Новая парадигма интенсивной терапии: меньше агрессии - лучше результат

Паради́гма (от греч. παράδειγμα, «пример,модель, образец») — совокупность фундаментальных научных установок представлений и терминов принимаемая и разделяемая научным сообществом и объединяющая большинство его членов. Обеспечивает преемственность развития науки и научного творчества

Нашей специальности в России
уже под 60 !
«..Когда я хочу понять, что происходит сегодня или попытаться решить, что будет завтра, я оглядываюсь назад ..»
Омар Хайям
1048 -1131

ПЕРВЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ ШАГИ ПО СОЗДАНИЮ
ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ
ТЕРАПИИ

В.А. Неговский
1936г Организация в институте Нейрохирургии АМН патофизиологической лаборатории
Внедрение в практику реанимационных подходов в годы Великой отечественной войны
1964г б-ца С.П. Боткина реанимационное отделение общего профиля. Выездной реанимационный Центр

США: Госпиталь JOHNS HOPKINS
Поклон нейрохирургам
W. Dandy 1923 год

ОРИТ хирургического профиля
Поклон хирургам
M. Kirschner
1930 год Тюбинген

Bjorn Aage Ibsen
30.08.1915 – 7.082007

Первый пациент в Реанимации
21.12.1953
43-летнй мужчина поступил из терапевтического отделения (ТО) на 3- сутки после самоповешения
Возбуждён, не контактен, Т тела=38,6
ЧСС=136
R-cкопия лёгких – билатеральные инфильтраты, отёк
Лечение
Начата ИВЛ мешком Амбу через маску
Трансфузия крови 500 мл, Изотоническая глюкоза 1000 мл
Ауреомицин – 0,25 х 4 раза\сутки

22.12.53, 7.15 a.m.
ИВЛ через эндотрахеальную трубку мешком Амбу смесью О2\N2O -60\40
Теофиламин – 400мг; прокаин -100мг
00.45 р.m. SaO2 – 80% ? 86%
3.00 p.m. SaO2 =100%; SB -24,5; pH =7,51.
Клинически больной много лучше.
Экстубирован.

23.12.1953
10.00 a.m. Пациент возвращён в ТО
5.00 p.m. – повторная госпитализация в реанимацию
7.55 p.m. – трахеостомия и ИВЛ

Эпоха становления специальности
Желание спасти всех !

Использование всего медикаментозного арсенала
Одним из основных способов проведения является Инфузионная терапия
Интенсивность ее определяется не только объемом перелитой жидкости, но и строго определенным (в зависимости от имеющегося дефицита) качественным составом. Используют кровь, ее препараты, препараты для парентерального питания, коллоидные и кристалоидные растворы , в которые добавляют лекарственные (чаще всего сильные и быстродействующие) средства (сердечные гликозиды, антиаритмические, антигистаминные и мочегонные средства, гормональные препараты, антидоты, иммунокорректоры и др.).

Интенсивная терапия: больше методик хороших и разных
Интенсивная терапия как правило, включает различные способы кислородной терапии , гипербарической оксигенации , экстракорпоральной детоксикации —Плазмаферез, цитаферез, гемосорбцию , ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, электрохимическое окисление крови, спленоперфузию, ультрафильтрацию .

Результаты Проспективных Рандомизированных Исследований в интенсивной терапии разочаровали
Результаты анализа 72-х ПРКИ
Польза от вмешательства (препарат, технология) при сепсисе доказана в 3-х КИ,
вред – в 2-х, в остальных – отсутствие эффекта
Crit Care Med 2008;39:1311
Итоги более 100 ПРКИ не позволяют пополнить арсенал терапии
Trends Mol Med 2014, 20(4)

Первые официальные сигналы
«Человеку свойственно ошибаться: построение безопасной системы здравоохранения»
44 – 98 тыс. смертей в госпиталях США ежегодно по причине ошибок персонала
8-е место среди причин смерти
LT Kohn et al., 2000

Безопасность пациента в ОРИТ
Венская декларация ESICM 11.10. 2009
Мы должны признать существование «эпидемии ошибок» как важной причины неблагоприятных исходов и стремиться к повышению профиля безопасности наших пациентов и улучшению исходов
Пациент в критическом состоянии наиболее уязвим в отношении развития различных осложнений в силу имеющихся органно-системных расстройств и высокой агрессивности лечения
Без повышения безопасности в ОРИТ невозможно улучшить качество помощи в стационаре в целом.
Мы полагаем, что повышение уровня безопасности критических больных возможно в каждом отделении, в любой стране вне зависимости от доступности ресурсов

