Неврологический осмотр

Цель
Есть ли неврологические расстройства?
Если есть – локализация и степень

Давайте определимся, а есть ли неврологический дефицит?
НЕВРОЛОГ!!!
НЕ ПОЛЕНИСЬ
ПРОВЕСТИ
КЛИНИЧЕСКИЙ
ОСМОТР!!!

Ведь бывает и так ☺

Исключаем…
ХСН\ОСН
ХПН\ОПН
Гепатоэнцефалопатия&СПВШ
Сепсис
Метаболические\электролитные нарушения
Эндокринные патологии
Анемия
Паранеопластический синдром
……….

Локализация

Методы
НАБЛЮДЕНИЕ
Физикальный осмотр

Наблюдение
Ментальный статус – уровень сознания (формируется ретикулярной формацией ствола ГМ (средний мозг), корой больших полушарий)
Ясный
Оглушение
Сопор
Ступор
Кома

Оценка пациента по шкале Глазго

Наблюдение
Походка
- Ориентация в пространстве
Моно-, геми-, пара-, тетра-парез\плегия
Манежные движения
Генерализованная атаксия
Гипер\гипометрия
Безудержное\бесцельное движение
«Стопохождение»

Наблюдение
Поза в покое
- Прием корма, воды
Поза упирания головой
Наклон\поворот головы
Плеврототонус
Вентро\дорсо флексия шеи
Поза Шифф-Шерингтона
Децеребеллярная\децеребральная ригидность

Физикальный осмотр
Пальпация (боль, атрофия\гипертонус)
Постуральные реакции
Черепно-мозговые рефлексы
Спинальные рефлексы

Пальпация
Боль при пальпации позвоночного столба (отдел)
Боль при движениях шеи
Атрофия\снижение тонуса мышц (периферия, НМН)
Гипертонус\клонус (ЦНС, ВМН)

Постуральные рефлексы
Точно не локализуют место поражения!
Сознательная проприцепция
Реакция экстензоров
Wheelbarrow
Hemiwalking
Hopping
итд

Постуральные реакции

Постуральные реакции

Понятие ВМН

НМН (ᾳ-мотонейрон)

Спинной мозг
С1-С5
С6-Т2
Т3-L3
L4-S1
S1-S3

Рефлексы

Спинальные сегментарные рефлексы
Надежные рефлексы ГК
- Сгибательный рефлекс (центр рефлекса С5-Т2)
Рефлекс общего разгибателя пальцев Т1
Не надежные рефлексы ГК
-Бицепса С6-С8
-Трицепса С7-Т1

Сегментарные рефлексы ГК

Спинальные сегментарные рефлексы ТК
Надежные рефлексы ТК
Сгибательный рефлекс (центр рефлекса L6-S1)
Коленный рефлекс L4-L6
Кранио-тибиальный рефлекс L4-L6
Не надежные рефлексы
На седалищном нерве (L6-S1)
На ахилловом сухожилии (L7)

Сегментарные рефлексы ТК

Сегментарные рефлексы ТК

Спинальные рефлексы
Absent (0)
Low (+1)
Normal (+2)
Exgerrated (+3)
Clonus (+4)

Рефлексы ЧМН
Передний мозг – I пара Olfactorius и II-Ophtalmic
Ствол – все остальные ЧМН

Рефлексы ЧМН

Рефлексы ЧМН

Фотореакция

Синдром Горнера

Симпатическая иннервация глаза

МРТ (н\о с\м корешков С7-Т1)

Новообразование корешков

Симпатический ствол

Рефлексы ЧМН

Локализация

Периферическая НС
Корешки спинно-мозговых нервов
Периферические нервы
Концевые пластины (синапсы)
Мышцы

Периферическая НС
МОНО- или ТЕТРА-парез\плегия с утратой спинальных сегментарных рефлексов
Возможные причины одна конечность – поражение корешка, нерва (отрыв, разрыв, опухоль, абсцесс итп)
Все конечности – идиопатическая полирадикулоневропатия, токсическая полиневропатия, миастения, миопатии

Локализация

Спинной мозг
С1-С5
С6-Т2
Т3-L3
L4-S1
S1-S3

Спинной мозг
С1-С5 – тетра- парез\плегия с сохранением или усилением сегментарных рефлексов ГК и ТК
С6-Т2 – тетра- парез\плегия с утратой сегментарных рефлексов ГК, сохранением или усилением рефлексов ТК
Т3-L3 – пара- парез\плегия ТК с сохранением или усилением сегментарных рефлексов ТК
L4-S1 – пара- парез\плегия ТК с утратой рефлексов
S1-S3 – моторная функция конечностей N, - pudendal, parasympathetic to bladder

