Обеспечение качества в гистологической лабораторной технике

Качество медицинской помощи определяется как совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи потребностям пациента (населения), современному уровню медицинской науки и технологии.

Удовлетворенность информационным обеспечением и качеством обслуживания
Координированность мед.помощи
Внимание медсестёр
Использование анальгетиков
Инструкция при выписке
Результативность приёма
Координированность переводов
Внимание врачей
Сёстры для ВВ
Простота получения информации
Хозяйственные службы
Перспективы на будущее
Следствия заболевания
Визуализация лечения
Вероятность возврата болезни
Максимизация выздоровления
Спокойная атмосфера
Источник информации
Побочные эффекты лечения
Задаваемые вопросы
Объяснение стоимости лечения
Помощь в принятии медицинского решения
Обеспечение наилучшей помощи
Получение семейных консультаций
Распознавание возвращения болезни
Вовлечение семьи
Изменение ролей
Страхование здоровья
Помощь при депрессии
Семья и бизнес вместе
2.5
5
3
4.5
3.5
4
Информация и обслуживание
Мед.помощь
Перспективы выздоровления

Аведис Донабедиан [1980] – качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологий с наибольшей выгодой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Уровень качества, таким образом, это степень достижения баланса выгоды и риска для здоровья.
М.Рёмер и С.Монтойя Агиляр [WHO, 1988] – качество медицинской помощи определяется должным проведением (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными, приемлемыми в смысле затрачиваемых средств в данном обществе и влияют на смертность, заболеваемости, инвалидность…
Фил Кросби [1979] – качество это следование трабованиям и инструкциям.
Делать правильным путем то, что правильно

СТОИМОСТЬ КАЧЕСТВА
Законы Тагучи
Затраты не могут быть сокращены без понижения качества
Качество может быть улучшено без повышения затрат
Затраты могут быть сокращены при улучшении качества

Клиническая патология
Врач-патологоанатом до 80-100% рабочего времени затрачивает на исследование биопсийного и операционного материала, а его заключения определяют диагноз, выбор рациональных методов лечения, оценку эффективности лечения и прогноз развития заболевания.

ПОТРЕБИТЕЛИ (ЗАКАЗЧИКИ)
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ УСЛУГ
лечащие врачи разных специальностей
администрация лечебно-профилактических учреждений
органы управления здравоохранением

МЕДИЦИНСКАЯ ОШИБКА

ЗАКОН – КОРПОРАТИВНОСТЬ
АДВОКАТ – ВРАЧ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности
ст. 118 УК РФ – причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности
ст. 124 УК РФ – неоказание помощи больному
ст. 293 УК РФ – халатность
Гражданско-правовая ответственность в медицинской практике возникает при наличии составляющих юридической ответственности по нарушенным статьям ГК (гл. 59) и наступает вне зависимости от уголовной.

ИСТОЧНИКИ ОШИБОК В ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
Недостаточность клинических данных
Неполное макроскопическое исследование
Дефекты лабораторных технологий (качество препаратов)
Неадекватный (недостаточный) набор спецокрасок
Отсутствие достаточного опыта у врача (незнание)
Добросовестное заблуждение врача (ошибочные трактовки)
Неточность формулировок (терминология)
Нарушение правил оформления медицинской документации
Нарушение правил хранения первичных материалов исследований
Беседы с пациентами и их родственниками

Медкнигасервис
тел. [phone]
http://www.medknigaservis.ru
ЗАО АМТЕО М,
тел. [phone]
http://www.amteo.ru/

СБОР И ТРАНСПОРТИРОВКА ОБРАЗЦОВ

Механическое повреждение образца

Содержание образца на открытом воздухе и на гигроскопичной поверхности приводит к его высыханию

Высокотемпературное повреждение хирургического края образца

Низкотемпературное повреждение образца

Химическое повреждение образца,
фиксированного в 95% растворе этилового спирта

Неправильная маркировка контейнера

Аутолитические изменения ткани при отложенной фиксации

Размер контейнера и объем фиксирующего раствора не соответствуют объему помещенного в него материала

