Болезнь Лайма. Нейроборрелиоз

Болезнь Лайма — природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением кожи, нервной
системы, сердца, суставов и склонностью к хроническому течению.
Нейроборрелиоз- совокупность неврологических проявлений Болезни Лайма

Семейство: Spirochaetaceae
Род: Borrelia
Комплекс геновидов:
Borrelia burgdorferi sensu lato-
включает более
10 геномных групп
Этиология
Патогенные для человека
геновиды:
Borrelia burgdorferi sensu stricto
Borrelia afzelii
Borrelia garinii

Связь геновидов с клиническими проявлениями:
Borrelia burgdorferi sensu stricto – преимущественное поражение опорно-двигательного аппарата
Borrelia afzelii – преимущественное поражение кожных покровов
Borrelia garinii-преимущественное поражение нервной системы и кожных покровов

Эпидемиология
Резервуар возбудителя — мышевидные грызуны, дикие и домашние животные
Механизм передачи- трансмиссивный
I. ricinus, I. persulcatus — в Европе и Азии I. scapularis, I. pacificus — в Северной Америке
Весенне-летняя сезонность (май–сентябрь)
Постинфекционный иммунитет нестерильный; возможно повторное заражение
Переносчики- клещи рода Ixodes

Патогенез
Индукция выработки воспалительных цитокинов:
ФНО-α, ИЛ1, ИЛ6
Макрофагальный воспалительный белок 1β
Моноцитарный хемотаксический белок -1,3
RANTES
Фактор стромальных клеток-1α
Матриксная металлопротеиназа-9
Повреждение эндотелиоцитов =>Дисфункция ГЭБ
Проникновение боррелий и лимфоцитов в ликвор

Патогенез
Формирование аутоиммунных механизмов повреждения
(накопление клона Т-клеток, перекрестно реагирующих с антигенами макроорганизма)
Большая вариабельность липопротеинов - Osp-A и Osp-C
Расширение спектра антител к белкам боррелий
Увеличение вероятности перекрестного реагирования иммунной системы с антигенами боррелий

Патогенез
Рекомбинация генов иммунодоминантных поверхностных белков ( генная конверсия)
Изменения антигенных детерминант поверхностных белков
Точечные мутации в генах поверхностных белков
“Ускользание ” от уже сформированного иммунного ответа

Клиническая классификация иксодовых клещевых боррелиозов

Неврологические проявления в зависимости от течения заболевания

Период ранней инфекции ( локализованная стадия)
1. Корешковые боли – через 10 – 15 дней после появления мигрирующей эритемы
2. Проявления менингеального синдрома - через 40 дней после появления мигрирующей эритемы :
Головная боль, тошнота, повторная рвота, гиперестезия, светобоязнь, болезненность при движении глазных яблок и мышц шеи
Невропатия черепных нервов (чаще лицевого)
Психоорганический синдром
Мигрирующая эритема

Период ранней инфекции (генерализованная стадия)
Изолированный лимфоцитарный менингит
Энцефалит
Радикулоневриты, поли-, мононевриты
Невропатии черепных нервов
Менингорадикулоневрит (синдром Баннварта)

Лимфоцитарный менингит
Лихорадка отсутствует или субфебрильная
Астено-невротический синдром
Пульсирующая головная боль различной интенсивности, тошнота, рвота, светобоязнь, гиперестезии, болезненность при движении глазных яблок
Умеренная ригидность затылочных мышц
(Симптомы Кернига, Брудзинского обнаруживаются редко)

Исследование ликвора

Острый энцефалит
Симптомы органического поражения ЦНС: тремор конечностей, сухожильная гиперрефлексия, гемипарез, пара- и тетрапарезы, мозжечковая атаксия
Невротические нарушения :эмоциональная лабильность, тревожность, повышенная утомляемость, нарушения памяти, сна и концентрации внимания
Редко - проявления судорожного синдрома, хореоатетоза и дистонии.

Диагностика острого энцефалита
ЭЭГ - отклонения биоэлектрической активности и преобладание острых волн.
МРТ и КТ -не выявляют патологических очагов.
Редко - очаговые воспалительные инфильтраты
Ликвор- умеренный плеоцитоз, повышенная продукция IgM

Невропатии черепных нервов
Наиболее часто - поражение VII пары :
Сглаженность лобных морщин, носогубной складки, опущение угла рта и перекос рта в здоровую сторону
Невозможно поднять бровь, полностью закрыть глаз (лагофтальм),феномен/симптом Белла
Утрата надбровного и роговичного рефлекса

