Очистка и стерилизация корневых каналов

Эндодонтическое лечение зубов – это обширный раздел, за-нимающийся многими заболеваниями.
Основным методом эндодонтического лечения является:
1. Устранение инфекции внутри корневого
канала.
2. Подготовка канала к пломбированию.
3. Пломбирование канала.

Успех эндодонтического лечения заключается в обеспечении полной деконтаминации канала в случаях его инфицирования.
Однако качественное выполнение подобных процедур, на самом деле, является весьма сложной клинической задачей, так как комплексы бактерий легко могут заполнять дополнительные анатомические пространства в структуре канала или боковые ответвления, доступ к которым является довольно ограничен.

Система корневого канала может иметь очень сложную морфологию, которая часто характеризуется наличием боковых каналов и анастомозов,
рассыпным строением в апикальной части.
Полноценная очистка, формирование и стерилизация корневых каналов возможны далеко не во всех случаях.
Гистологическое строение корневого канала еще более сложно: ткань пульпы, слой одонтобластов, предентин, цемент корня.

Форма каналов зубов верхней челюсти

Форма каналов зубов нижней челюсти

Одной из проблем, провоцирующих труднос-ти в обработке корневых каналов,
являются и анатомические особенности их строения: размер корневого канала значительно шире в щечно-язычном направлении, чем в мезио-дистальном.
Длинные овальные каналы были обнаружены в 25% случаев среди всех исследуемых зубов.

Поперечное сечение файлов являются круглым, поэтому полноценная инструментальная обработка каналов ввиду несоответствия формы между файлом и каналом корня невозможна.
Так, при обработке инструментом минимального диаметра - риск возникновения перфораций минимален, но с биологической точки зрения – недопустим, а обработка файлом большого диаметра позволяет добиться значительного удаления биопленки, но клинически данный подход является рискованным и небезопасным.

Пораженные дентинные стенки корневого канала зачастую покрыты бактери-альной биопленкой, которая настолько хорошо ассоции-рована с дентином, что ее удаление требует примене-ния комплекса механических и химических манипуляций с целью обработки корневого пространства.

Лекарственные препараты, применяемые в эндодонтии:
1) для ирригации корневых каналов;
2) для химического расширения корневых каналов;
3) для временного пломбирования корневых каналов;
4) для высушивания корневых каналов;
5) для остановки кровотечения из корневых каналов;
6) для антисептических повязок.

Цель очистки и ирригации системы корневых каналов:
максимальное удаление бактерий из системы канала, включая анастомозы, латеральные каналы и дельты;
удаление органического субстрата для предупреждения повторного бактериального роста;
удаление смазанного слоя, очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости;
дезинфекция системы корневых каналов (учитывая особенности внутриканальной биопленки).

Требования к ирригирующим растворам:
растворять органику;
разрыхлять опилки и удалять смазанный слой; быть нетоксичными;
обладать низким поверхностным натяжением;
обладать антисептическими свойствами;
не оказывать сенсибилизирующего действия;
быть удобными в применении;
улучшать условия для работы инструментами в канале;
иметь адекватный срок хранения.

эндодонтический смазанный слой
В ходе препарирования твердых тканей эндодонти-ческими инструментами на поверхности дентина формиру-ется микроскопический смазан-ный слой из опилок (Рис. 1). Он характеризуется высоким содер-жанием органических компонентов
1
2
в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабо-минерализованного предентина и неорганических компонентов, источником которых является дентин (Рис.2).

Смазанный слой корневого канала может содержать микроорганизмы и являться для них питательной средой, а также нарушать адгезию пломбирово-чных материалов к стенкам корневых каналов. Поэтому его необходимо полностью удалять.
Важнейшим условием успешного эндо-донтического лечения является тщательная очистка канала от микроорганизмов.

Наиболее эффективным способом хемомеханической обработки корневого канала - промывание канала после их расширения смесью ирригационных растворов.
При этом используют в комплексе ирригационные растворы: гипохлорит натрия и хлоргексидин. Признано, что наиболее важным орошающим раствором, используемым в эндодонтии, является гипохлорит натрия (NaOCl).

После удаления смазанного слоя, на стенках корневого канала четко видны просветы хорошо очищенных дентинных канальцев с зияющими и умеренно расширенными устьями.
Для полного удаления загрязняющих частиц и «смазанного слоя» необходимо использовать жидкую форму ЭДТА, активированную ультразвуковыми файлами.

Показано, что раствор, внесенный в канал при помощи шприца, имеет невысокую способность проникновения в систему корневых каналов.
Ультразвуковая обработка позволяет значитель-но повысить антибактериальное действие ирри-ганта.
Сочетанный эффект воздействия ЭДТА и NaOCl с активацией ультразвуком обеспечивает велико-лепную степень очистки дентинных стенок и в апи-кальной трети корневого канала, но при условии, что оба вещества доводятся до апекса.