Проверка рН фиксирующего раствора с помощью индикаторных полосок

Ускорение фиксации крупного образца ткани путем производства дополнительных разрезов с шагом не более 10 мм

Фиксация образцов, полученных при пункционной биопсии

Контейнер для транспортировки биологического материала

Механическое повреждение образца путем сдавления браншей пинцета

ПРИЕМ И РЕГИСТРАЦИЯ
МАТЕРИАЛА

Порядок заполнения учетной формы №014/у
НАПРАВЛЕНИЕ НА МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
И ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЙНОГО (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА
Учетная форма №014/у «Направление на морфологическое исследование и исследование биопсийного (операционного) материала» (далее – Направление) служит для направления биопсийного и/или операционного материала в патоморфологическую лабораторию и получение заключения об исследовании.
Направление оформляется в двух экземплярах и отправляется медицинской организацией вместе с материалом в патоморфологическую лабораторию. Один экземпляр с заключением лаборатории подлежит возврату в направившую медицинскую организацию.
Лицевая сторона Направления заполняется направившей медицинской организацией, оборотная сторона – патоморфологической лабораторией медицинской организации.
Заполнение данных в Направлении производится путем вписывания соответствующих сведений или подчеркиванием выбранного одного из предложенных в пункте подпунктов.
Сведения для заполнения пунктов 2-8 Направления берутся из документа, удостоверяющего личность пациентки (паспорт гражданина Российской Федерации).
В пунктах 12-13 записываются данные о направляемом на исследование материале и его маркировке.
В пункте 14 делается отметка об оформлении добровольного информированного согласия пациента(ки) на проведение патоморфологического исследования.
Направление подписывается врачом, взявшим материал для исследования, и указывается дата направления.
Оборотная сторона заполняется патоморфологической лабораторией.
В пункте «Наименование медицинской организации» указывается название медицинской организации, подразделением которой является патоморфологическая лаборатория.
Дата поступления материала и регистрационный номер должны соответствовать записям в Журнале регистрации биопсийного (операционного) материала (ф. № 014-1/у).
Один экземпляр направления остается в патоморфологической лаборатории, второй с данными патоморфологического исследования, после его подписания врачом-патологоанатомом и заведующим отделением подлежит возврату в направившую медицинскую организацию.

ЖУРНАЛ
регистрации поступления биопсийного (операционного) материала
и выдачи результатов морфологических исследований

Порядок заполнения учетной формы №014-1/у
«Журнал регистрации поступления биопсийного (операционного) материала и выдачи результатов морфологических исследований»
Учетная форма №014-1/у «Журнал регистрации поступления биопсийного (операционного) материала и выдачи результатов морфологических исследований» (далее – Журнал) заполняется в патологоанатомических бюро и патологоанатомических подразделениях медицинских организаций.
Журнал ведется средним медицинским работником.
В Журнале регистрируются весь поступивший из медицинских организаций материал для исследования.
В гр.2 проставляется дата и время регистрации материала.
Данные для граф 3, 4 берут из «Направления на морфологическое исследование и исследование биопсийного (операционного) материала» (ф. №014/у).
Поступившие флаконы и объекты записывают в графах 6 и 7.
Дата выдачи результата исследований отмечается в гр. 8.

ВЫРЕЗКА И МАРКИРОВКА
МАТЕРИАЛА

Проверка качества предварительной фиксации

Слишком большой размер образца, помещаемого в кассету

Правильный размер и форма вырезаемых образцов. Область интереса имеет плоскую поверхность, на ней представлены все слои ткани.

Разможжение ткани лимфатического узла
в результате сдавления браншами пинцета при вырезке

Фрагмент постороннего тканевого образца, попавший в блок с миометрием

Прокладки гистологические

Кассеты гистологические

Образец в кассете следует размещать вниз плоскостью интереса

Переполнение кассеты недопустимо.
Предпочтительно в одну кассету помещать один тканевой образец.

