Этиопатогенез хронической HCV инфекции

Инфекция HCV
Распространенность в мире - ≈3% (170 млн человек)
Риск хронизации - 75–85%
Скорость прогрессирования фиброза - медленная
Риск цирроза - до 10% в течение 20 лет; 20% в течение 30 лет
Смертность от цирроза -1–5%/год
Частота развития ГЦК у больных с циррозом -1–4%/год
Ожидается увеличение частоты осложнений, связанных с HCV-инфекцией ~ в 2 раза в течении следующих 10 лет

Самая высокая регистрируется в Северной Африке (особенно Египте) - ≥3%, Средняя – в Восточной Европе и большинстве стран Азии - 2–2.9%
Низкая – в Западной Европе, Северной и Южной Америке и Австралии - 1.0–1.9%
Очень низкая – в странах Северной Европы и Великобритании - <1.0%.

Эпидемиология гепатита С
Заболеваемость ХГС снизилась на 20,0 % и составила в 2018 г. 32,72 на 100 тыс. населения
Активность эпидемического процесса парентеральных вирусных гепатитов поддерживается преимущественно за счет заболеваемости хроническими их формами при медленных темпах снижения
Госдоклад 2018 г

Свойства вируса гепатита С, способствующие хронизации процесса
Высокая генетическая гетерогенность
Выраженные мутационные способности
Циркуляция у одного больного нескольких мутантных штаммов
Возможность репликации вне печени
Тканевой тропизм
Отсутствие защитного иммунитета

Свойства вируса гепатита С
ВГС в гепатоцитах взаимодействует с липопротеинами низкой и очень низкой плотности и образуют липовирусные частицы.
Вирионы в составе комплекса защищены от вируснейтрализующих антител и могут проникать в гепатоциты при помощи рецептора для ЛНП

Патогенез
Хронизация обусловлена :
возможностью внепеченочной репликации вируса, включая иммунокомпетентные клетки ( клетки, предшественники гемопоэза, лимфоциты и моноциты периферической крови, миофибробласты);
гетерогенностью генотипов и частыми мутациями генома вируса;
индукцией каскада иммунопатологических реакций;
слабой иммуногенностью и соответственно слабым иммунным ответом, не обеспечивающи контроль над инфекционным процессом

Патогенез
иммунная система у хронически ВГC-инфицированных обеспечивает умеренное ограничение инфекции в течение почти 20 лет.
Вирус активно воздействует на иммунную систему:
развитие В-клеточных лимфопролиферативных нарушений (смешанная криоглобулинемия, злокачественная не-Ходжкинская лимфома и появление органоспецифических и неспецифических аутоантител).
Хроническую ВГC-инфекцию следует рассматривать как мультисистемное заболевание.

Патогенез
Существенное значение в патогенезе ХГС отводится аутоиммунным процессам
При HCV-инфекции у 40-65% больных выявляются различные сывороточные аутоантител (феномен аутоиммунизации)
Спектр аутоантител достаточно широк и включает ANA (до 28%), SMA (до 11%), анти-LKM-1 (до 7%), антифосфолипидные (до 25%), антитиреоидные (до 12,5%), ревматоидный фактор, и др.
Чаще всего титры этих антител не достигают диагностических значений, показательных для той или иной аутоиммунной патологии
Аутоиммунные расстройства наблюдаются в среднем у 23% больных хроническим гепатитом С. Наиболее часто - патология щитовидной железы

Варианты взаимодействия макроорганизма и ВГС в острой фазе инфекции
Быстрое развитие персистенции из-за слабого контроля иммунной системой виремии
Постепенное развитие хронической инфекции вследствие частичного временного ограничения репликации вируса
Успешный контроль инфекции иммунной системой, приводящий к выздоровлению На исход ОГС влияют генетические факторы, контролирующие активность NK-клеток (быстрая активация NK-клеток)

Схема течения хронической HCV инфекции
0
8
16
8
16
24
5
10
недели
месяцы
годы
инфицирование
Острая фаза
Латентная фаза
Клинические проявления
Анти HCV
АЛТ
РНК HCV

Патогенез
Биологические свойства HCV в большей степени определяют хронизацию инфекции
Однако в прогрессировании хронического процесса, перехода его в цирроз и гепатокарциному главную роль играют иммунопатологические факторы и процессы со стороны организма человека, запущенные возбудителем
Это является коренным отличием ГС от ГВ
Все клинические проявления ХГС, появляющиеся через 5-10 лет с момента инфицирования имеют аутоиммунную природу

Естественное течение инфекции ВГС
75-83% развивается ХГС.
Большинство больных ХГС имеют слабовыраженную или умеренную степень воспалительно-некротического поражения печени и минимально выраженный фиброз.
У 26-35% больных ХГС в течение 10-40 лет развивается фиброз и цирроз печени.
У 30-40% больных с циррозом печени высокий риск ГЦК.
Не более чем у 30% больных ВГС с минимальной морфологической активностью через 20 лет возможно развитие цирроза печени.

Естественное течение инфекции ВГС
Экспозиция
(Острая фаза)
Разрешение
Хронизация
Цирроз
Стабилизация
Медленное прогрессирование
25% (25)
75% (75)
10-20 лет
8-25% (15)
Годы
100% (100)
80% (60)
75% (11)
25% (4)

Факторы, определяющие хронизацию инфекции HCV
Вирус
генотип
квазивиды
Хозяин
возраст
пол
ожирение
генетические факторы
Среда
алкоголь
Наркомания
лекарства
Другие факторы
коинфекция ВГВ
коинфекция ВИЧ

Прогрессирование хроническойHCV-инфекции
Возраст и пол: Более быстрое прогрессирование наблюдается у мужчин в возрасте старше 40-55 лет , менее быстрое прогрессирование наблюдается у детей
Потребление алкоголя: алкоголь увеличивает репликацию HCV, способствует прогрессированию хронической HCV-инфекции и утяжеляет поражение печени
Выраженность стеатоза (от умеренного до тяжелого) коррелирует с выраженностью фиброза печени.
Ко-инфекция другими вирусами: HCV-инфекция прогрессирует более быстро
Применение стероидов: увеличивает содержание HCV (уровень вирусной нагрузки)