Классификация ринитов

ПО ПИСКУНОВУ

Классификация была введена из-за необходимости формирования четкого дифференцированного диагноза и выбора советующей тактики лечения, чего предыдущая классификация дать не могла (В. И. Воячек, 1953; Л. Б. Дайняк, 1963; С. М. Компа-неец, 1949; Н. Д. Ходяков, 1963; Г. А. Фейгин, В. А. Насыров, 1994; P. Van Cauwenberge, 1978).
Большая группа нозологических форм входила в раздел «другие» риниты.

Специфические инфекционные: склерома, гонорея, дифтерия, менингти, туберкулез, сифилис и др.
Классификация гипертрофического ринита необходима из-за многообразия клинических форм.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Для участие в международных вопросах о проблеме ринитов была необходимость придерживаться международной классификации, особенно в период интеграции России в международное сообщество.
Однако из-за расплывчивости понятий «идиопатический ринит» и отсутствия в классификации вазомоторного ринита международная классификация представляла трудности для практики.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ
Этиология: активация сапрофитной микрофлоры; травмы; химические/физические раздражители; вирусные и бактериальные (неспецифические) возбудители (стафилококки, моракселла, гемофильная палочка)
Этиология: дифтерия, скарлатина, корь, гонококк, сифилис.
СПЕЦИФИЧЕСКИЙ
ОСТРЫЙ РИНИТ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ
Клиника: 3 стадии: 1)сухая стадия раздражения; 2)стадия серозных выделений; 3)стадия слизисто-гнойных выделений.
1 – сухость СО, её инъецирование, ощущения царапанья в носу и носоглотке, температура 37 и выше
2 - нарастание отека, выход транссудата, активация бокаловидных клеток
3 – на 4-5 день, пропотевание форменных элементов – гной.
Дифтерийный насморк – толстые дифтеритические наложения грязно-серого цвета/ поверхностные изъязвления
Скарлатинозный ринит – мелкоточечная сыпь, обильные выделения, лакунарная ангина.
Коревой насморк – симптом Бельского-Филатова-Коплика, катаральный ринит, сыпь на теле.
Гонококковый ринит или сифилитический- обычно у новорожденных, густые желто-зеленые гнойные выделения
СПЕЦИФИЧЕСКИЙ

ХРОНИЧЕСКИЕ РИНИТЫ
Аллергический ринит: обусловлен 1 типом реакций гиперчувствительности по Кумбсу
Фиксированная пищевая аллергия проявляется после каждого приема пищи, тогда как циклическая зависит от частоты и количества потребления аллергена
Слабая реакция на анемизацию; при продолжительном течении – белые пятна на СО, тестоватая плотность

РЕКОМЕНДАЦИИ ARIA ПО ЛЕЧЕНИЮ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Основные принципы лечения:
Элиминационные мероприятия
Медикаментозная терапия
АСИТ

ЭЛИМИНАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Помимо ограничения контакта с аллергеном рекомендовано использование изотонических солевых растворов или топических сорбентов

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендуется применение неседативных (второго поколения) Н1-антигистаминных препаратов (нсН1-АГ) с преимущественными характеристиками [2]: селективное воздействие на H1-рецепторы, быстрое наступление клинического эффекта, эффективность в течение 24 ч и более

Эбастин 10–20 мг в сутки (существует сублингвальная быстродиспенгируемая форма).
Дезлоратадин 5 мг в сутки.
Левоцетиризин 5 мг в сутки.
Лоратадин 10 мг в сутки

Азеластин по 1 дозе (0,14 мг/0,14 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки.
Левокабастин по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки

Отмечено положительное действие ИНГКС на глазные симптомы у больных АР в сочетании с аллергическим конъюнктивитом за счет торможения назоокулярного рефлекса

Мометазона фуроат по 1–2 дозы (50–100 мкг) в каждый носовой ход 1– 2 раза в сутки. Флутиказона фуроат по 1–2 дозы (27,5–55 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Флутиказона пропионат / Азеластин по 1 дозе (50 мкг/137 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки.

Монтелукаст от 4 до 10 мг (в зависимости от возраста) 1 раз в сутки (вечером)

НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Сезонный аллергический ринит (САР):
рекомендуется комбинация интраназального кортикостероида (ИНКС) и перорального блокатора Н1-гистаминовых рецепторов или ИНКС;
комбинация ИНКС и интраназального блокатора H1-гистаминового рецептора предпочтительней, чем монотерапия последним;
рекомендуется либо антагонист лейкотриеновых рецепторов, либо пероральный блокатор Н1-гистаминовых рецепторов.