ПАЦИЕНТ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ДИНАМИЧЕСКУЮ
СИСТЕМУ

Теория хаоса – учение о сложных нелинейных динамических системах
Динамическая система – это система, состояние которой меняется во времени в соответствии с фиксированными математическими правилами;
Хаотичность складывается из множественных взаимодействий компонентов систем между собой и внешней средой с конечной целью придания устойчивости организму
При многовариантности реакций, повышаются шансы на выживание

Варианты цитокинового ответа и риск смерти
J . Kellum et al. Arch Int Med 2007;167:1655

Индивидуальный ответ на эндотоксин
Molvig, 1988

TNF полиморфизм определяет исход при септическом шоке
TNF1
TNF2
39.2%
JAMA 1999;282:561-8

Подразделение цитокинов на про- и противовоспалительные является относительным
Jean-Marc Cavaillon , Damon Eisen and Djilalli Annane Crit Care 2014;18:216

А может быть
Вмешивайся в хаос критического состояния крайне осторожно, прежде всего, корректная органно-системная поддержка

19.09.2016 год
XV Съезд ФАР
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ: современный вектор

Не лечи слишком интенсивно !
“ Less is More” in critically ill patients.
Not too intensive.
Knox M, Pickkers P. JAMA Intern Med. 2013;173:1369–72.

Меньше ИВЛ
Частота интубаций
38 % - высокопоточная кислородотерапия
47 % - стандартная
50 % - НИВЛ
Потребность в интубации

«Острый ишемический инсульт : брать или не брать в ОРИТ ?»
ИВЛ должна быть резервирована для пациентов с обратимой ОДН, имеющих хороший прогноз функционального восстановления

Не давай много кислорода

Не стремись к высоким значениям кислорода
в крови!
50 ОРИТ, N=36 307
Оценка в первые 24ч
50 ОРИТ Нидерландов n=36 307 пациентов
Лучше выживают пациенты у кого в первые сутки после поступлении в ОРИТ при ИВЛ поддерживали напряжение кислорода в крови в диапазоне
60 – 80 мм рт ст
de Jonge E, Peelen L, Keijzers PJ, et al. Crit Care. 2008;12:R156

28 – дневная выживаемость
Факторы риска смерти

Тяжёлая ЧМТ
Инсульт

Польза от включения ГБО в схему лечения инфекций кожи и мягких тканей остаётся противоречивой. Убедительные доказательства клинической эффективности отсутствуют

Меньше инфузии

«Меньше инфузии:более консервативная ограничительная стратегия - жизнеспасительна»
The Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST), n=778
Результаты:
Через 12 часов ИТТ
Летальность при ЦВД < 8 мм рт ст меньше, чем при ЦВД > 8 -12
Оптимальная выживаемость при балансе: +3л/12 ч
Более положительный баланс увеличивает летальность
325 пациентов с СШ
Результаты:
За 24 часа: 4,37л(умершие) и 2,96л (выжившие)
Независимые факторы риска смерти
APACHE II
Старший возраст
Низкая ФВ
Позитивный гидробаланс за 8дней постшокового периода ОШ=1,66(1,39-1,98)
Boyd JH . et al.. Crit Care Med . 2011 ; 39 ( 2 ): 259 265 .
Micek ST . et al. Crit Care . 2013 ; 17 ( 5 ): R246

Меньше инфузии: РЦТ не улучшает выживаемость
РКИ, n=1600
Две группы пациентов
РЦТ – терапия
Стандартная терапия
Результаты:
РЦТ не улучшает выживаемость
РКИ, n=1341
Три группы
РЦТ -протокол
Стандартный протокол
Обычная терапия
Результаты:
Госпитальная летальность: 21 vs 18 vs 20% (P=0.83)
ARISE Investigators; ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo R, Cameron PA, Cooper DJ, Higgins AM, Holdgate A, Howe BD,Webb SA, Williams P Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1496-506.
ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, Barnato AE, Weissfeld LA, Pike F, Terndrup T, Wang HE, Hou PC, LoVecchio F, Filbin MR, Shapiro NI,Angus A randomized trial of protocol-based care for early septic shock Engl J Med. 2014 May 1;370(18):1683-93

Инвазивный мониторинг
Ограничен тяжёлым ОРДС
Современный тренд
Эксперты
«…Трудно предсказать будущее, но мониторинг гемодинамики становится и будет становиться менее инвазивным…..»

