и нитропрусид натрия: рефлекторная тахикардия, головная боль, головокружение, боль в области сердца, ортостатический коллапс, тошнота, рвота, сыпь.

ПД.
Папаверин, дибазол, но-шпа – обычно хорошо переносятся, но возможны аллергические реакции, тахикардия, аритмия, потливость, чувство жара.

ПД.
Магния сульфат – при в/в и в/м введении брадикардия, ощущение жара, мышечная слабость, тошнота, гиповентиляция вплоть до апноэ.

4. Симпатолитики периферические
Октадин – гуанетидин, изобарин
Препараты раувольфии:
- резерпин - раунатин

ФД.
Уменьшают количество медиатора, поступающего к симпатическим нервным окончаниям, в результате чего резко ослабляется или прекращается передача нервного возбуждения, т.е. симпатическая инервация сердца и сосудов, что приводит к ↓ОПСС, ↓СВ → ↓АД.

ПД.
Депрессия, сонливость, боли в желудке, диарея, брадикардия, бронхоспазм, тошнота, рвота, обострение язвенной болезни.

Применение
В настоящее время ЛС этой группы и комбинированные препараты в состав которых входит резерпин (адельфан, трирезид, кристепин) не рекомендуют для долгосрочного лечения АГ.

Принципы и схема ступенчатой терапии АГ
Принципы медикаментозного
лечения АГ
1. Выбор наиболее эффективного и безопасного ЛС с доказанным эффектом, учитывая наличие и характер сопутствующих заболеваний, факторов риска.

2. Титрование доз: начальные дозы должны быть минимальными и прибавлять следует не более одного нового ЛС с малых доз.
3. Динамичность терапии – это изменение доз, количества препаратов в зависимости от изменения АД у конкретного больного.

4. Необходим длительный (практически пожизненный) прием препаратов; отмена допускается при стойкой нормализации АД и отсутствии гипертонических кризов в течении 6 месяцев на монотерапии в минимальной дозе.
5. Седативные ЛС и транквилизаторы для самостоятельного лечения АГ не назначаются.

6. В настоящее время для постоянного приема рекомендованы ЛС с 24-х часовой продолжительностью действия:
обеспечивают поддержание нормального АД на протяжении суток;
предупреждают развитие осложнений (ИМ, НМК, ГК);
вызывают обратное развитие поражений органов – мишеней.

СХЕМА ступенчатой терапии АГ.
Ступени:
I – Немедикаментозная терапия – нормализация образа жизни → АД не нормализуется
II – Монотерапия – БАБ, иАПФ, а в пожилом возрасте БМКК

III – Комбинация 2-х ЛС:
БАБ + диуретик
иАПФ + диуретик
БМКК + БАБ
IV – Комбинация 3-х ЛС и повышение доз предыдущих:
БАБ + иАПФ + диуретик
БМКК +иАПФ + α1-адреноблокатор

V – Комбинация 4-х ЛС:
БАБ+иАПФ+диуретик+α1-адреноблокатор
VI – Комбинация 5-ти ЛС:
БАБ+иАПФ+диуретик+α1-адреноблокатор+клофелин (или сердечный гликозид)
Большинство больных коррегируются на I – IIступенях.

ФТ ГК
По типу гемодинамики выделяют:
Гиперкинитический (адреналовый)
Эукинетический (норадреналовый)
Гипокенитический

Формы ГК по клинической картине:
I Нейровегетативная форма
II Водно – солевая форма
III Судорожная форма

Первая помощь – выбор ЛС