Общая тенденции – рост числа детей и подростков с ИЭ

Самый высокий риск имеют новорожденные – тромбинемия/тромбофилия, но у них ИЭ- казуистика

Дополнительные факторы риска неинфекционного эндокардита
Использование катетеров
Применение жировых эмульсий для парентеральньного питания,
Аритмогенные кардиомиопатии (КМП), КМП в рамках миопатий, болезней «накопления»,
Экстракорпоральные методы лечения
Наследственные факторы ?
Дети с ВПС имеют увеличенный уровень
IL-1 и TNF уже при рождении

Парадокс ИЭ – он встречается ГОРАЗДО реже, чем у взрослых
Швейцария (Aspersberro et al.,1998):1990-2004
=14 (9В+5F) +14 (
Малайзия (Ariffini et al.,1999): 1986-2006
= 18 (11B+9F)
Австрия ( R.Kerbl -2005): 7 пИЭ+ 14 вИЭ (F!!!)
Оман (Venugopalan P.,1999): 1978-1999 = 11;
Австрия (Zacherl S.,1995): 1983-1993
= 16 (16S+1EX.L) - 8 SUR
Германия, Лейпциг (Hunkert F.,1999): 14 (13S)
Пакистан (Sadig M.,et al.,2001):45 (32/1000)
- 9 SUR, 56%S.,13% Ex.L. 2 младенца
CША, Питтсбург (Judith M. et al.,1997):
76 (1958-1997)- 86%S, 15% Ex.L., 15 SUR Ferrieri 76
76 – 14 случаев, отдельные клиники, общая тенденция
– нарастаниечастоты пИЭ, «инвазивное» лечение, рост грибковых ИЭ, длительность АБ- 4-6 недель, «нападки» на ЦФ III генерации

Как часто встречается ИЭ у детей
У подростков : 3,0-4,3 /1 000 000 населения в год (Белов Б.С. и соавт., 2000)
1 случай на 1280 педиатрических госпитализаций в год (Ferrieri P., Gewitz M.H., Gerber M.A., 2004)
В специализированных детских кардиологических клиниках 32 на 1000 – 3,2 % (Sadig M., Nazir M., Sheikh S.A., 2003) в кардиологическом отделении 1,9%. В Новосибирске – 11 на 1000 госпитализаций,
0,15:10000 в год (Новосибирск)
Аутопсии – 1 случай как «находка» на аутопсии (867),
47% всех пациентов с ИЭ- младенцы (Ashkenazi S., 1997) – опровергнуто нами.

Существуют ли уникальные черты ИЭ у детей ?
“Unique Features of IE in Childhood”
P.Ferrieri et all ( 23 members)
From Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease of Am.Heart Assotiation Cardiovascular Dis. In Young
2002, Circulation, 105, 2115-2125
Резюме: все/почти все, как у взрослых

Формирование пороков при ПИЭ происходит еще быстрее, чем у взрослых

ИЭ у детей и подростков в Новосибирске 1992-2006 гг, N=156
Преимущественнно подострое течение болезни, возможная трансформация острого в подострый под влиянием лечения
Наркоманы 8% (как взрослые)
Превалирует невысокая степень активности болезни (65%),
Поликлапанное поражение
Летальность 15%
Самый злостный возбудитель St.aureus
Болеют чаще мальчики (в 2,3 раза)

Пусковой фактор развития пИЭ
Инъекционная наркомания - 8%
Стоматологические ситуации - 30%
Оперативные вмешательства - 12%
Фурункулез, абсцессы - 12%
Сосудистый катетер - 6%
Не удалось выяснить – 32% (все выделяли S. aureus из зева + страдали хроническим тонзиллитом, 24% -гайморит)

Диагноз ИЭ (DUKE)
Основные
1. Гемокультура !!!???
ЭХО-кардиографические признаки ИЭ
1. вегетации 2. Абсцессы
3. Дисфункции протезированных клапанов

Дополнительные критерии
Предшествующее заболевание сердца
Лихорадка более 38 градусов С
Сосудистые проявления (артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния,симптом Лукина, пятна Джейнуэя)
Иммунные нарушения- ГН, РФ, узелки Ослера, пятна Рота (у детей большая редкость !!!)
Позитивная гемокультура, не соотв. требованиям основных критериев, серологические признаки активной инфекции возможных возбудителей ИЭ

РСТ – test

Вегетации

Вовлечение миокарда - абсцессы

Наименьшее число ошибок при диагностике вИЭ и его не столь агрессивное течение

Частота ТЭ/ТГО при ПИЭ и ВИЭ в зависимости от степени активности

Структура ТЭ/ТГО при ИЭ у детей и подростков

Поражение нервной системы
Токсическая энцефалопатия 40%
ОНМК 40%
Тромбоз и разрыв микотических аневризм 20%
Субдуральное и субарахноидальное кровоизлияния 20%

Возбудители ИЭ у детей

Основа- АБ-терапия
Первичный ИЭ: Пенициллин+АГ или Цф I + АГ или КоАмоксициллин+АГ, альтернатива: ЦФ III (цефтриаксон)+Г,
Ванкомицин +Г или Ванкомицин+Г +Фторхинолоны
Первичный ИЭ у наркоманов: коамоксициллин+АГ или Цф III (цефобид) +АГ или ванкомицин+АГ+Фх или карбапенем+Фх+ванкомицин

АБ-терапия вИЭ
Ранний ИЭ: цефоперазон+Г или карбапенем+ванкомицин+Фх и ВВИГ (пентаглобин)
Относительно ранний: такая же тактика
Поздний: такая же тактика, как при первичном ИЭ
Наличие имплантатов +Дифлюкан +оперативное лечение?

Перспективы
в медикаментозном лечении ИЭ
НОВЫЕ АБ-ЛИНЕЗОЛИД – пока малое число наблюдений – 8, но впечатление +
На смену ванкомицину приходит даптомицин
Рекомбинантный АТ III? протеин C (уже не оправдал)
Заместительная иммунотерапия – VVIG - IgA IgM, IgG – Пентаглобин,
Пентаглобин 3-5 мл/кг 3-5 введений, возможно введение в непрерывном режиме. Новые эффекты- защита от цитокинового повреждения после операций

128
80
160
10
80
Титры антител в Пентаглобине против некоторых
клинически значимых грамположительных и грамотрицательных бактерий
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Serratia marcescens
Proteus vulgaris
Yersinia pseudotuberculosis
Legionella (120 serotypes)
Streptococcus viridans
Streptococcus pyogenes
Streptococcus faecalis
B-Streptococci
Staph. aureus
Staph. epidermis
1280
1280
64
1280
64
512
320
1024
160
160
320
128
160
8
n.d.
n.d.
в.в. IgG
Пентаглобин®

Структурные преимущества IgM
5 Fc – участков для выполнения биологических функций
Активация комплемента усиливается в 400 раз
Фагоцитоз возрастает в 100 раз
10 Fab – участков для связывания антигена
Сила агглютинации увеличивается в 100 раз
УЛУЧШЕННАЯ ЭЛИМИНАЦИЯ БАКТЕРИЙ
ЭФФЕКТИВНАЯ НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ ТОКСИНОВ