Меньше трансфузий компонентов
крови

Эритроцитарная масса: либеральная или ограничительная трансфузия
Мета-анализ 45 клинических исследований: «Нулевой результат» – 2; Риск превышает преимущества – Вред - 42; Преимущества превышают риск – 1 исследование (ОИМ + Ht<30%)
Гемотрансфузия независимый фактор риска
- Смерти - ОШ =1,7 (1,4-1,9)
- Инфекций - ОШ =1,8 (1,5-2,2)
- ОРДС - ОШ= 2,5 (1.6-3.3)
Гемотрансфузия независимый фактор риска
Смерти; ОШ 1,7 (1,4-1,9).
Госп. инф.; ОШ 1,8 (1,5-2,2)
ОРДС; ОШ 2,5 (1.6-3.3)
Marik PE, Corwin HL. Crit Care Med. 2008;36:2667–74

С трансфузией каждой дополнительной дозы ЭМ
повышается:
Риск смерти ОШ=1,07(1,04 -1,10) Риск ПОН – ОШ =1,08(1,02 -1,14)
Риск ОПЛ – ОШ=1,06(1,03 -1,10)
Int. J. Care Injured 2014;45:1522–1533
При использовании рестриктивной стратегии трансфузия ЭМ (<70 г\л) наблюдалось снижение риска:
Смерти -RR = 0,74(0,6 – 0,92)
Рецидива кровотечения – RR=0,64(0,45 -0,92)
ОКС – RR=0,44(0,22-0,89)
Отёка лёгких – RR=0,48(0,35-0,72)
Инфекций – RR=0,86 (0,73 – 1,00)

Свежезамороженная плазма
Трансфузия СЗП ассоциирует с риском
- Нозокомиальных инфекций (ВАП – ОР=5,42; Шок – ОР = 3,22; Бактериемия – ОР=3,35)
Имеется доза-зависимая взаимосвязь(t-test, p=0,02)
Sarani B. et al. CCM 2008;36:1114-1118
Позднего синдрома TRALI (6-72 часа), ОШ=2,13(1,75 -2,32)
Marik P. et al. CCM 2008;36:3080
Синдрома ПОН
Watson G. Journal of Trauma-Injury
Infection & Critical Care 2009;67:221

Рестриктивная политика в отношении трансфузии ЭМ и СЗП оправдана с позиций снижения осложнений и экономики. Не сопряжена с нанесением вреда.

Меньше инсулина

Менее строгий контроль гликемии: может улучшить выживаемость
ПРКИ, n=6104 пациентов
Две группы:
Строгий контроль 4.5-6.0
Традиционный контроль <10.0
Результаты: традиционный контроль
Cнижает летальность
27 vs 25% (P=0.02)
Снижает количество гипогликемий
6,8 vs 0,5% (Р<0,01)
Мета-анализ 7 исследований, n=11 425 пациентов
Строгий контроль (4.4-6.1) vs менее строгий контроль(менее 10ммоль\л)
Риск гипогликемии ОР=7.7; 6.0-9.9; P 0.001
Резюме:
Рекомендуемый уровень гликемии <10.0 ммоль\л
NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, et al. N Engl J Med. 2009;360:1283–97.
Marik PE, Preiser JC. Chest 2010, 137:544–551.

Меньше антибиотиков

Режим де-эскалации может повышать выживаемость
Обсервационное исследование n=712
Три группы пациентов
Де-эскалационная терапия
Эскалация
“Без изменений”
Результаты
Факторы увеличивающие летальность
SOFA
Неадекватная АБТ
Септический шок
Фактор снижающий летальность
Режим де- эскалации- ОШ=0.57(0.38-0.94)
Меньше суперинфекций, связанных с
бактериями, проявляющими множественную устойчивость к антибиотикам

«Меньше антибиотиков: рекомендуемые стратегии»
Yoshiro Hayashi et al.. Clin Infect Dis. (2011) 52 (10): 1232-1240

Динамика содержания прокальцитонина в крови помогает отменить антибиотик
1075 пациентов с сепсисом и септическим шоком
Результаты
Снижается длительность АБТ; HR=1.27(1.01-1.53)
Нет влияния на летальность
1476 пациентов ОРИТ
Результаты
Снижается длительность курса АБТ на 21-38%
Может уменьшаться длительность пребывания в ОРИТ
Critical Care 2013, 17:R291
CID 2011:53 (15 August) 379-387

Стратегии назначения антимикотиков в ОРИТ
Pre-emptive терапия
Целенаправленная терапия
Эмпирическая терапия
(+) гемокультура
Мультифок Candida колонизация или (+) glucan/mannan-antim
Факторы риска (хирургия, ТПП, ЦВК и тд.)
ОРИТ>96 ч + АБТ
+
+
Bassetti M et al. Crit Care 2010;14:244.