Спинной мозг

Спинной мозг
Панникулярный рефлекс – эфферентная ветвь Т1, афферентная L4-T1

Степень неврологических расстройств
1 – боль
2 – боль, нарушение постуральных реакций
3 – амбулаторный парез
4 – не амбулаторный парез\плегия
5 – не амбулаторный парез\плегия с утратой ГБЧ
6 – не амбулаторный парез\плегия с утратой ГБЧ более 24 часов

Тактика лечения
1 и 2 (+\-) степени – ограничение подвижности, стероиды или НПВС, габапентин. В случае рецидива, ухудшения степени неврологических расстройств см. ниже
3-5 степень – нейровизуализация, при компрессионной патологии - хирургия

Прогноз с IVDD Hansen type 1
1-3 степень – хирургия 85-90%
- спонтанно до 70%
4 степень – хирургия 85-90%
- спонтанно до 40%
5 степень – хирургия до 40 %
- спонтанно менее 5 %
При дисфиксационных болезнях – 0,00001%

Проводящие пути и ГБЧ

IVDD

IVDD

Локализация

Головной мозг
Передний мозг
Ствол
Мозжечок
Вестибулярная система
-периферический компонент
-центральный компонент

Передний мозг
Изменение поведения (лимбическая система)
«Упирание головой»
Безудержное, бесцельное движение
Нарушение сознания (кора полушарий)
Нарушение проприоцепции, геми\тетра –парез
Судороги
Нарушение зрения (только 2 пара ЧМН)
Нарушение обоняния? (1 пара ЧМНсубъективно)

Ствол
Нарушения рефлексов ЧМН (III-XII) (локализация ядер)
Нарушение ментального статуса (ретикулярная формация)
Нарушение проприоцепции, тетрапарез

Мозжечок
Генерализованная атаксия (без пареза)
Тремор
Дизметрия (чаще гиперметрия)
Снижение реакции на угрозу при нормальном зрении, нормальной функции VII-пары ЧМН лицевой нерв, нормальной проприоцепции и ясным ментальным статусом

Мозжечковая атаксия

И еще…

Тремор

Локализация

Вестибулярный аппарат
наклон поворот головы (в сторону поражения)
генерализованная атаксия
нистагм
Центральный (клочково-узелковая доля мозжечка, ствол, таламус)
Периферический (внутреннее ухо, VIII-пара ЧМН)

Центральный вестибулярный синдром VS периферический
Thomas Flegel, PD, Dr. vet. med., MVSci, Dipl. ECVN, Dipl. ACVIM (Neurology) Vestibular syndrome in dogs\ Veterinary Focus vol 24 n2\2014

Локализация

Дифференциальный диагноз
V - vascular
I - idiopatic
T – traumatic, toxic
A - anomalies
M - methabolic
I – inflammatory, infectious
N - neoplastic
D - degenerative

Разберем примеры
Лабрадор 7 лет. Амбулаторный тетрапарез.
Спинальные сухожильные рефлексы снижены или нет?
V-vascular
I-idiopatic
T-traumatic, toxic
A-anomalies
M-methabolic
I-inflammatory
N-neoplastic
D-degenerative

Разберем примеры
Такса 5 лет. Неамбулаторный парапарез ТК. Спинальные сухожильные рефлексы на ТК в норме.
V-vascular
I-idiopatic
T-traumatic, toxic
A-anomalies
M-methabolic
I-inflammatory
N-neoplastic
D-degenerative

Разберем примеры
Мопс 7 лет. Наклон головы влево, позиционный ротационный нистагм с быстрой фазой влево. Генерализованая атаксия. Рефлексы ЧМН - снижен пальпебральный слева. Спинальные сухожильные рефлексы на ГК и ТК в норме.
V-vascular
I-idiopatic
T-traumatic, toxic
A-anomalies
M-methabolic
I-inflammatory
N-neoplastic
D-degenerative

Разберем примеры
Кошка 1 год. Генерализованая атаксия - постуральные реакции не нарушены. Спинальные сухожильные рефлексы на ГК и ТК в норме. Снижение реакции на угрозу билатерально. Фотореакция в норме. Зрение в норме.
V-vascular
I-idiopatic
T-traumatic, toxic
A-anomalies
M-methabolic
I-inflammatory
N-neoplastic
D-degenerative