Круглогодичный аллергический ринит (КАР):
предпочтительней терапия ИНКС, чем комбинация ИНКС с пероральным блокатором Н1-гистаминовых рецепторов;
пероральный блокатор Н1-гистаминовых рецепторов предпочтительней антагониста лейкотриеновых рецепторов.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО РИНОСИНУСИТА ПО EPOS
Основными целями при лечении острого и рецидивирующего РС являются:
сокращение длительности заболевания и скорейшее восстановление качества жизни пациента;
предупреждение развития орбитальных и внутричерепных осложнений;
восстановление функции соустий ОНП;
эрадикация возбудителя.

Во-первых, ОНП в норме не являются стерильными полостями
Во-вторых, невозможность во всех случаях идентифицировать конкретного возбудителя культуральными методами
В-третьих, по той же причине представляется нецелесообразным и стремление получить «стерильный» посев по окончании курса терапии

Цефдиторен внутрь по 0,4 г 1 р/сут. или 0,2 г 2 р/сут. (взрослым и детям старше 12 лет) 7–14 сут.

При тяжелом и осложненном течении предпочтительным является парентеральный путь введения противомикробных ЛС:
Цефотаксим в/м или в/в по 1,0–2,0 г 3 р/сут. (взрослым); по 100–200 мг/кг/сут. в 4 введения (детям до 2,5 лет в/м введение цефотаксима запрещено), 7–10 сут.
Цефтриаксон в/м или в/в по 1,0–2,0 г 1 р/сут. (взрослым); по 50–100 мг/кг 1 р/сут. (детям), 7–10 сут.
Кларитромицин в/в капельно по 0,5 г 2 р/сут. (взрослым) до 5 дней, с дальнейшим переходом на таблетированную форму.

При неэффективности первого курса антибиотикотерапии одним из вариантов является назначение фторхинолонов III–IV поколений

Ксилометазолин, 0,1% дозированный аэрозоль, по 1–2 дозе в каждую половину носа 2–3 р/сут. не более 7–10 сут. (взрослым); 0,05% спрей, по 1–2 дозе в каждую половину носа 2 р/сут. не более 5–7 сут. (детям)
или Оксиметазолин, 0,05% капли или дозированный аэрозоль, по 1–2 капли или по 1–2 дозы в каждую половину носа 2–4 р/сут. не более 5–7 сут. (взрослым); 0,025% капли, по 1–2 капли в каждую половину носа 2–4 р/сут. (детям от 1 до 6 лет); 0,01% капли, по 1–2 капли в каждую половину носа 2–3 р/сут. (детям до 1 года)
или Фенилэфрин, 0,25% капли или спрей, по 3–4 капли или по 1–2 вспрыскивания 3–4 р/ сут. Детям от 1 до 6 лет по 1–2 капли в каждую половину носа 3–4 р/сут. Грудным детям капли 0,125% по 1 капле в каждую половину носа 3–4 р/сут.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ДЕКОНГЕСТАНТЫ
Обычно применяют в виде комбинированных препаратов в сочетании с антагонистами H1-гистаминовых рецепторов: псевдоэфедрин + лоратадин, псевдоэфедрин + цетиризин и др.

ПРОМЫВАНИЯ НОСА
Важно отметить, что все контролируемые исследования эффективности ирригационной терапии при ОРС касались промывания полости носа большим объемом изотонического, реже – слабого гипертонического раствора (200–250 мл на одну процедуру).
Промывания малым объемом жидкости, аэрозолями разведенной морской воды при помощи баллончиков, содержащих 30–150 мл раствора, не имеют доказательной базы.

НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ
Причинами неаллергического ринита могут служить оральные контрацептивы, беременность, менструация – высокий уровень эстрогена вызывает угнетает ацетилхолинестеразу – повышается уровень АХ – активируется парасимпатическое влияние на СО полости носа – симптомы ринита.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения хронического гипертрофического ринита чаще применяют нижнюю щадящую конхотомию/ или подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхотомия), т.к. они имеют наименьший процент послеоперационных атрофических осложнений.

Хирургическое лечение атрофического ринита (озены) направлено на искусственное сужение полости носа. Применяются ауто-, аллотрансплантаты или синтетические материалы.

Резекция Видиева нерва при неподдающимся медикаментозной терапии вазомоторном рините может стать вариантом лечения, однако возможны осложнения в виде офтальмоплегии, снижение слезоотделения и парестезии.

