Цветовое дуплексное сканирование сосудов

ЦВЕТОВОЕ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ СОСУДОВ
ТЭЛА
ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой»
Управления делами Президента РФ

Тромбоэмболия легочных артерий
ТЭЛА
Окклюзия сосудистого русла легких тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенными в него током крови
«Флебология» под редакцией академика
В.С. Савельев, 2001

Клиническая симптоматика ТЭЛА (1)
«Флебология» под редакцией академика
В.С. Савельев, 2001
неспецифична, так как многие сходные симптомы могут наблюдаться при целом ряде различных патологических состояний и определяется объемом эмболического поражения сосудистого русла легких и уровнем гипертензии малого круга кровообращения
В первый час умирает 1/3 больных с массивным эмболическим поражением легочной артерии и тяжелой сопутствующей патологией. У молодых больных без сопутствующей патологии смерть может наступить в первые сутки и позже с момента ТЭЛА

крупных артерий сопровождается клиническими признаками острой сердечно-легочной недостаточности. «Классический синдром» включает в себя внезапный коллапс, появление болей за грудиной или в области сердца, цианоз лица и верхней половины туловища, набухание и пульсацию шейных вен (у 16% больных).
В 45% случаев ТЭЛА начинается с кратковременной потери сознания или обморочного состояния, удушья, бледности кожных покровов.
Более постоянный признак – увеличение ЧСС более 90 и частоты дыхания более 20 в мин.
ТЭЛА (2)

ТЭЛА (3)
проксимальной локализации в 50% случаев через несколько дней от начала заболевания дает признаки инфаркта легкого, а затем инфарктной пневмонии
Пациенты предъявляют жалобы на боль «плеврального» характера, которая сопровождается кашлем, влажными и сухими хрипами, кровохарканьем (в 30% случаев) и гипертермией (в 44% случаев)
«Парадоксальная эмболия» - эмболизация артерий большого круга кровообращения в условиях гемодинамической перегрузки правых отделов сердца и функционирующего овального окна

ТЭЛА (4)
У многих, даже в отсутствии специфического лечения, постепенно восстанавливается проходимость сосудов за счет эндогенного гуморального и лейкоцитарного тромболизиса, высокой степени активности процессов ретракции и реваскуляризации тромбов
ТЭЛА крупных ветвей приводит к тяжелой гипертензии в малом круге и формированию хронического легочного сердца
Максимальная величина сист. АД в малом круге кровообращения в острой стадии ТЭЛА никогда не превышает 70 мм рт. ст., так как негипертрофированный правый желудочек не способен на большее

ТЭЛА (5)
В 90% случаев в малый круг кровообращения попадают тромбы, сформированные в системе нижней полой вены. Источники ТЭЛА локализуются в глубоких венах нижних конечностей и магистральных венах таза (подвздошных венах и нижней полой вене)
К ТЭЛА иногда может приводить тромбоз в системе верхней полой вены и правом предсердии (последний развивается на фоне мерцательной аритмии и дилатационной кардиомиопатии

ТЭЛА (6)
ТЭЛА возникает при эмболоопасных формах венозного тромбоза. Потоком крови смывается свободно расположенная в просвете вены часть тромба, не фиксированная к сосудистой стенке. Окклюзивное тромботическое поражение, при котором тромбы плотно спаяны со стенкой вены обычно не сопровождаются ТЭЛА
Тромбоз глубоких вен голени не может являться источником массивной ТЭЛА. Так как тромбы на этом уровне имеют небольшой диаметр и достаточно быстро фиксируются к венозной стенке. Если при этом и бывает ТЭЛА, то в основном дистальной локализации

ТЭЛА (7)
Причиной эмболии легочного ствола и главных его ветвей в 65% случаев является тромбоз, локализующийся в илиокавальном сегменте, и в 35% - в подколенно-бедренном
Мобилизация тромба с последующей его миграцией в малый круг может произойти за счет ретракции его основания, неравномерности процессов эндогенного фибринолиза и увеличения регионарного венозного кровотока
Массивная ТЭЛА часто развивается при изменении положения тела, ходьбе и повышении внутрибрюшного давления.

ТЭЛА (8)
Даже полная эмболическая обструкция легочных артерий не всегда сопровождается инфарктом легкого на фоне функционирующих бронхо-легочных артериальных анастомозов. В условиях кровоснабжения легкого из двух кругов кровообращения ТЭЛА только у одного больного из 10 вызывает инфаркт легочной паренхимы
Инфаркт легкого локализуется дистальнее места эмболической окклюзии и в 75% случаев развивается в нижних долях легких. Инфаркт легких имеет геморрагический характер и может быть множественным.

ТЭЛА (9)
Инфаркт локализуется дистальнее места эмболической окклюзии и в 75% случаев развивается в нижних долях легких. Инфаркт легких имеет геморрагический характер и может быть множественным. Площадь поражения не превышает 6-7 см кв. Для него характерна треугольная форма с основанием, прилегающим к париетальной плевре, и верхушкой, направленной к воротам легкого. Следствием ТЭЛА могут быть абсцессы легких, при выздоровлении инфаркт превращается в рубец.

Флатация тромбоэмбола во время исследования вен
Пристеночный гиперэхогенный Поток в легочной тромб в нерасширенной ЛА артерии

Дилатация правых отделов
сердца при ТЭЛА
Преобладание правых отделов сердца Транстрикуспидальный
поток

Флотирующий тромб в правых предсердии и желудочке
Парастернальный доступ

Эхокардиограмма
При полипозиционном исследовании из парастер-нального доступа по короткой оси с акцентом на правые отделы сердца в ПП отчетливо визуализируется дополнительное высокоподвиджное эхопозитивное образование размерами 7,4 х 1,4 см. лентовидной формы, с прикреплением в области основания ПП (зона устьев полых вен). Данное образование флотирует в токе крови, в диастолу глубоко пролабирует в ПЖ через ТК, не оказывая существенного влияния на треансклапанную гемодинамику. По-видимому, указанное образорвание представляет собой тромб. Опасность эмболии крайне высокая.

Рентгеноконтрастная ангиопульмонография при ТЭЛА

Исходная ЭКГ 15.06.2009
Нормальное положение ЭОС. Мерцательная аритмия.

Динамика ЭКГ при ТЭЛА
В динамике появились следующие изменения: смещение ЭОС вправо, отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V3, снижение зубца R и увеличение
S V4, что свидетельствует о наличии острой перегрузки правого желудочка

ЭКГ при ТЭЛА Симптом S I QIII
Исходная
Динамика
В динамике появились следующие изменения: смещение ЭОС вправо, симптом S I QIII, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V3, снижение зубца R и появление S V4-V6 , что свидетельствует о налиячии острой перегрузки правого желудочка

Флотирующий тромб в правых предсердии и желудочке
Верхушечный доступ Субкостальный доступ

Эхокардиограмма
При полипозиционном исследовании из верхушечного и субкостального доступов в ПП отчетливо видно дополнительное высокоподвиджное эхопозитивное образование длиной до 6,1 см, лентовидной формы, с прикреплением в области основания ПП и нижнего отдела МЖП. Данное образование флотирует в токе крови, в диастолу глубоко пролабирует в ПЖ через ТК, не оказывая существенного влияния на треансклапанную гемодинамику. По-видимому, указанное образорвание представляет собой тромб. Опасность эмболии крайне высокая.
МЖП имеет сигмовидную форму. Аневризма МПП