Неправильная маркировка кассет
надпись неразборчива, исправления и зачеркивания

ПРЕФИКСАЦИОННЫЕ
АРТЕФАКТЫЫ

Термические повреждения материала

Шовный материал

Фрагмент нити от марли, наложившийся на тканевой образец

Включения желатина

Включения зерен крахмала

Повреждение ткани катетером или браншей пинцета

Разможжение ткани лимфатического узла

Повреждение эпителия шейки матки
железосодержащим кровоостанавливающим раствором

Экзогенная пигментация

Цветная маркировка края кусочка при вырезке

Сдавление ткани биопсийными прокладками

Аутолитические изменения образца,
оставленного на длительное время без фиксации

Ворсины деформированы, имеют причудливую форму, с большим количеством разрывов

Наслоение срезов при одновременном расправлении срезов с разных блоков на поверхности флотационной емкости

ФИКСАЦИЯ
МАТЕРИАЛА

Аутолитические изменения ткани

Несоответствие объема фиксирующего раствора и размера контейнера объему помещенной в него ткани

Ткань фиксирована в кислом формалине.
Зерна формалинового пигмента в проекции кровеносных сосудов.

Дополнительное рассечение тканей для улучшения фиксации

Деформация и повреждение образцов, полученных при пункционной биопсии

Замена загрязненной фиксирующей жидкости на свежую

Неравномерная фиксация ткани

АРТЕФАКТЫ
ФИКСАЦИИ

Ткань фиксирована в кислом формалине.
Зерна формалинового пигмента в проекции кровеносных сосудов.

Признаки аутолиза, сохранение остатков тканевой жидкости,
препятствующих равномерному пропитыванию ткани парафином

Признаки аутолиза, сохранение остатков тканевой жидкости,
препятствующих равномерному пропитыванию ткани парафином

ПРОВОДКА
МАТЕРИАЛА

Зональная фиксация

Щели типичной веретеновидной формы,
образовавшиеся при вымывании кристаллов холестерина

Внутриклеточные вакуоли, образовавшиеся при вымывании капель жира

Выпадение фрагментов среза при микротомии
вследствие недостаточной дегидратации ткани, препятствующей равномерному ее пропитыванию парафином

Высушивание образца в спирте или хлороформе

Пережигание образца в парафине

Слишком длинная
программа проводки
Слишком короткая
программа проводки

Деформация ткани мозга
вследствие грубой дегидратации

ЗАЛИВКА
МАТЕРИАЛА

Заливочные формы

Разлом столбика ткани в месте его деформации
при попытке прижать к дну заливочной формы

Перенос кусочка из кассеты в заливочную форму

Ориентация образца в заливочной форме: а – правильно; б – не правильно

Зона локального обожжения кусочка раскаленной браншей пинцета

Переполнение формы парафином при заливке.

АРТЕФАКТЫ
ЗАЛИВКИ

Зона локального обожжения кусочка раскаленной браншей пинцета

Распространенное повреждение образца
раскаленным парафином при заливке

Потеки излишков парафина, образовавшиеся при не аккуратной заливке

Неадекватно подобранный размер заливочной формы
форма слишком велика для кусочка такого размера

Преждевременное застывание парафина в заливочной форме

Ореол вокруг кусочка

Деформация срезов с блока,
залитого в некачественный парафин

ИЗГОТОВЛЕНИЕ
ПАРАФИНОВЫХ СРЕЗОВ

Полосы на срезе

Узел настройки угла наклона ножа на микротоме

Рваные дефекты среза, напоминающие «проеденные молью» дырки, которые формируются на поверхности блока при грубом тримминге

Сдавление (смещение) тканевых структур
при микротомии недостаточно охлажденного блока

Сдавление (смещение) тканевых структур, рваные дефекты и складки среза при микротомии недостаточно охлажденного блока

Трещины, возникающие из-за переохлаждения блока

Рваные дефекты среза, напоминающие «проеденные молью» дырки, которые формируются на поверхности блока при высокой скорости реза

РАСПРАВЛЕНИЕ
СРЕЗОВ

Мелкий фрагмент среза постороннего блока, содержащий ворсину плаценты, наложившийся на срез соскоба эндометрия

Загрязнения предметного стекла взвешенными в воздухе частичками

Предметные стекла

Загрязнения предметного стекла чешуйками плоского эпителия

Срезы более чем с одного блока не должны находиться вместе
во флотационной емкости