Невропатии черепных нервов
Поражение V пары черепных нервов:
Парестезии пораженной половины лица
Боли в области уха и нижней челюсти
Поражение глазодвигательных , зрительных, слуховых, реже языкоглоточных и блуждающих нервов
Нестойкий характер и быстрое исчезновение после этиотропной терапии

Менингорадикулоневрит( синдром Баннварта )
-сочетание поражения мозговых оболочек и периферической нервной системы
Триада признаков: 1)Интенсивные корешковые боли
2) Периферический парез (особенно лицевого и отводящего нервов)
3)Менингит с лимфоцитарным плеоцитозом

Клиническая картина синдрома Баннварта
Боли в месте присасывания клеща
Боль- жгучего, режущего характера, иррадирующая, усиливается ночью, сопровождается парестезиями
Нарушения сна
Психоневротические нарушения
Признаки выпадения функций чувствительных и двигательных корешков (парестезии, парезы)
Менингеальные симптомы выражены слабо или отсутствуют

Период поздней инфекции(стадия персистирующей инфекции/хроническое течение)
Прогрессирующий энцефаломиелит
Церебральный васкулит
Энцефалопатия
Радикулопатия
Полиневропатия

Прогрессирующий энцефаломиелит
Типично медленно прогрессирующее течение без болевого синдрома
Спастический пара- или тетрапарез, гемипарез, спинная или мозжечковая атаксия, психоорганический синдром
Экстрапирамидные нарушения- хорея, синдром паркинсонизма
Поражения корешковых спинномозговых, черепных нервов ( чаще- вестибулокохлеарный нерв)

МРТ- множественные перивентрикулярные очаговые изменения в белом веществе

Цереброваскулярный нейроборрелиоз
Умеренные признаки менингеального синдрома
Парезы черепных нервов
Медленно прогрессирующий психоорганический синдром
Возможное развитие ишемического и геморрагического (реже) инсультов на церебральном или спинальном уровнях
Встречается редко

Энцефалопатия
Когнитивные нарушения : снижение концентрации внимания и памяти
Изменения психики - депрессия, раздражительность, паранойя

Хроническая радикулоневропатия
Корешковые боли
Дистальные симметричные или изолированные парестезии в конечностях (по типу носков, перчаток),
Упорный характер болевого синдрома ( рефрактерен к приему НПВС)
Симптомы выпадения в виде двигательных и чувствительных нарушений
Астенический синдром, депрессия

Хроническая полиневропатия
Причина – аксональное поражение периферических нервов с частичной демиелинизацией
Слабость в дистальных отделах конечностей
Снижение сухожильных рефлексов
Распределение чувствительных нарушений- мозаичное/ симметричное/асимметричное с дистальной локализацией
Умеренная боль, парестезии

Диагностика
Эпидемиологический анамнез
Клиническая картина
Лабораторные и инструментальные методы

Диагностика
1. Серологические методы ( НРИФ, ИФА, иммуноблоттинг)
Материал - сыворотка крови, ликвор, синовиальная жидкость
В крови выявляются : IgM - с 3-й недели
IgG – с 6-й недели
Основной диагностический критерий нейроборрелиоза- выявление антител в ликворе
(интратекальный синтез – со 2-й недели неврологических проявлений)
Диагностически значимо нарастание титра антител в динамике заболевания
IgM- снижается к 6-12 мес. заболевания ; не определяется при хронизации процесса
IgG- выявляются в течение нескольких лет после терапии

Особенности иммунного ответа
Отсутствие плеоцитоза и интратекальных антител- не исключает нейроборрелиоз.
Запаздывание гуморального ответа ( 3-6 нед.)
Отсутствие подъема титров IgM в случаях реинфекции и раннем назначении антибактериальной терапии
Обнаружение IgM , IgG ( в сыворотке/ ликворе) , при отсутствии соответствующей симптоматики – не является критерием постановки диагноза Лайм-боррелиоза
Обнаружение высокого уровня IgG при первичном обследовании – поздняя манифестация

Диагностика
2. Изменения СМЖ- умеренный лимфоцитарный плеоцитоз , повышенное содержание белка, определяются IgG и IgM
СМЖ без изменений- ранние стадии/полиневропатия в сочетании с хроническим атрофическим акродерматитом
3. Бактериологический метод – не используется
4. ПЦР – не используется ( низкая чувствительность и большое количество ложноотрицательных результатов)
5. Детекция боррелий (темнопольная бактериоскопия) в клещах, снятых с пациента- косвенное доказательство инфицирования

Инструментальные исследования при нейроборрелиозе
КТ/МРТ
Стимуляционная электронейромиография
Методика соматосенсорных вызванных потенциалов(ССВП)

Лечение
Азитромицин, 500мг/сут. - 5-10 дней – при непереносимости других антибиотиков