ВАЗОМОТОРНЫЙ РИНИТ
В основе лежит нарушение регуляции тонуса сосудов СО
Устанавливается после исключения всех остальных этиологических факторов
По мере применения деконгестантов происходит рефлекторное накопление вазодилятаторов (медикаментозная форма)

Также возможно эозинофильное не Ig-E опосредованное воспаление СО полости носа, вызывающие развитие ринита

ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ
На форму решетчатой кости основное влияние оказывает положение бумажных пластинок (латеральная стенка):
Прямые стенки (48,7%)
В полость орбиты (33,6%)
Вогнутые пластинки (9,8%)
Асимметричное строение (5,4%)
Двустороннее отклонение от срединной линии в одну из сторон (2,5%)

Еще одна важная структура – решетчатая пластинка:
А) высокое положение – ниже крыши решетчатого лабиринта на 1-3мм
Б) среднее положение - ниже крыши решетчатого лабиринта на 4-7 мм
В) низкое положение - ниже крыши решетчатого лабиринта на 8-16 мм
Это является важным при манипулировании на решетчатом лабиринте в медиальном направлении (провал в переднюю черепную ямку)

Асимметричное строение решетчатой пластинки может имитировать этмоидальную мозговую грыжу на КТ
Назальная ликворрея возникала у людей, с симметрично низкими этмоидальными пластинками

Клетки Галлера - решетчатые клетки, распространившиеся в верхнечелюстную пазуху

Еще одним важным элементом являются клетки Оноди – задние решетчатые клетки, распространившиеся в клиновидную пазуху.
В них может проходить зрительный нерв, поэтому перед проведением этмоидотомии их необходимо визуально определить на снимке.

Выводное отверстие пневматизированной средней носовой раковины находится в задних отделах среднего носового хода, однако если пневматизация достигает задних отделов хода, то дренажная функция нарушается

КЛИНОВИДНЫЙ СИНУС
Карманы: Этмоидальный, максиллярный, супраорбитальный, ростральный, затылочный, верхнебоковой, нижнебоковой, спинки турецкого седла, крыловидный.

1. Затылочный карман
2. Собственно задняя гиперпневматизированная этмоидальная клетка

1. Ростральный карман
2. Мелкий нижнебоковой карман

Этмоидальный карман

Максиллярные углубления

ЛОБНЫЙ СИНУС
Отличительной чертой мукоцилиарного клиренса является двунаправленное его движение: от средней части входа пазухи направляется вверх и кзади вдоль верхней стенки, в нижних и средних частях движение направлено кпереди вдоль средней, нижней и боковых стенок.

Лобно-решетчатые клетки вместе с крючковидным отростком ограничиваю вход в лобный синус и придают ему форму
Также эти клетки часто вскрывают для лучшего эндоскопического обзора; могут являться причиной нарушения дренажной функции

МУКОВИСЦИДОЗ
Нарушение функции МВТР – страдает функция ионных каналов хлора – густой секрет – атрофия желез – фиброз.

МУКОВИСЦИДОЗ
Установлено, что фибробласты больных муковисцидозом продуцируют цилиарный фактор, или М-фактор, который обладает антицилиарной активностью — он нарушает работу ресничек эпителия.
Чаще всего среди ЛОР-патологий встречается ХРС и полипы носа (68-80%)
Для больных с муковисцидозом, осложненным хроническим риносинуситом характерна достоверно более частая колонизация Pseudomonas aeruginosa (в 82,5%) и Burkholderia cepacia (в 25%), чем в контрольной группе (в 60 и 11% случаев, соответственно), что ухудшает течение воспалительных процессов в дыхательных путях.

Клиническая картина ХРС при МВ не отличается от таковой у больных без МВ: нарушение дыхания, гипосмия, наличие слизисто-водянистых выделений, зуд, чихание.
При деформации перегородки на границе хрящевого и костного отделов происходит отражение воздуха в сторону ОМК – формирование полипов в лобном кармане и переднего конца СНР
Мальчик А., 10 лет. С 6 лет наблюдается с диагнозом: муковисцидоз (генотип: гомозигота по мутации дельта F-508), лёгочно-кишечная форма, тяжелое течение.
При проведении плановой КТ придаточных пазух носа на фоне хронического пансинусита выявлено объемное образование в области ячеек решетчатого лабиринта (рис.1).

На повторной КТ через 9 месяцев отмечается отрицательная динамика в виде увеличения размеров образования. Образование пролабирует в правую орбиту, ремоделируя ее заднюю стенку и создавая масс-эффект на глазное яблоко (рис.2).