Расплавления парафина в срезе на поверхности
слишком горячей водяной бани

Перерастяжение и разрывы срезов на поверхности водяной бани

Разрывы среза за счет перерастяжения на поверхности водяной бани

Хорошо расправленные срезы на поверхности флотационной жидкости

Плохо расправленные срезы на поверхности флотационной емкости

Повреждение среза инструментом при попытке расправления складок
на поверхности флотационной жидкости

Первый и второй срезы из серии всегда выглядят лучше,
но на самом деле они всегда толще

Большое количество пузырьков воздуха на стенках водяной бани
и на поверхности воды под срезами

Натягивание среза на стекло, расположенное под углом к поверхности воды

Наложение срезов в препарате
за счет отклеивания части срезов от предметного стекла

АРТЕФАКТЫ
МИКРОТОМИИ

Грубые борозды в срезе, обусловленные зазубринами
на режущей кромке микротомного ножа

Мелкий дефект со смещением ткани
вследствие наличия загрязнений на режущей кромке ножа

Сдавление/смещение тканевых структур в срезе
при микротомии костного материала

Сдавление/смещение тканевых структур в срезе
при микротомии мягких тканей

Повреждения среза, связанные с высокочастотной вибрацией

Повреждения среза, связанные с низкочастотной вибрацией

Рваные дефекты среза, напоминающие «проеденные молью» дырки, которые формируются на поверхности блока при высокой скорости реза

Избыток адгезива в срезе

Пузырек воздуха под срезом

Загрязнение среза чешуйками плоского эпителия

Загрязнение среза слизью при чихании

Загрязнение среза взвешенными в воздухе частицами

Загрязнение среза нитью целлулозы

Складка по центру среза

Складска среза краевая

ВЫСУШИВАНИЕ
СРЕЗОВ

Высушивание срезов после микротомии

Тепловое пятно, связанное с плавлением парафина
и пережиганием ткани в срезе

Загрязнение среза взвешенными в воздухе частицами при длительной сушке в горизонтальном положении на открытом воздухе

Загрязнение среза аэробными грибами при длительной сушке
в горизонтальном положении на открытом воздухе

ОКРАСКА
МИКРОПРЕПАРАТОВ

Автоматическое окрашивание в стейнере

Остаточная вода в срезе вследствие нарушений условий окраски

Недостаточная депарафинизация среза.
Не окрашенные или неравномерно окрашенные участки толстых срезов.

Снижение качества окраски ядер
в результате истощения раствора гематоксилина

Снижение качества окраски ядер
в результате недостаточного вызревания окраски в щелочной воде

Слабая и неравномерная окраска эозином и потеки красителя

Недостаточная депарафинизация среза.
Не окрашенные или неравномерно окрашенные участки срезов

Неполная окраска среза,
связанная с недостаточным наполнением реагентной емкости

Депозиты красителя в срезе

Колонии бактерий на срезе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПРЕПАРАТОВ

Недостаточная дегидратация среза перед его заключением. Микроскопические капли воды в заключенном срезе.

Недостаточное просветление препарата

Высыхание среза перед его заключением

Пузыри под срезом

Кристаллизация некачественной монтирующей среды
при длительном хранении препарата
Кристаллизация некачественной монтирующей среды
при длительном хранении препарата

АРТЕФАКТЫ
ЗАМОРОЖЕННЫХ СРЕЗОВ

Повреждение ткани кристаллами льда при замораживании/оттаивании

Разрывы и деформации замороженного среза

Замороженный срез высушен перед фиксацией

Складки из-за неравномерной толщины криосреза

ХРАНЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ
МАТЕРИАЛОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Пузыри в монтирующей среде,
образующиеся при накрывании высохшего среза

Растрескивание некачественной монтирующей среды
при длительном хранении препарата

Растрескивание монтирующей среды при длительном хранении
препарата, покрытого полистиролом

Выцветание препарата, оставленного на длительное время
под лучом света в микроскопе

АРХИВ
Материалы постоянного хранения
Фиксировать дату выдачи готовых результатов
ВЫДАЧА ПЕРВИЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ
ОХРАНА ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ
Выдача материалов из архива и дубликатов пациенту или его законному представителю
Исключить ответы по телефону