Бесплодный брак. Лекция 30

Классификация
Код по МКБ-10
N97. Женское бесплодие
N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции
N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения
N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения
N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения
N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами
N97.8 Другие формы женского бесплодия
N97.9 Женское бесплодие неуточненное
N46. Мужское бесплодие

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Бесплодие — (инфертильность, англ. — infertility, sterility) неспособность половозрелого человека к зачатию.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Бесплодный брак — отсутствие беременности у супружеской пары детородного возраста, не использующей контрацепцию в течение 12 мес совместной регулярной половой жизни.

Бесплодие называют идиопатическим, если его причина не установлена

ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ФАКТОР
нарушением проходимости и/или сократительной способности маточных труб
образованием перитонеальных спаек
Этиология.
воспалительные заболевания;
аппендэктомия;
оперативные вмешательства на внутренних половых органах;
послеродовые осложнения;
эндометриоз, полипы;
воспалительные заболевания половых органов;
оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости;
хронический патологический стресс;
нарушение синтеза половых гормонов и простагландинов;
нарушения функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы;
увеличение синтеза метаболитов простациклина и тромбоксана А2

ЭНДОКРИННЫЙ ФАКТОР
нарушение репродуктивной функции женщины, вызванное нарушением/ отсутствием нормального фолликулогенеза в яичниках и/или овуляции.
Варианты эндокринного бесплодия:
ановуляция;
недостаточность лютеиновой фазы;
синдром лютеинизации неовулировавшего
фолликула (ЛНФ-синдром).

МАТОЧНЫЙ ФАКТОР
невозможность выполнения репродуктивной функции при заболеваниях и патологических состояниях эндометрия и пороках развития матки.
Этиология:
врожденные причины (пороки развития);
приобретенные поражения матки вследствие перенесенных ВЗОМТ, изменений гормонального гомеостаза, врачебных манипуляций и операций на этом органе. К приобретенным изменениям относят миому матки, хронический эндометрит, полипы и гиперплазии эндометрия, внутриматочные синехии, инородные тела в полости матки, эндометриоз
внутриматочные манипуляции — диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, хирургические аборты, диагностическая и хирургическая гистероскопия, послеродовые и послеоперационные осложнения, воздействие химических прижигающих веществ;
перенесенный острый эндометрит.

ШЕЕЧНЫЙ ФАКТОР
невозможность продвижения сперматозоидов по цервикальному каналу вследствие функциональных, иммунологических или анатомических нарушений.
Этиология
острые и хронические цервициты,
гормональные нарушения (гипоэстрогения, гиперпролактинемия),
антитела к сперматозоидам,
анатомические изменения шейки матки (врожденные или приобретенные пороки — после абортов, родов, операций).

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР
бесплодие, обусловленное образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин
Этиология
образование специфических антител и фагоцитоз сперматозоидов
Иммунологический фактор может быть не самостоятельной причиной бесплодия, а проявлением шеечного, маточного или трубно-перитонеального (хронические воспалительные процессы) факторов.

ПСИХОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ
«синдром ожидания беременности», когда страстное желание женщины забеременеть, весь ее образ жизни, все мысли направлены только на реализацию репродуктивной функции, приводят к комплексу функциональных изменений на первом уровне регуляции менструального цикла и, как следствие, функциональным нарушениям нижележащих структур.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ БЕСПЛОДНОМ БРАКЕ
«Бесплодие» per se является не диагнозом, а симптомом.
диагностика причин бесплодия должна продолжаться
не более 3 месяцев!
необходимо обследовать обоих супругов
первым этапом обследования бесплодной пары должны быть мероприятия, направленные на исключение мужского фактора бесплодия.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ БЕСПЛОДНОМ БРАКЕ
Обследование женщин состоит из обязательных и дополнительных исследований.
Обязательное обследование:
анамнез;
гинекологический осмотр;
гистеросальпингография (обязательна даже при выполнении лапароскопии и гистероскопии);
УЗИ органов малого таза и фолликулометрия.
Обследование по показаниям:
микробиологическое исследование, оценка биоценоза влагалища;
определение уровня гормонов в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон, прогестерон);
лапароскопия;
гистероскопия;
посткоитальный тест;
оценка овариального резерва (АМГ, ингибин, УЗИ — подсчет интральных фолликулов).

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

МЕТОДЫ ПРЕОДОЛЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ
ведение супружеских пар с бесплодием заключается в обследовании (в течение 1,5–3 мес), лекарственном или хирургическом лечении (6–12 мес).
При неэффективности этих мероприятий (отсутствие беременности) используют вспомогательные репродуктивные технологии.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ
Стимуляция (индукция) овуляции — лечение, направленное на стимуляцию созревания и/или освобождение яйцеклетки из яичника.
Существует два подхода к стимуляции овуляции:
индукция овуляции одного фолликула (классическая стимуляция)
сразу нескольких фолликулов («суперовуляция» — контролируемая гиперстимуляция яичников).

При отсутствии беременности после 3–6 циклов стимуляции антиэстрогенами переходят к препаратам гонадотропных гормонов.
В случае гипоталамо-гипофизарной недостаточности лечение сразу начинают с препаратов (аналогов) гонадолиберина.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Цель:
разделение спаек
восстановление проходимости маточных труб, нормальной анатомии органов малого таза для естественной фертильности
подготовка органов малого таза к проведению программы ЭКО.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Виды внутриматочных реконструктивно-пластических операций:
удаление полипов эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки;
удаление субмукозного узла;
рассечение синехий;
удаление внутриматочной перегородки;

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Виды лапароскопических реконструктивно-пластических операций:
сальпинголизис — рассечение спаек, окружающих маточную трубу;
овариолизис — рассечение спаек, замуровывающих яичник;
пластика маточных труб;
миомэктомия — энуклеация, вылущивание субсерозных миоматозных узлов;
коагуляция очагов эндометриоза
Овариолизис
Сальпингостомия