Меньше седации

Эффекты контролируемой седации
336 пациентов
Две группы:
Ежедневное прерывание седации + протокол отлучения от ИВЛ
Стандартный протокол
Результаты
Снижение летальности 44 vs 58% (P=0,01)
Снижение длительности ИВЛ
Снижение длительности госпитализации
РКИ, 140 пациентов
Две группы:
Без седации + морфин
Пропофол + мидазолам + морфин + ежедневное прерывание седации
Результаты:
Снижение длительности ИВЛ
Снижение длительности госпитализации
Girard TD. et al. Lancet. 2008;371:126–34.
Strom T. et al. Lancet. 2010;375:475–80.

eCASH
early Comfort
Ранний комфорт
Analgesia
Min Sedatives
Max Human care
Максимум человеческого отношения

«Меньше кортикостероидов»
ГКС – не всем больным с септическим шоком
Гидрокортизон 200 -300мг\сутки
Старт в первые 24 час, лучше раньше
Показания
Невозможность достичь целевого уровня АД
Норадреналин более 0,5 мкг\кг\мин
оценка эффекта через 48 часов
при ↓дозы NA на 50%, продолжение + 3-5 дней
при отсутствии снижения дозировок NA – отмена гидрокортизона
Crit Care. 2010;14:R134.
Crit Care. 2012 ;16(1):R3

Выделено 100 генов по которым выполнено подразделение на подклассы
44 гена контролировали адаптивный иммунитет и функционирование ГКС-рецепторов
Повышение риска смерти при назначении ГКС у пациентов подкласса А (генетическая репрессия) ОШ = 4,1(1,4 – 12,0)
AJRCCM 2015;191(3):309

Меньше R-графии
Мета-анализ, 9 исследований, N 9 611
“Ежедневно” vs “По-требованию”
Ежедневная R-графия не имеет преимуществ
“Прикроватные” УЗ-технологии в ОРИТ
Эхокардиография
BLUE-протокол (Bedside Lung Ultrasound in Emergency)
FAST-протокол (Focused assessment with sonography for trauma)
CORE scan (Concentrated overview of resuscitative efforts)
Манипуляции под УЗ-контролем
Anusoumya Ganapathy, Neill KJ Adhikari, Jamie Spiegelman Damon C Scales Routine chest x-rays in intensive care units:a systematic review and meta-analysis Critical Care 2012, 16:R68

«Меньше Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы
Мета-анализ -17 исследований n=1836
Мета-анализ -20 исследований n=1971
Н2-блокаторы и ИПП
В подгруппе пациентов получающих энтеральное питание могут не оказывать протективного эффекта
Повышают риск
Госпитальной пневмонии
C. difficile инфекций
Рекомендация
Взвешивать риски кровотечения и осложнений
.
Krag M, Perner A, Wetterslev J, et al. Intensive Care Med. 2014;40:11–22.

Не спеши с парентеральным питанием
2-е vs 8-е сутки
НИ – 22,8% vs 26,2%; p=0,008
ИВЛ – снижение доли пациентов на 9,7% требующих ИВЛ > 2-х суток
Снижение затрат в расчёте на 1 пациента на 1600$
НИ - 10,7% vs 18,5%; p=0,001
Длит ИВЛ – 6,4 vs 4,4 дня; р=0,01
Длит ОРИТ- 6,5 vs 9,2 дня; р=0,002

Не держи зря в реанимации

Нужен новый тип отделений
Где больше ухода, чем реанимации!
Сегодня 31% госпиталей в 75 странах имеют IMCU (Intermediate Care Unit) – промежуточные отделения с самостоятельным статусом

Тренд современной медицины критических состояний – поиск маркеров для индивидуализации лечения
Стратификация по критериям данных синдромов перестала устраивать
СЕПСИС
ОРДС
ОПН
ССВР
……….
Точная
медицина
Персонализированная медицина
Недифференцированная терапия

Будущее в интенсивной терапии
Улучшение понимания клинической ситуации\исхода и персонализация интенсивной терапии
Разумное снижение \отказ от медикаментозной и аппаратной «агрессии»
Создание психологического комфорта и атмосферы безопасности в ОРИТ
Максимум человеческого отношения с ранней активизацией и реабилитацией