Нозогенные паранойяльные реакции (клиника, эпидемиология, терапия)

Задачи исследования нозогенных паранойяльных реакций (НПР)
типологическая дифференциация НПР
установление распространенности НПР у больных соматического стационара
изучение закономерностей формирования НПР
анализ эффективности психофармакотерапии НПР с учетом безопасности и переносимости психотропных препаратов

Глоссарий НПР
Дизайн исследования
Клинико-
эпидемиологическое
исследование НПР
1718 больных ГКБ №1
Типология НПР
Клиническое исследование 88 больных с НПР (муж.-73, жен.-15, средн.возр. 57,23 ± 0,76 лет) (НЦПЗ РАМН, ФТК ММА им.И.М.Сеченова, ЦИЭТИН, ЦКБ№2 МПС, КНЦ РАМН)
Психофармакотерапия
НПР
Распространенность
НПР

Клинические признаки
паранойяльных реакций
Автор, год
Клинические признаки
R.Gaupp (1914)
E.Kretchmer (1918)
К.Ясперс (1997)
Т.П.Печерникова (1969)
Н.А.Опря (1980)
V.Magnan, Legrain (1895)
П.М.Зиновьев (1958)
C. Wernike (1906)
O.Bumke (1924)
В.М.Морозов (1934)
возникают вслед за психотравмой,
содержание переживаний связано
с провоцирующим фактором
и “психологически понятно”
характерны как сверхценные,
так и бредовые расстройства

Критерии нозогенных реакций
(А.Б.Смулевич и соавт., 1992)
Психогенные расстройства обусловлены констелляцией психотравмирующих событий (факторов), связанных с соматическим заболеванием
Наибольшее влияние оказывают следующие психотравмирующие факторы:
Семантика диагноза
Контролируемость симптомов
Ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность
Острота манифестации нарушений жизненно важных функций
Частота экзацербаций основного заболевания
Психопатологическая структура нозогений определяется невротическими, аффективными, сверхценными и бредовыми расстройствами
Длительность нозогений варьирует от 1-2 недель до 2 лет

Материалы и методы
Критерии исключения
препятствующие обследованию выраженные изменения личности, обусловленные грубыми органическими расстройствами ЦНС
(F00-09 по МКБ-10), употреблением психоактивных веществ (F10-F19), шизофреническим дефектом, умственной отсталостью (F71-F79)
наличие тяжелого соматического заболевания, не позволяющего достоверно оценить психическое состояние пациента
Критерии включения
наличие психопатологических расстройств, удовлетворяющих критериям нозогенных реакций и проявляющихся расстройствами параноического круга (сверхценными и бредовыми)
верифицированное соматическое заболевание, поддающееся классификации в соответствии с международными рекомендациями (МКБ-10)
средний возраст (по критериям ВОЗ)

Типология НПР
Сверхценные (n=58)
Бредовые (n=30)
1

Типология НПР
НПР с идеями “реформирования” терапии
сверхценные идеи “реформирования”
терапии, конструирование умозрительных
схем “оптимизации” лечения, “рационализация”
известных методик фармакотерапии,
реабилитации и диеты
нарушение compliance-стратегии
2

Типология НПР
Сутяжные НПР с рентными установками
рентные установки, в свете которых соматическое
заболевание, вопреки мнению специалистов,
рассматривается в качестве основания
для оформления инвалидности,
выплаты пенсий и пособий
сутяжные тенденции
аггравация соматического заболевания
3

Типология НПР
Сутяжные НПР с эквитными установками
эквитные установки, фабула которых
ассоциируется с представлениями об ущербе
здоровью пациентов, нанесенном работниками
медицинских учреждений.
сверхценные идеи коррекции или отмены
установленного диагноза, сопряженные с
сутяжными тенденциями
нарушение compliance - стратегии
4

Типология НПР
НПР с бредом изобретательства
новых видов лечения
сверхценный бред, сопоставимый по фабуле с “паранойей желания” [Kretschmer E., 1918] или
с паранойей изобретательства
[Bianchini L., 1906; Jenil-Perrin G., 1926;
Kahn E., 1931]
5

Типология НПР
НПР с бредом
“умышленного преувеличения”
тяжести соматического заболевания
персекуторный бред «приписанной болезни»
[Каменева Е.Н., 1957; Ротштейн Г.А., 1961]
(фабула «заговора», сплетенного для того,
чтобы посредством «злонамеренного»
преувеличения тяжести СЗ
лишить пациента профессиональной
и общественной активности)
систематизация бредовых расстройств
6

Клинико-эпидемиологическое
исследование НПР
Распространенность НПР среди больных ГКБ №1
1

Клинико-эпидемиологическое
исследование НПР
Соотношение между отдельными типами НПР (n=61)
2

Факторы,
влияющие на формирование НПР
соматическая патология
психическая патология
конституциональные (патохарактерологические) особенности
1

Факторы,
влияющие на формирование НПР
Соматическая патология
2
острая, угрожающая жизни патология, сопряженная в ряде случаев с необходимостью оперативных вмешательств
НПР с идеями «реформирования» терапии
Сутяжные НПР с эквитными установками
Сутяжные НПР с рентными установками
сравнительно благоприятное течение СЗ , не дающее права на получение инвалидности

Факторы,
влияющие на формирование НПР
Распределение больных с НПР по отделениям хирургического и терапевтического профиля ГКБ №1
3

Факторы,
влияющие на формирование НПР
Психическая патология
4
НПР с бредом изобретательства новых видов лечения
НПР с бредом «умышленного преувеличения» тяжести соматического заболевания
вялотекущая паранойяльная шизофрения
вялотекущая психопатоподобная шизофрения

Факторы,
влияющие на формирование НПР
Сравнение выборки больных с НПР и остальной выборки
больных по распространенности вялотекущей шизофрении в ГКБ №1
5
Больные с НПР
Остальные пациенты

Факторы,
влияющие на формирование НПР
Конституциональные особенности
6
паранойяльная психопатия
шизоидная психопатия (экспансивные шизоиды)
НПР с идеями «реформирования» терапии
Сутяжные НПР с эквитными установками
паранойяльная психопатия
Сутяжные НПР с рентными установками
паранойяльная психопатия
истерическая психопатия

Факторы,
влияющие на формирование НПР
Сравнение выборки больных с НПР и остальной выборки
больных по распространенности личностных расстройств в ГКБ №1
7

Факторы,
влияющие на формирование НПР
Психопатические акцентуации
8
НПР с идеями «реформирования» терапии
Сутяжные НПР с эквитными установками
завышенная самооценка с подозрительностью, воинственно-щепетильным отношением к малейшим попыткам ограничить права
Сутяжные НПР с рентными установками
эмоциональная лабильность со склонностью к формированию непродолжительных психогенно провоцированных реакций с преобладанием конверсионных и соматизированных расстройств (истерические реакции)
обидчивость, подозрительность, болезненное самолюбие, неспособность к компромиссам, ригидность, склонность к изобретательству
«прочность телесного Я»

Терапия НПР
Психотропные препараты, применявшиеся
для лечения пациентов изученной выборки, и их среднесуточные дозы
1

Терапия НПР
Сравнение числа эффективных и
неэффективных курсов терапии в зависимости от типа НПР
(88 больных, всего курсов - 195)
число курсов
2
эффективные неэффективные
НПР с идеями
«реформирования» терапии
Сутяжные НПР
с рентными установками
Сутяжные НПР
с эквитными установками
НПР с бредом
изобретательства
новых видов лечения
НПР с бредом «умышленного
преувеличения» тяжести
соматического заболевания