ФАКТОРЫ ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИРРИГАЦИИ И ОЧИСТКИ СИСТЕМЫ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ:
1. Тщательная диагностика имеющейся пульпо-периодонтальной патологии;
2. Учет состояния тканей зуба и сложности анатомии системы корневых каналов;
3. Удаление эндодонтического смазан-ного слоя;
4. Строгое соблюдение показаний при выборе средств для ирригации;

5. Оптимизация активных компонентов ирригационного раствора;
6. Правильная последователь-ность применения ирригационного раствора в ходе обработки корне-вых каналов;
7. Обязательные затраты не менее 5 мин на ирригацию перед пломбированием.
ФАКТОРЫ ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИРРИГАЦИИ И ОЧИСТКИ СИСТЕМЫ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ (продолжение)

ГИПОХЛОРИТ НАТРИЯ (NaOCl) оказывает бактерицидный и протеолитический эффекты.
Растворы гипохлорита натрия для эндодонтии имеют выраженную щелочную реакцию, гипертонические свойства и номинальную концентрацию 1-5% активного хлора.
Антисептический эффект значительно снижается после его разведения.
Следует подчеркнуть о важности длительности экспозиции, которая не должна быть менее 10 мин, с тем, чтобы дать возможность гипохлориту натрия оказать бактерицидное действие даже в отношении резистентных видов микроорганизмов.

Для повышения эффективности гипохлорита натрия как растворителя тканевого распада рекомендуется:
- использовать подогретый раствор с температурой около 40°C;
- активировать и нагревать раствор путем использования ультразвуковых файлов;
- использовать временное пломбирование корневых каналов гидроксидом кальция для использования преимуществ синергического эффекта этих двух веществ.

ХЛОРГЕКСИДИНА ГЛЮКОНАТ (СНХ ) в концентрации 2% обеспечивает 100% устранение стрептококка мутанс и 78% анаэробных микроорганизмов.
Он также проявляет дезинфицирующий эффект относительно бактерий, находящихся в дентинных канальцах. Кроме того он обладает противогриб-ковым эффектом относительно Candida albicans.
Поскольку растворяющая эффективность хлоргексидина относительно органических и мине-рализованных тканей не выражена, рекоменду-ется чередовать его с растворами NaOCl.

Более того, сочетание указанных растворов характеризуются суммационным эффектом.
В невысоких концентрациях хлоргексидин оказывает бактериостатическое действие, а при более высоких концентрациях — бактерицидное.
В отличие от гипохлорита натрия, хлоргексидин не оказывает растворяющего действия на ткани и не способен нейтрализовать эндотоксины.
Если хлоргексидин применяется в комбинации с гипохлоритом натрия, то рекомендуется промежуточная обработка корневых каналов при помощи 0,9 % физиологического раствора.

ЭДТА -этилендиаминтетрауксусная кислота
обычно применяется в эндодонтии в виде жидкости или геля, который растворяет минеральную фракцию смазанного слоя корневого канала.
Оптимальное значение рН растворов ЭДТА должно находиться в пределах от 6 до 10.
Следует обратить внимание на важность постоянного обновления ЭДТА в корневом канале для полного использования активного воздействия раствора .
Однако изолированное применение ЭДТА без гипохлорита натрия не обеспечивает полного удаления смазанного слоя корневого канала.

ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА (H2O2) ранее широко применяли в качестве раствора для промывания корневых каналов поочередно с NaOCl благодаря кратковременному, но выраженному эффекту пенообразования при смешении данных веществ. Это способствует механическому вымыванию тканевых остатков и микроорганизмов из канала, но вызывает сильное раздражение периапикальных тканей,
Исследованиями установлено, что преимуществ такого промывания корневых каналов указанным чередованием растворов не отмечено, поэтому H2O2 на сегодняшний день не рекомендуется применять в качестве раствора для промывания корневых каналов.

Оптимизация ирригационных растворов
Пути повышения очищающей эффективности системы корневых каналов:
-Увеличение диаметра апикальной части корневого канала;
-Подогрев ирригационного раствора (до 40о);
- Повышение общего объема ирригационного раствора;
- Выведение ирригационного раствора непосред-ственно до апикальной области;
-Удлинение экспозиции ирригационного раствора с микроорганизмами и тканевым распадом;
- Необходимо соблюдать достаточное для иррига-ции время;
- Механическая активация ирригационных раство-ров ультразвуком.

Ирригация перед пломбированием
Перед пломбированием у нас остается последний шанс удалить смазанный слой и дезинфицировать систему корневого канала. Обычно для этой цели рекомендуется сочетанное применение раствора гипохлорита натрия с ЭДТА или хлоргексидина глюконатом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Очистка и стериллизация системы корневых каналов - один из наиболее важных этапов в эндодонтическом лечении зубов.
Успех данного этапа возможен только при соблюдении правильной последовательности выполняемых менипуляций, использование достаточного объема и концентрации ирригационного раствора, достаточной длительности окончательной ирригации.